超早產(chǎn)兒空中救援轉(zhuǎn)運(yùn)的護(hù)理

唐琴，吳素英

恩施土家族苗族自治州位于湖北西南端，因其特殊的地理環(huán)境，醫(yī)療、衛(wèi)生、經(jīng)濟(jì)、交通等各方面均較為落后[1]。陸地轉(zhuǎn)運(yùn)服務(wù)半徑長(zhǎng)、耗時(shí)久(駕駛時(shí)間>7 h)，適合航空轉(zhuǎn)運(yùn)[2-3]。航空醫(yī)療救援能實(shí)現(xiàn)快速、長(zhǎng)距離的醫(yī)療救助。我科2019年收治1例24+5周超早產(chǎn)兒，考慮患兒病情復(fù)雜危重，后期發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥可能性大，征得家屬同意后，成功空中轉(zhuǎn)運(yùn)至上級(jí)醫(yī)院，途中無意外發(fā)生，現(xiàn)將航空轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

女，胎齡24+5周，第4胎第1產(chǎn)，出生體質(zhì)量720 g，試管嬰兒，此為雙胎妊娠中的一孩，二孩未存活，因其母前置胎盤、先兆流產(chǎn)在外院經(jīng)陰道分娩。生后即出現(xiàn)呻吟、吐沫，初步復(fù)蘇后1 min、5 min、10 min、15 min Apgar評(píng)分分別為2、5、6、8分，予以鼻導(dǎo)管給氧轉(zhuǎn)入我科。入院體檢：早產(chǎn)兒外貌，皮膚菲薄呈膠凍狀，四肢末端微涼，反應(yīng)差，呻吟、吐沫明顯。入院診斷：超未成熟兒、超低出生體重兒、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒重度窒息。予以保暖、氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣、注入肺表面活性物質(zhì)、臍動(dòng)靜脈置管、胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、預(yù)防感染、防止出血等對(duì)癥支持治療14 d，患兒呼吸機(jī)輔助通氣下生命體征穩(wěn)定。該患兒后期發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥可能性大，征得家長(zhǎng)同意轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，與接診醫(yī)院和航空公司溝通，共同制定并實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)方案?；純喊踩D(zhuǎn)運(yùn)，歷時(shí)110 min。

2 護(hù)理

2.1轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備

2.1.1轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)機(jī)與條件 此患兒前期救治一直與接診醫(yī)院共同擬定治療方案及措施，待患兒渡過顱內(nèi)出血高峰，呼吸機(jī)參數(shù)逐步下調(diào)，需氧濃度下降，低參數(shù)下動(dòng)脈血?dú)夥治鼍S持在目標(biāo)范圍內(nèi) (pH 7.385，PCO250.2 mmHg，PO270.9 mmHg，SaO20.95, HCO3-28.0 mmol/L, 堿剩余 4.0 mmol/L)，由我院、接診醫(yī)院及航空救援公司三方共同評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)的可行性，分析途中可能出現(xiàn)管道脫落、氣道阻塞、心臟驟停，高空低壓低氧低溫下血流動(dòng)力學(xué)、需氧濃度、體溫變化，高空飛行下儀器設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)等意外情況，針對(duì)性制訂各項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案。確定轉(zhuǎn)運(yùn)具體時(shí)間及路線，聯(lián)系院內(nèi)救護(hù)車，評(píng)估路況，同時(shí)，對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)流程進(jìn)行多次演練，計(jì)算病房至臨時(shí)停機(jī)坪所需時(shí)間，確保所有過程無縫銜接。

2.1.2人員及設(shè)備 ①建立應(yīng)急救援團(tuán)隊(duì)。包括指揮協(xié)調(diào)組、空中轉(zhuǎn)運(yùn)組、陸地轉(zhuǎn)運(yùn)組及后勤保障組，目標(biāo)明確、分工詳細(xì)與密切協(xié)作?？罩修D(zhuǎn)運(yùn)組以醫(yī)-護(hù)組合為宜，由接診醫(yī)院派遣經(jīng)過空中救援培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)各1名和我院熟悉患兒病情、熟練操作儀器設(shè)備的護(hù)士1名組成，以上醫(yī)護(hù)人員均具備10年以上新生兒專業(yè)臨床和護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)。②醫(yī)療設(shè)備物品。所用醫(yī)療設(shè)備需符合體積小、質(zhì)量輕、裝卸方便、便于攜行、抗震動(dòng)、抗信號(hào)干擾、不對(duì)飛行器產(chǎn)生電磁干擾等要求[4]。計(jì)算耗氧量，按純氧通氣，雙倍儲(chǔ)備氧氣，與航空公司確認(rèn)氧氣源供應(yīng)及接頭、直升機(jī)電源插座數(shù)量、外帶電設(shè)備功率負(fù)荷、供電電壓等，備電壓轉(zhuǎn)換器，保證設(shè)備正常使用[5]。所有儀器設(shè)備同時(shí)內(nèi)置電池，并確認(rèn)電池使用時(shí)間，轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱內(nèi)置電池可供2～4 h使用，監(jiān)護(hù)儀充滿電可使用4 h以上，雙道微量輸液泵充滿后可使用2 h左右。準(zhǔn)備T組合復(fù)蘇器、復(fù)蘇囊、喉鏡、氣管導(dǎo)管吸痰管、負(fù)壓吸引器、耐高壓注射器、氧氣瓶2個(gè)、備用電池、急救藥品、轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱固定繩等。各儀器設(shè)備分類定點(diǎn)放置并固定，保證轉(zhuǎn)運(yùn)人員就近獲取，減少人員在狹小的機(jī)艙內(nèi)活動(dòng)。監(jiān)護(hù)儀與呼吸機(jī)放置在機(jī)艙頭端、顯示屏幕對(duì)應(yīng)機(jī)艙尾端，監(jiān)護(hù)儀調(diào)成顏色閃動(dòng)的報(bào)警模式。暖箱橫位固定擺放于機(jī)艙內(nèi)中央，箱門及溫度顯示界面對(duì)應(yīng)機(jī)艙尾端。輸液泵置于暖箱尾端，操作界面對(duì)應(yīng)機(jī)艙頭端。使用急救物品設(shè)備核查清單，雙人核對(duì)交接。

2.1.3病情評(píng)估 空中轉(zhuǎn)運(yùn)小組充分評(píng)估患兒病情，采用STABLE模式在轉(zhuǎn)運(yùn)前對(duì)患兒進(jìn)行處理[6]。盡可能在地面完成必要的醫(yī)療和護(hù)理操作，使病情達(dá)到相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)[7]，減少飛行中操作頻次。此患兒在呼吸機(jī)輔助通氣下:體溫36.8℃，心率155次/min，血壓59/32 mmHg，血糖5.6 mmol/L,SpO20.94,呼吸機(jī)采用SIMV模式，氣道峰壓(PIP)15 cmH2O,呼氣末正壓通氣(PEEP) 4 cmH2O,呼吸頻率(RR) 35次/min，吸氣時(shí)間(Ti) 0.4 s,氧濃度(FiO2) 30%。轉(zhuǎn)運(yùn)前胸部X線攝片確認(rèn)氣管導(dǎo)管位置及有無漏氣，清除氣道分泌物，妥善固定氣管導(dǎo)管，不使用帶氣囊氣管導(dǎo)管及密閉式吸痰管，防止高空中氣體逐漸膨脹致氣囊破裂、爆炸，確保氣道安全。保留臍靜脈與1條大口徑外周靜脈，留置胃管，記錄氣管導(dǎo)管、臍靜脈導(dǎo)管、胃管外露長(zhǎng)度。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中專人負(fù)責(zé)各管路固定，避免發(fā)生扭曲、打折、脫落等相關(guān)問題。

2.2陸地轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)護(hù) 啟用2輛救護(hù)車，1輛先行攜我院空中轉(zhuǎn)運(yùn)組護(hù)士和醫(yī)療設(shè)備至機(jī)艙，與后勤保障組完成設(shè)備安裝固定與調(diào)試?；純弘x開病房前斷開呼吸機(jī)，使用帶壓力監(jiān)測(cè)無儲(chǔ)氧囊的復(fù)蘇氣囊正壓通氣(FiO240%)，待患兒穩(wěn)定后，陸地轉(zhuǎn)運(yùn)組與空中轉(zhuǎn)運(yùn)組共4名醫(yī)護(hù)人員用救護(hù)車暖箱轉(zhuǎn)運(yùn)患兒至停機(jī)坪。轉(zhuǎn)運(yùn)途中空中轉(zhuǎn)運(yùn)組醫(yī)生持續(xù)氣囊正壓通氣，空中轉(zhuǎn)運(yùn)組護(hù)士觀察患兒面色、呼吸等情況，陸地轉(zhuǎn)運(yùn)組醫(yī)生與指揮部實(shí)時(shí)對(duì)接，陸地轉(zhuǎn)運(yùn)組護(hù)士做好各儀器設(shè)備及靜脈通路固定與維護(hù)。轉(zhuǎn)運(yùn)途中患兒生命體征無明顯波動(dòng)，腸外營(yíng)養(yǎng)維持。

2.3空中轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)護(hù)

2.3.1體溫管理 直升機(jī)每升高1 000 m，氣溫比地面下降6℃，高度和大氣壓的變化使機(jī)艙內(nèi)溫度變化較大，因早產(chǎn)兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不全，體溫易隨環(huán)境溫度而變化。受高空氣壓的影響，避免使用水銀體溫計(jì)[8]，使用電子體溫計(jì)時(shí)，開關(guān)箱門冷熱交替導(dǎo)致箱內(nèi)溫度不恒定。此患兒使用轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱膚溫模式，膚溫探頭緊貼于腹部皮膚監(jiān)測(cè)體溫變化，維持體溫36.5～37.3℃，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)暖箱內(nèi)實(shí)時(shí)箱溫。

2.3.2體位管理 鎖定暖箱箱輪，置患兒于暖箱內(nèi)U型鳥巢床中，箱內(nèi)安全帶固定。使用兒童核磁檢查頭部固定罩固定頭部，防止顛簸頭部造成腦部損傷。抬高床頭15～30°，肩下墊一小軟墊，輕度仰伸體位。胃管末端接耐高壓空針注射器針筒持續(xù)胃腸減壓，預(yù)防胃食管反流，避免誤吸。

2.3.3靜脈通路護(hù)理 受氣壓影響，高空中依靠重力裝置輸液會(huì)導(dǎo)致滴速不恒定，輸液袋內(nèi)氣體膨脹易致液體回流。使用耐高壓微量輸液泵、輸液延長(zhǎng)管、注射器能避免回血[9]，有效維持靜脈通路通暢。

2.3.4病情觀察與護(hù)理 醫(yī)生位于機(jī)艙尾端，面向機(jī)艙頭部，觀察呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、暖箱運(yùn)轉(zhuǎn)及各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。2名護(hù)士位于機(jī)艙頭部，面向機(jī)艙尾端，1名護(hù)士密切觀察患兒生命體征、面色等情況，1名護(hù)士做好各種管道固定與維護(hù)，觀察微量輸液泵運(yùn)行及腸外營(yíng)養(yǎng)液泵入速度，并做好藥物使用記錄。直升機(jī)內(nèi)部噪聲100～120 dB，無法使用聽診器，確保心電監(jiān)護(hù)儀各導(dǎo)線不脫落，如有異?？焖倥袛嗖⒉槊髟?。除患兒出現(xiàn)緊急情況，原則上在飛機(jī)起降過程中避免對(duì)患兒做過多操作刺激。當(dāng)巡航高度增加時(shí)，大氣壓下降，氧氣供給量下降，密切監(jiān)測(cè)患兒需氧濃度，如氣管導(dǎo)管位置無滑脫，胸廓對(duì)稱起伏，腹部無隆起，通氣狀態(tài)無改變，呼吸機(jī)正常運(yùn)轉(zhuǎn)，患兒血氧隨高度下降時(shí)調(diào)整給氧濃度。強(qiáng)光和飛機(jī)航行中劇烈震動(dòng)產(chǎn)生的噪聲刺激可造成患兒血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，密切監(jiān)測(cè)心率、血壓變化，使用遮光眼罩，佩戴塑形后的嬰兒專用降噪耳塞，能減少光線與噪聲刺激。此患兒在飛行過程中體溫36.6～37.0℃，心率150～155次/min，血壓58/30～59/32 mmHg，SpO20.92～0.95，呼吸機(jī)輔助通氣下人機(jī)合拍，呼吸機(jī)同地面設(shè)置參數(shù)。

2.4轉(zhuǎn)運(yùn)交接 空中轉(zhuǎn)運(yùn)組醫(yī)生隨時(shí)與接診醫(yī)院保持聯(lián)系，抵達(dá)停機(jī)坪后，患兒在復(fù)蘇氣囊正壓通氣下，暖箱轉(zhuǎn)運(yùn)至接診醫(yī)院救護(hù)車，接呼吸機(jī)輔助通氣轉(zhuǎn)運(yùn)至病房。由接診醫(yī)院派遣的空中轉(zhuǎn)運(yùn)組醫(yī)護(hù)人員與病房醫(yī)護(hù)人員交接患兒病情、用藥情況、各種管路、儀器設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)、空中轉(zhuǎn)運(yùn)中生命體征、攜帶物品等，我院護(hù)士隨機(jī)攜帶儀器設(shè)備返航。

3 小結(jié)

此患兒為超早產(chǎn)兒，各系統(tǒng)發(fā)育極不成熟，轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)極高。本研究通過實(shí)時(shí)評(píng)估病情尋找最佳轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)機(jī)，為空中轉(zhuǎn)運(yùn)成功奠定了基礎(chǔ)。轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)機(jī)和條件的把握確保了空中轉(zhuǎn)運(yùn)能否開展，科學(xué)的組織與管理，個(gè)體化的救援方案和應(yīng)急預(yù)案，所需物品和儀器的評(píng)估是安全轉(zhuǎn)運(yùn)的前提，轉(zhuǎn)運(yùn)途中密切監(jiān)護(hù)和應(yīng)急處理能力是空中轉(zhuǎn)運(yùn)工作得以順利開展的關(guān)鍵。