老年冠心病患者久坐行為的研究進(jìn)展

宋安妮，杜瑾，孫娜雅，姜宗良，張偉宏

據(jù)《中國(guó)心血管病報(bào)告2018》概要顯示，我國(guó)心血管疾病現(xiàn)患人數(shù)2.9 億，其中冠心病患者1 100萬(wàn)[1]。冠心病死亡人數(shù)占我國(guó)居民總死亡人數(shù)16.74%，已成為居民各類死亡原因構(gòu)成中增加最快的疾病[2]。冠心病的本質(zhì)是生活方式病。久坐行為與冠心病等心血管疾病發(fā)病率、病死率存在明顯相關(guān)性[3]，已成為導(dǎo)致冠心病的第五大危險(xiǎn)因素[4]。本研究闡述久坐行為對(duì)老年冠心病患者不良健康結(jié)局的影響，探索久坐行為對(duì)冠心病的影響機(jī)制，旨在引起國(guó)內(nèi)醫(yī)護(hù)人員對(duì)老年冠心病患者久坐行為等不良生活方式的重視，減少老年人群的久坐行為。

1 久坐行為的定義

Buell等[5]首次提出久坐行為的概念，并且呼吁將社會(huì)心理行為因素的影響提到公共衛(wèi)生的層面加以關(guān)注。Owen等[6]將久坐行為概括為較少的體力活動(dòng)、體力活動(dòng)缺失或者體力活動(dòng)量未達(dá)到活動(dòng)推薦量的標(biāo)準(zhǔn)。但這一定義沒(méi)有明確久坐行為的活動(dòng)量指數(shù)。Tremblay等[7]提出久坐行為生理學(xué)模型，該模型首次將久坐行為定義為清醒狀態(tài)下，坐位或臥位時(shí)所有能量消耗不超過(guò)1.5 METs的行為;同時(shí)構(gòu)建了久坐行為頻率、中斷次數(shù)、時(shí)間和類型(Sedentary behaviour frequency，Interruptions，Time，and Type，SITT)評(píng)估框架，從4個(gè)維度對(duì)久坐行為進(jìn)行有效評(píng)價(jià)。2017年久坐行為研究工作組以現(xiàn)有的最佳證據(jù)為基礎(chǔ)，形成久坐行為的共識(shí)定義：清醒狀態(tài)下，所有坐位、斜靠或平躺時(shí)能量消耗低于1.5 METs的行為，如所有坐著、斜靠或平躺時(shí)，使用電子設(shè)備、閱讀、寫(xiě)作、交談，以及坐公交車、火車等靜態(tài)活動(dòng)行為[8]。李國(guó)強(qiáng)等[9]按照久坐行為表現(xiàn)形式，將久坐行為分為混合久坐行為模式、屏幕前久坐行為模式、工作久坐行為模式和娛樂(lè)久坐行為模式4種，并指出老年人習(xí)慣于混合久坐行為模式。

2 老年冠心病患者久坐行為現(xiàn)狀

一項(xiàng)納入22 584例老年冠心病患者的久坐行為研究表明，老年冠心病患者平均每天久坐時(shí)間為10.4 h，久坐時(shí)間與年齡呈正相關(guān)，已成為最不活躍和最久坐的人群[10]。且老年冠心病患者與患其他心血管疾病老年人相比，久坐行為水平更高[11]。Evenson等[12]納入1 680名研究對(duì)象，分為健康組、心血管疾病組(冠心病組、心絞痛組、心力衰竭組、心肌梗死組)，結(jié)果表明心血管疾病患者客觀測(cè)量的久坐時(shí)間均較高，其中冠心病組久坐行為水平顯著高于其他心血管疾病組。Prince等[13]發(fā)現(xiàn)，冠心病患者每天久坐時(shí)間近8 h，每天久坐累積14次，每次持續(xù)22 min，且男性的久坐時(shí)間明顯多于女性。Freene等[14]發(fā)現(xiàn)，瑞典、澳大利亞的老年冠心病患者久坐行為水平均較高(9.5 h/d)。

3 久坐行為對(duì)老年冠心病患者不良健康結(jié)局的影響

3.1發(fā)病率及病死率增加 美國(guó)心臟協(xié)會(huì)總結(jié)久坐行為作為心血管疾病潛在危險(xiǎn)因素的現(xiàn)有證據(jù)表明，久坐行為與心血管疾病發(fā)病率和病死率有關(guān)，強(qiáng)調(diào)久坐行為是導(dǎo)致老年人心血管疾病的關(guān)鍵因素[4]?！读~刀》體力活動(dòng)系列工作組總結(jié)全世界范圍內(nèi)多項(xiàng)大樣本研究發(fā)現(xiàn)，久坐行為可導(dǎo)致約6%的冠心病[15]。Bellettiere等[16]研究顯示，老年女性每天總久坐時(shí)間及每次平均久坐時(shí)間與心血管疾病患病風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)，即使在調(diào)整混雜因素后，上述關(guān)系仍然顯著，且每天久坐時(shí)間減少1 h可使冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降26%。Al-Zoughool等[17]橫斷面研究指出，久坐行為與冠心病患病風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)，且久坐時(shí)間>5 h/d，冠心病患病風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。

死亡是不良臨床事件中最常見(jiàn)的結(jié)局指標(biāo)，國(guó)外研究顯示，久坐行為是老年冠心病患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[11]。Stewart等[18]研究表明，老年冠心病患者體力活動(dòng)水平越低，病死率越高，其中久坐患者群體病死率風(fēng)險(xiǎn)最高。Seguin等[19]納入92 234名老年女性為期12年的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，在多變量模型中，與久坐時(shí)間最短(≤4 h/d)的女性相比，久坐時(shí)間最長(zhǎng)(>11 h/d)的女性冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提高對(duì)久坐行為的重視，可考慮將久坐行為納入預(yù)期壽命評(píng)估中，以提高老年冠心病患者的健康護(hù)理質(zhì)量。

3.2共病患病率增加 久坐行為至少增加35種慢性病臨床風(fēng)險(xiǎn)[3]。雷雅麟等[20]研究表明，久坐行為與多種慢性病發(fā)生相關(guān)，久坐時(shí)間越長(zhǎng)，患多種慢性病的可能性越高。久坐行為可增加冠心病共病糖尿病風(fēng)險(xiǎn)，可能因?yàn)榫米袨榭蓽p少機(jī)體能量消耗，促使肌肉的新陳代謝及能量利用減少，從而導(dǎo)致胰島素抵抗和代謝紊亂[21-22]。一項(xiàng)多民族動(dòng)脈粥樣硬化隊(duì)列研究表明，久坐行為與糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)[23]。久坐行為與老年冠心病患者的精神心理狀況呈負(fù)相關(guān)。Alcantara等[24]發(fā)現(xiàn)，老年冠心病患者體力活動(dòng)水平與焦慮和抑郁得分呈負(fù)相關(guān)，久坐時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可能導(dǎo)致其負(fù)性情緒增加。一項(xiàng)針對(duì)我國(guó)農(nóng)村地區(qū)4 043例冠心病患者的橫斷面研究顯示，久坐組發(fā)生抑郁的風(fēng)險(xiǎn)是非久坐組的4.7倍[25]。但目前多數(shù)研究?jī)H探討了久坐行為與某單一慢性病的關(guān)系，對(duì)久坐行為和冠心病共病的研究相對(duì)缺乏，建議在中國(guó)老年人群中開(kāi)展相關(guān)大樣本研究。

3.3健康相關(guān)生活質(zhì)量降低 久坐行為可降低運(yùn)動(dòng)能力并限制身體功能，進(jìn)而損害健康相關(guān)生活質(zhì)量，健康相關(guān)生活質(zhì)量差可進(jìn)一步導(dǎo)致體力活動(dòng)減少，久坐行為增加。Wardoku等[26]根據(jù)行為危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(Behavioral Risk Factor Surveillance System，BRFSS)中21 936例冠心病患者的數(shù)據(jù)分析表明，與不同程度體力活動(dòng)組比，久坐行為組的冠心病患者無(wú)論是身體還是心理的健康相關(guān)生活質(zhì)量均較差。McDermott等[27]對(duì)納入384例老年患者的隊(duì)列研究分析發(fā)現(xiàn)，每天久坐時(shí)間越長(zhǎng)，6 min步行能力、通常步行速度4 m和最快步行速度的年平均下降幅度越大，功能下降速度越快。Santos等[28]研究發(fā)現(xiàn)，久坐時(shí)間與功能健康之間存在負(fù)相關(guān)，且與中強(qiáng)度體力活動(dòng)水平無(wú)關(guān)。長(zhǎng)時(shí)間處于久坐狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致下肢肌肉負(fù)重時(shí)間減少，相應(yīng)的體力活動(dòng)量降低，造成下肢肌肉因缺乏鍛煉引起肌肉力量降低，從而影響生活質(zhì)量[29]。提示醫(yī)護(hù)人員對(duì)老年冠心病患者久坐行為應(yīng)早評(píng)估、早預(yù)防、早管理，采取針對(duì)性干預(yù)措施，以提高老年冠心病患者生活質(zhì)量。

4 久坐行為影響老年冠心病的可能機(jī)制

久坐行為與老年冠心病患者發(fā)病存在著密切的關(guān)系，可能是促發(fā)或誘導(dǎo)冠心病發(fā)生發(fā)展的可控危險(xiǎn)因素。近年來(lái)，關(guān)于久坐行為與冠心病的相關(guān)性研究日趨增多，但其影響機(jī)制尚缺乏統(tǒng)一結(jié)論，現(xiàn)對(duì)目前久坐行為對(duì)冠心病可能存在的影響機(jī)制闡述如下。

4.1胰島素抵抗 胰島素抵抗作為冠心病等心血管疾病的始動(dòng)因素，是冠心病的強(qiáng)力預(yù)測(cè)因素。胰島素抵抗可誘導(dǎo)葡萄糖代謝不平衡，載脂蛋白B降解受損，導(dǎo)致血脂異常，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成[30]。研究發(fā)現(xiàn)，久坐時(shí)間越長(zhǎng)，肌肉的新陳代謝活動(dòng)越少，能量利用也就越少，從而導(dǎo)致胰島素抵抗[31]。其原因可能與骨骼肌細(xì)胞產(chǎn)生的一種運(yùn)動(dòng)介導(dǎo)的肌肉因子——鳶尾素(Irisin)降低有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，血清鳶尾素可通過(guò)促進(jìn)肌肉分泌促代謝因子誘導(dǎo)胰島β細(xì)胞增殖，久坐狀態(tài)下可導(dǎo)致機(jī)體骨骼肌分泌鳶尾素減少，胰島素抵抗增加[32]。

4.2脂代謝異常 血脂異常是心血管疾病的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，血液中脂肪在動(dòng)脈內(nèi)沉積導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄和粥樣硬化增加了冠心病發(fā)生危險(xiǎn)。研究顯示，久坐不動(dòng)的狀態(tài)下肌肉生理活性下降，慢性肌纖維收縮使骨骼肌中降解三酰甘油的限速酶——脂蛋白脂酶 (LPL)活性顯著降低，LPL活性降低后可減少組織細(xì)胞對(duì)三酰甘油的再攝取，導(dǎo)致斑塊內(nèi)脂質(zhì)蓄積，從而加速冠心病發(fā)展進(jìn)程[33]。這可能是久坐行為導(dǎo)致冠心病患病的病理機(jī)制之一。此外，久坐狀態(tài)下可導(dǎo)致機(jī)體能量消耗減少、代謝減慢、能量堆積，尤其是內(nèi)臟脂肪積累，可導(dǎo)致向心性肥胖[34]。

4.3慢性炎癥 動(dòng)脈粥樣硬化是冠心病形成與發(fā)展的主要病理生理基礎(chǔ)，其實(shí)質(zhì)是一個(gè)慢性炎癥過(guò)程，而炎癥過(guò)程貫穿于整個(gè)動(dòng)脈粥樣硬化和血栓形成的發(fā)生、發(fā)展及冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)。長(zhǎng)時(shí)間久坐可使炎性細(xì)胞因子和炎癥標(biāo)志物表達(dá)上調(diào)。Rodas等[35]發(fā)現(xiàn)，久坐行為與腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6呈正相關(guān)，在對(duì)中度體力活動(dòng)、肥胖和血糖進(jìn)行校正后，相關(guān)性依然顯著。提示久坐時(shí)間和低度炎癥之間可能有著獨(dú)立的聯(lián)系。此外，久坐行為還可降低抗炎途徑調(diào)節(jié)物如煙酰胺N-甲基轉(zhuǎn)移酶和葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白4等關(guān)鍵代謝調(diào)節(jié)因子的表達(dá)，促使炎性細(xì)胞因子水平升高，使機(jī)體呈現(xiàn)出慢性輕度炎癥狀態(tài)[36]。

4.4氧化應(yīng)激 氧化應(yīng)激是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也是心血管事件的獨(dú)立預(yù)后因子。久坐本身可導(dǎo)致氧化應(yīng)激。Lessiani等[37]發(fā)現(xiàn)，久坐行為可導(dǎo)致機(jī)體活性氧水平增高，過(guò)量的活性氧可誘導(dǎo)內(nèi)皮功能障礙，導(dǎo)致機(jī)體氧化系統(tǒng)與抗氧化系統(tǒng)失衡，從而導(dǎo)致組織損傷?；钚匝踹€可引起炎癥信號(hào)激活，產(chǎn)生氧化應(yīng)激或脂質(zhì)過(guò)氧化損傷，從而促進(jìn)和增加冠心病的發(fā)生和發(fā)展。線粒體功能障礙被認(rèn)為是氧化應(yīng)激的重要來(lái)源。Joseph等[38]發(fā)現(xiàn)，過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體γ共激活因子-1α(PGC-1α)作為線粒體生物合成中重要調(diào)控酶，可誘導(dǎo)線粒體的生物合成和細(xì)胞的呼吸。久坐行為狀態(tài)下，可促使運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)的PGC-1α減少，參與線粒體功能障礙引起氧化應(yīng)激。久坐行為還可引起瘦素水平增高，瘦素可刺激血管平滑肌細(xì)胞增殖和遷移，導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)皮功能障礙，促進(jìn)動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞氧化應(yīng)激，加速動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，從而增加冠心病危險(xiǎn)性[39]。

4.5血流減慢 久坐行為時(shí)耗氧量較體力活動(dòng)時(shí)減少，冠脈血流量隨之減少，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞分泌的舒張血管活性物質(zhì)生成不足，進(jìn)而引起冠狀動(dòng)脈粥樣硬化[40]。有研究認(rèn)為，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的血流動(dòng)力學(xué)變化是運(yùn)動(dòng)改善心血管功能的核心機(jī)制，而久坐行為可導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)的血流動(dòng)力學(xué)血管信號(hào)缺失，血管剪切力異常，進(jìn)而促進(jìn)炎癥因子介導(dǎo)的動(dòng)脈粥樣硬化失調(diào)與發(fā)展[41]。此外，久坐可導(dǎo)致腿部血流量減少，動(dòng)脈血管壁的摩擦力降低，血管擴(kuò)展能力下降，從而導(dǎo)致下肢脈管系統(tǒng)的動(dòng)脈粥樣化血流動(dòng)力學(xué)環(huán)境惡化，從而增加患病風(fēng)險(xiǎn)[42]。

綜上所述，久坐行為直接影響老年冠心病患者的身心健康。而我國(guó)關(guān)于久坐行為的研究尚處于起步階段，未來(lái)研究重點(diǎn)應(yīng)該放在久坐行為影響因素及干預(yù)措施上，針對(duì)老年冠心病患者不良生活方式進(jìn)行相應(yīng)指導(dǎo)，以減少或改善老年冠心病患者久坐行為水平為切入點(diǎn)，探索適合老年冠心病患者身體承受能力的久坐行為干預(yù)措施，以期改善老年冠心病患者的功能狀態(tài)和生活質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)老年冠心病患者的健康促進(jìn)。