張鳳芝 李漫漫 白樺
作者單位:450052 河南省鄭州市,鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院
圍絕經(jīng)期是指從卵巢功能開始衰退直至絕經(jīng)后1年內(nèi)的時期,包括絕經(jīng)前期、絕經(jīng)期、絕經(jīng)后期[1]。圍絕經(jīng)期是抑郁癥狀和抑郁癥發(fā)展的窗口期,女性進(jìn)入圍絕經(jīng)期后,常出現(xiàn)各種軀體癥狀和情緒問題,嚴(yán)重影響婦女的生活質(zhì)量[2]。圍絕經(jīng)期抑郁的發(fā)生是由于女性卵巢功能減退乃至消失,雌激素缺乏從而導(dǎo)致內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂,除表現(xiàn)為典型的抑郁癥狀外,通常伴有月經(jīng)紊亂、潮熱、夜間盜汗、睡眠障礙等表現(xiàn),甚至出現(xiàn)自殺念頭。圍絕經(jīng)期女性抑郁在發(fā)病初期往往被忽視或誤診,抑郁癥狀與軀體癥狀的相互交織,使抑郁的診斷和治療變得復(fù)雜[3-4]。已有研究表明,抗抑郁藥物及激素替代療法的應(yīng)用雖然可緩解短期癥狀,但其產(chǎn)生的副作用不容忽視,如雌激素替代療法增加子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌的發(fā)病率,抗抑郁藥物易引起單胺類遞質(zhì)合成障礙、抑制性功能等病癥[5]。因此,圍絕經(jīng)期女性抑郁的早期非藥物干預(yù)具有十分重要的意義,然而,國內(nèi)關(guān)于其非藥物干預(yù)的研究較為局限。本文通過系統(tǒng)的查閱相關(guān)文獻(xiàn),就國內(nèi)外圍絕經(jīng)期女性抑郁的非藥物干預(yù)進(jìn)行綜述,為促進(jìn)我國圍絕經(jīng)期女性的身心健康提供理論依據(jù)。
圍絕經(jīng)期是女性在生理衰老過程中必經(jīng)的人生階段,通常出現(xiàn)在45~55歲,此時是性激素發(fā)生明顯變化的年齡階段,卵巢功能逐漸衰退,易出現(xiàn)因下丘腦-垂體-性腺軸功能失調(diào)而引發(fā)各種臨床癥狀。據(jù)2018年全國人口普查數(shù)據(jù)顯示,我國45~54歲的婦女約120 865 291人,約占婦女總?cè)藬?shù)的8.69%[6]。圍絕經(jīng)期抑郁癥是指首發(fā)于圍絕經(jīng)期的抑郁癥,相對于典型的抑郁癥,其抑郁癥狀程度略輕,同時伴有一定程度的易激惹、煩躁等表現(xiàn)[7]。圍絕經(jīng)期婦女抑郁癥發(fā)生率在逐年增加,發(fā)病率遠(yuǎn)高于尚未進(jìn)入圍絕經(jīng)期的女性,尤其是有抑郁病史的女性更為明顯。
國家婦女健康狀況研究組織(SWAN)[8]對不同年齡組女性抑郁癥的發(fā)病率進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn),絕經(jīng)前期女性抑郁癥的發(fā)病率5.8%,絕經(jīng)期為9.1%,絕經(jīng)后期為9.8%。 國外學(xué)者研究表明,絕經(jīng)期女性抑郁的發(fā)病率為45%~68%[9-10],絕經(jīng)前期女性抑郁的發(fā)病率為28%~31%[11-12]。已有學(xué)者通過對3015名42~52歲的多種族女性建立回歸模型,調(diào)整混雜影響因素后,與白種女性相比,非裔美國人和西班牙裔女性抑郁患病率較高,分別為白種女性的1.16倍、1.66倍,而中國女性抑郁的患病率低于白種女性[11]。美國學(xué)者以835名感染艾滋病毒的婦女和335名未感染艾滋病毒的婦女為研究對象,結(jié)果顯示絕經(jīng)前期、絕經(jīng)期、絕經(jīng)后期抑郁的患病率分別為 33%、47%、43%,無論其是否感染艾滋病,絕經(jīng)期女性發(fā)生抑郁的風(fēng)險較高,且對艾滋病感染女性的多因素回歸分析結(jié)果顯示,絕經(jīng)期抑郁的患病率是絕經(jīng)后期的1.92倍[12]。我國上海地區(qū)圍絕經(jīng)期女性抑郁的發(fā)生率為16.21%[13],西安市43.80%的社區(qū)圍絕經(jīng)期女性存在抑郁情緒[14],在農(nóng)村地區(qū)35.5%的圍絕經(jīng)期婦女出現(xiàn)抑郁癥狀,其中,輕度抑郁占76.9%, 中度抑郁占12.8%, 中重度抑郁占10.3%[15]。
圍絕經(jīng)期女性抑郁嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量,國內(nèi)外學(xué)者采取了相應(yīng)的干預(yù)措施減輕其抑郁癥狀,主要包括藥物治療和非藥物治療??挂钟羲幬锛凹に靥娲煼óa(chǎn)生很多不良反應(yīng),非藥物治療越來越受到人們的關(guān)注。
認(rèn)知行為療法(cognitive behavioral therapy, CBT)強(qiáng)調(diào)認(rèn)知活動在心理或行為問題發(fā)生和轉(zhuǎn)變中的重要作用,通過獲取知識、產(chǎn)生信念、形成行為3個過程產(chǎn)生其行為轉(zhuǎn)變。認(rèn)知行為療法可以減輕抑郁癥狀和預(yù)防抑郁加重,在初級保健中已被廣泛應(yīng)用[16-17]。Brandon等[18]通過對353名未服用或停止服用精神藥物的女性進(jìn)行個體化認(rèn)知行為療法干預(yù),其中,有169名、76名、108名女性分別處于絕經(jīng)前期、絕經(jīng)期和絕經(jīng)后期,研究結(jié)果表明,CBT干預(yù)后,55%絕經(jīng)前期女性、26%絕經(jīng)期女性和28%絕經(jīng)后期女性抑郁癥狀得到顯著改善和緩解。CBT治療抑郁癥的危害風(fēng)險性相對較低,雖然已有初步的證據(jù)表明CBT在治療圍絕經(jīng)期抑郁癥人群中是有效的[18-20],但由于圍絕經(jīng)期缺乏適當(dāng)?shù)目刂茥l件及界定標(biāo)準(zhǔn),使數(shù)據(jù)質(zhì)量受到限制,未來需要進(jìn)行大規(guī)模的專門針對圍絕經(jīng)期抑郁癥的隨機(jī)CBT試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。
正念冥想訓(xùn)練是將正念療法與冥想相結(jié)合的一種治療方法,覺知與接受當(dāng)下,不加判斷,冥想是一種自我控制的精神調(diào)整方法, 通過關(guān)注呼吸或某一對象進(jìn)行自我調(diào)節(jié)達(dá)到生物學(xué)效應(yīng)[21]。杏仁核是處理情緒、感知思想重要部位,正念冥想訓(xùn)練能夠增加腦區(qū)杏仁核的活動程度,對負(fù)性情緒刺激反應(yīng)活動程度趨于增高, 緩解抑郁焦慮等不良情緒[22-23]。肖超群等[24]以對廣州市白云區(qū) 121名伴焦慮、抑郁或睡眠障礙的圍絕經(jīng)期婦女為研究對象開展正念冥想干預(yù)訓(xùn)練,每10~12名受試者為一個干預(yù)小組,每小組每次訓(xùn)練40 min,持續(xù)8周,每次訓(xùn)練分6個階段,包括準(zhǔn)備階段、肌肉放松、調(diào)節(jié)呼吸、冥想、壓力釋放及討論分享階段,并由教練指導(dǎo)受試者課后在其他時間進(jìn)行自我練習(xí),并記錄自己每天練習(xí)次數(shù)和時間,研究結(jié)果表明,正念冥想訓(xùn)練可以有效改善圍絕經(jīng)期婦女焦慮抑郁狀況,提高睡眠質(zhì)量,練習(xí)頻次越多,效果越明顯,為圍絕經(jīng)期婦女心理健康的干預(yù)提供了參考依據(jù)。雖然正念冥想對圍絕經(jīng)期女性抑郁癥狀有顯著改善,但如何讓絕大多數(shù)圍絕經(jīng)期婦女參與到正念冥想中以預(yù)防焦慮抑郁癥狀的發(fā)生仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。
音樂療法是20世紀(jì)中葉創(chuàng)建于歐美的一門交叉性應(yīng)用學(xué)科,其集音樂、醫(yī)學(xué)和心理學(xué)等多種學(xué)科和實(shí)踐為一體,以大眾喜愛的音樂為媒介,強(qiáng)調(diào)情緒決定認(rèn)知,是一種以即興音樂為基礎(chǔ)的非語言性心理治療,它植根于一種治療關(guān)系中[25]。Burrai等[26]發(fā)現(xiàn)個人通過聽音樂會產(chǎn)生心理生理的變化,并能改變精神健康、身體健康、健康行為,提高生活質(zhì)量。程軍等[27]通過將106例處于圍絕經(jīng)期焦慮抑郁狀態(tài)女性隨機(jī)分為對照組和研究組各53例,兩組均予低激素補(bǔ)充治療,研究組在此基礎(chǔ)上,另建立微信音樂群進(jìn)行團(tuán)體音樂治療,干預(yù)后,研究組的焦慮自評量表評分低于對照組,個人與社會表現(xiàn)量表評分明顯高于對照組,應(yīng)對方式問卷評分顯明顯高于對照組,且研究組的有效率高于對照組。團(tuán)體音樂療法應(yīng)用于圍絕經(jīng)期焦慮抑郁狀態(tài)的臨床治療,不僅可以釋放不良情緒,減輕焦慮抑郁癥狀,還可以促進(jìn)參與者進(jìn)行自我表達(dá),增加其歸屬感,從而達(dá)到行為干預(yù)效果。音樂的節(jié)奏可以改變軀體的內(nèi)在節(jié)律,也可以影響情緒狀態(tài),曲調(diào)高的音樂容易緊張, 而曲調(diào)低的音樂卻可以使精神放松,在今后的研究中應(yīng)當(dāng)開展大樣本研究,考慮到患者個體的差異性,為其選擇合適的音樂以達(dá)到對負(fù)性情感控制的目的。
運(yùn)動作為非藥物治療方法之一,可緩解圍絕經(jīng)期癥狀,改善抑郁癥狀,減少心血管疾病、骨質(zhì)疏松等的發(fā)生風(fēng)險[28]。Riitta等[29]以176名年齡在43~63歲之間且未服用激素藥物的女性為研究對象,隨機(jī)分為干預(yù)組與對照組各88例,兩組每個月都參加1次或2次由研究者舉辦的關(guān)于一般健康和身體活動的講座;干預(yù)組在此基礎(chǔ)上,開展每周4次,每次50 min,為期6個月的無監(jiān)督有氧運(yùn)動,運(yùn)動項(xiàng)目包括步行、慢跑、騎自行車、游泳、滑雪、健美操或其他體操運(yùn)動,開始的第1個月每周寫1次體育活動日記,之后每月1次,研究者基于心率監(jiān)測儀和手機(jī)報告兩種方式監(jiān)測參與者情況,研究結(jié)果表明,有氧運(yùn)動可減少潮熱出汗等圍絕經(jīng)期癥狀,提高圍絕經(jīng)期婦女生活質(zhì)量。魏雙雙等[30]結(jié)果表明,每周運(yùn)動至少3次的圍絕經(jīng)期女性抑郁情緒的發(fā)生率為13.53%,明顯低于幾乎不運(yùn)動組(27%)、1~2次/月組(20.21%)、1~2次/周組(23.65%)。運(yùn)動可以有效改善婦女圍絕經(jīng)期癥狀和抑郁癥狀,且不同運(yùn)動頻率對婦女的情緒波動、抑郁情緒、自殺、入睡困難及早醒等方面有顯著影響。目前,有關(guān)運(yùn)動療法在圍絕經(jīng)期女性抑郁方面的研究較為局限,缺乏縱向研究持續(xù)關(guān)注圍絕經(jīng)期女性的身心健康。
圍絕經(jīng)抑郁主要的病因病機(jī)是腎虛肝郁導(dǎo)致心神被擾從而引發(fā)一系列抑郁癥狀,故治療上主要以補(bǔ)腎疏肝理氣解郁為主,輔以寧心安神[31-32]。推拿、針灸及穴位埋線是最常見的傳統(tǒng)中醫(yī)療法。電針療法能夠明顯提高圍絕經(jīng)期抑郁癥大鼠腦組織內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的含量,調(diào)節(jié)海馬中Dickkopf-1(DKK1)、低密度脂蛋白受體相關(guān)蛋白-5(LRP-5)和低密度脂蛋白受體相關(guān)蛋白-6(LRP-6)的表達(dá)影響Wnt/β-catenin信號通路,促進(jìn)海馬神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù),減少細(xì)胞調(diào)亡,起到抗抑郁作用[33-34]。已有研究表明針灸療法可以提高圍絕經(jīng)期抑郁癥患者的血清雌二醇水平,在改善絕經(jīng)抑郁癥狀、絕經(jīng)生活質(zhì)量臨床療效方面較西藥好[35-37]。周清保等[32]通過采用子午流注納甲法進(jìn)行針刺治療,先按桂林市時辰換算表計(jì)算桂林市修正時間換算時辰以子午流注納甲法按時開穴,研究結(jié)果表明,子午流注納甲法針刺治療可有效改善患者抑郁情況。穴位埋線在傳統(tǒng)針灸的基礎(chǔ)上,通過線體對腎俞、肝俞、心俞、三陰交等穴位的持續(xù)刺激起到協(xié)調(diào)臟腑、平衡陰陽的作用,該療法具有生化刺激和經(jīng)絡(luò)刺激雙重功效,可有效緩解圍絕經(jīng)期女性的各種軀體不適及負(fù)面情緒,在治療圍絕經(jīng)期輕中度抑郁方面也有一定的療效[38]。蘇志超等[39]提出了通過按揉章門、期門穴,以右側(cè)為重點(diǎn),自上而下推腹3~5遍,點(diǎn)按中脘、天樞、關(guān)元等穴,達(dá)到平衡陰陽、滋陰補(bǔ)腎、健脾和胃、調(diào)理氣血的功效,從而可有效改善和減輕圍絕經(jīng)期綜合征的抑郁癥狀的理論。但有關(guān)腹部推拿治療圍絕經(jīng)期抑郁癥的現(xiàn)代機(jī)制研究很少,有待進(jìn)一步研究。近年來傳統(tǒng)中醫(yī)療法治療圍絕經(jīng)期抑郁的療效顯著,副作用少,但存在著中醫(yī)辨證要求不規(guī)范、療效判定的標(biāo)準(zhǔn)不一致等問題,未來需開展科學(xué)的研究,發(fā)揮傳統(tǒng)中醫(yī)的優(yōu)勢。
綜合干預(yù)療法是將多種非藥物干預(yù)措施相結(jié)合,綜合對圍絕經(jīng)期女性抑郁進(jìn)行干預(yù)。劉占寶等[40]將160例圍絕經(jīng)期綜合征患者分為觀察組和對照組,每組80例,對照組口服替勃龍片治療,觀察組采用辨證針刺配合按壓耳穴治療,探查耳廓的內(nèi)生殖器、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下、肝、腎、脾、心、神門等敏感點(diǎn)按壓,每日按壓3~4次,每次按壓2~5 min,以耳郭皮膚充血變紅、發(fā)熱為度,研究結(jié)果表明,觀察組抑郁得分明顯低于對照組,針刺配合耳穴療法可有效改善圍絕經(jīng)期抑郁癥狀。胡云英等[41]以60例圍絕經(jīng)期且存在不同程度抑郁心理的婦女為研究對象,隨機(jī)分為對照組和實(shí)驗(yàn)組,各30例,對照組采取一般常規(guī)護(hù)理;實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行社區(qū)護(hù)理,主要包括定期隨訪、定時進(jìn)行社區(qū)加快教育、采取相應(yīng)的心理干預(yù)措施及制定圍絕經(jīng)期女性抑郁的知識手冊,綜合干預(yù)后,實(shí)驗(yàn)組抑郁癥狀改善情況顯著優(yōu)于對照組,因此,對患者進(jìn)行社區(qū)護(hù)理,從多方面多維度采取針對性的護(hù)理干預(yù)措施,能夠及時幫助患者排解心理壓力。
綜上所述,圍絕經(jīng)期女性抑郁的激素補(bǔ)充療法雖取得了一定的療效,因其諸多副作用及用藥具有局限性,使患者的服藥依從性較差,非藥物干預(yù)受到越來越多學(xué)者的關(guān)注。盡管關(guān)于圍絕經(jīng)期抑郁的定義已有眾多討論,然而,如何鑒別圍絕經(jīng)期抑郁癥尚缺乏有效的臨床指南及統(tǒng)一的評價標(biāo)準(zhǔn)。國內(nèi)對于圍絕經(jīng)期女性抑郁的非藥物治療開展相對較少,尚存很大的發(fā)展空間。建議今后開展大樣本隨機(jī)雙盲研究,完善研究設(shè)計(jì),確保干預(yù)效果的有效性;進(jìn)一步探討各種非藥物干預(yù)措施對抑郁癥狀改善的機(jī)制;制定規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的中醫(yī)診斷和療效判定體系;開展縱向研究,定期進(jìn)行隨訪,以便實(shí)時關(guān)注圍絕經(jīng)期女性的心理變化,采取相應(yīng)的干預(yù)措施,為患者提供全面的服務(wù)。