圍絕經(jīng)期女性抑郁非藥物干預的研究進展

張鳳芝 李漫漫 白樺

作者單位：450052 河南省鄭州市，鄭州大學第三附屬醫(yī)院

圍絕經(jīng)期是指從卵巢功能開始衰退直至絕經(jīng)后1年內(nèi)的時期，包括絕經(jīng)前期、絕經(jīng)期、絕經(jīng)后期[1]。圍絕經(jīng)期是抑郁癥狀和抑郁癥發(fā)展的窗口期，女性進入圍絕經(jīng)期后，常出現(xiàn)各種軀體癥狀和情緒問題，嚴重影響婦女的生活質(zhì)量[2]。圍絕經(jīng)期抑郁的發(fā)生是由于女性卵巢功能減退乃至消失，雌激素缺乏從而導致內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，除表現(xiàn)為典型的抑郁癥狀外，通常伴有月經(jīng)紊亂、潮熱、夜間盜汗、睡眠障礙等表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)自殺念頭。圍絕經(jīng)期女性抑郁在發(fā)病初期往往被忽視或誤診，抑郁癥狀與軀體癥狀的相互交織，使抑郁的診斷和治療變得復雜[3-4]。已有研究表明，抗抑郁藥物及激素替代療法的應用雖然可緩解短期癥狀，但其產(chǎn)生的副作用不容忽視，如雌激素替代療法增加子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌的發(fā)病率，抗抑郁藥物易引起單胺類遞質(zhì)合成障礙、抑制性功能等病癥[5]。因此，圍絕經(jīng)期女性抑郁的早期非藥物干預具有十分重要的意義，然而，國內(nèi)關于其非藥物干預的研究較為局限。本文通過系統(tǒng)的查閱相關文獻，就國內(nèi)外圍絕經(jīng)期女性抑郁的非藥物干預進行綜述，為促進我國圍絕經(jīng)期女性的身心健康提供理論依據(jù)。

1 圍絕經(jīng)期女性抑郁的概述

圍絕經(jīng)期是女性在生理衰老過程中必經(jīng)的人生階段，通常出現(xiàn)在45~55歲，此時是性激素發(fā)生明顯變化的年齡階段，卵巢功能逐漸衰退，易出現(xiàn)因下丘腦-垂體-性腺軸功能失調(diào)而引發(fā)各種臨床癥狀。據(jù)2018年全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國45~54歲的婦女約120 865 291人，約占婦女總?cè)藬?shù)的8.69%[6]。圍絕經(jīng)期抑郁癥是指首發(fā)于圍絕經(jīng)期的抑郁癥，相對于典型的抑郁癥，其抑郁癥狀程度略輕，同時伴有一定程度的易激惹、煩躁等表現(xiàn)[7]。圍絕經(jīng)期婦女抑郁癥發(fā)生率在逐年增加，發(fā)病率遠高于尚未進入圍絕經(jīng)期的女性，尤其是有抑郁病史的女性更為明顯。

國家婦女健康狀況研究組織（SWAN）[8]對不同年齡組女性抑郁癥的發(fā)病率進行比較發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)前期女性抑郁癥的發(fā)病率5.8%，絕經(jīng)期為9.1%，絕經(jīng)后期為9.8%。 國外學者研究表明，絕經(jīng)期女性抑郁的發(fā)病率為45%~68%[9-10]，絕經(jīng)前期女性抑郁的發(fā)病率為28%~31%[11-12]。已有學者通過對3015名42~52歲的多種族女性建立回歸模型，調(diào)整混雜影響因素后，與白種女性相比，非裔美國人和西班牙裔女性抑郁患病率較高，分別為白種女性的1.16倍、1.66倍，而中國女性抑郁的患病率低于白種女性[11]。美國學者以835名感染艾滋病毒的婦女和335名未感染艾滋病毒的婦女為研究對象，結(jié)果顯示絕經(jīng)前期、絕經(jīng)期、絕經(jīng)后期抑郁的患病率分別為 33%、47%、43%，無論其是否感染艾滋病，絕經(jīng)期女性發(fā)生抑郁的風險較高，且對艾滋病感染女性的多因素回歸分析結(jié)果顯示，絕經(jīng)期抑郁的患病率是絕經(jīng)后期的1.92倍[12]。我國上海地區(qū)圍絕經(jīng)期女性抑郁的發(fā)生率為16.21%[13]，西安市43.80%的社區(qū)圍絕經(jīng)期女性存在抑郁情緒[14]，在農(nóng)村地區(qū)35.5%的圍絕經(jīng)期婦女出現(xiàn)抑郁癥狀，其中，輕度抑郁占76.9%, 中度抑郁占12.8%, 中重度抑郁占10.3%[15]。

2 圍絕經(jīng)期女性抑郁的非藥物干預

圍絕經(jīng)期女性抑郁嚴重影響其生活質(zhì)量，國內(nèi)外學者采取了相應的干預措施減輕其抑郁癥狀，主要包括藥物治療和非藥物治療。抗抑郁藥物及激素替代療法產(chǎn)生很多不良反應，非藥物治療越來越受到人們的關注。

2.1 認知行為療法

認知行為療法（cognitive behavioral therapy, CBT）強調(diào)認知活動在心理或行為問題發(fā)生和轉(zhuǎn)變中的重要作用，通過獲取知識、產(chǎn)生信念、形成行為3個過程產(chǎn)生其行為轉(zhuǎn)變。認知行為療法可以減輕抑郁癥狀和預防抑郁加重，在初級保健中已被廣泛應用[16-17]。Brandon等[18]通過對353名未服用或停止服用精神藥物的女性進行個體化認知行為療法干預，其中，有169名、76名、108名女性分別處于絕經(jīng)前期、絕經(jīng)期和絕經(jīng)后期，研究結(jié)果表明，CBT干預后，55%絕經(jīng)前期女性、26%絕經(jīng)期女性和28%絕經(jīng)后期女性抑郁癥狀得到顯著改善和緩解。CBT治療抑郁癥的危害風險性相對較低，雖然已有初步的證據(jù)表明CBT在治療圍絕經(jīng)期抑郁癥人群中是有效的[18-20]，但由于圍絕經(jīng)期缺乏適當?shù)目刂茥l件及界定標準，使數(shù)據(jù)質(zhì)量受到限制，未來需要進行大規(guī)模的專門針對圍絕經(jīng)期抑郁癥的隨機CBT試驗進行驗證。

2.2 正念冥想訓練

正念冥想訓練是將正念療法與冥想相結(jié)合的一種治療方法，覺知與接受當下，不加判斷，冥想是一種自我控制的精神調(diào)整方法, 通過關注呼吸或某一對象進行自我調(diào)節(jié)達到生物學效應[21]。杏仁核是處理情緒、感知思想重要部位，正念冥想訓練能夠增加腦區(qū)杏仁核的活動程度，對負性情緒刺激反應活動程度趨于增高, 緩解抑郁焦慮等不良情緒[22-23]。肖超群等[24]以對廣州市白云區(qū) 121名伴焦慮、抑郁或睡眠障礙的圍絕經(jīng)期婦女為研究對象開展正念冥想干預訓練，每10~12名受試者為一個干預小組，每小組每次訓練40 min，持續(xù)8周，每次訓練分6個階段，包括準備階段、肌肉放松、調(diào)節(jié)呼吸、冥想、壓力釋放及討論分享階段，并由教練指導受試者課后在其他時間進行自我練習，并記錄自己每天練習次數(shù)和時間，研究結(jié)果表明，正念冥想訓練可以有效改善圍絕經(jīng)期婦女焦慮抑郁狀況，提高睡眠質(zhì)量，練習頻次越多，效果越明顯，為圍絕經(jīng)期婦女心理健康的干預提供了參考依據(jù)。雖然正念冥想對圍絕經(jīng)期女性抑郁癥狀有顯著改善，但如何讓絕大多數(shù)圍絕經(jīng)期婦女參與到正念冥想中以預防焦慮抑郁癥狀的發(fā)生仍需進一步驗證。

2.3 音樂療法

音樂療法是20世紀中葉創(chuàng)建于歐美的一門交叉性應用學科，其集音樂、醫(yī)學和心理學等多種學科和實踐為一體，以大眾喜愛的音樂為媒介，強調(diào)情緒決定認知，是一種以即興音樂為基礎的非語言性心理治療，它植根于一種治療關系中[25]。Burrai等[26]發(fā)現(xiàn)個人通過聽音樂會產(chǎn)生心理生理的變化，并能改變精神健康、身體健康、健康行為，提高生活質(zhì)量。程軍等[27]通過將106例處于圍絕經(jīng)期焦慮抑郁狀態(tài)女性隨機分為對照組和研究組各53例，兩組均予低激素補充治療，研究組在此基礎上，另建立微信音樂群進行團體音樂治療，干預后，研究組的焦慮自評量表評分低于對照組，個人與社會表現(xiàn)量表評分明顯高于對照組，應對方式問卷評分顯明顯高于對照組，且研究組的有效率高于對照組。團體音樂療法應用于圍絕經(jīng)期焦慮抑郁狀態(tài)的臨床治療，不僅可以釋放不良情緒，減輕焦慮抑郁癥狀，還可以促進參與者進行自我表達，增加其歸屬感，從而達到行為干預效果。音樂的節(jié)奏可以改變軀體的內(nèi)在節(jié)律，也可以影響情緒狀態(tài)，曲調(diào)高的音樂容易緊張, 而曲調(diào)低的音樂卻可以使精神放松，在今后的研究中應當開展大樣本研究，考慮到患者個體的差異性，為其選擇合適的音樂以達到對負性情感控制的目的。

2.4 運動

運動作為非藥物治療方法之一，可緩解圍絕經(jīng)期癥狀，改善抑郁癥狀，減少心血管疾病、骨質(zhì)疏松等的發(fā)生風險[28]。Riitta等[29]以176名年齡在43~63歲之間且未服用激素藥物的女性為研究對象，隨機分為干預組與對照組各88例，兩組每個月都參加1次或2次由研究者舉辦的關于一般健康和身體活動的講座;干預組在此基礎上，開展每周4次，每次50 min，為期6個月的無監(jiān)督有氧運動，運動項目包括步行、慢跑、騎自行車、游泳、滑雪、健美操或其他體操運動，開始的第1個月每周寫1次體育活動日記，之后每月1次，研究者基于心率監(jiān)測儀和手機報告兩種方式監(jiān)測參與者情況，研究結(jié)果表明,有氧運動可減少潮熱出汗等圍絕經(jīng)期癥狀，提高圍絕經(jīng)期婦女生活質(zhì)量。魏雙雙等[30]結(jié)果表明，每周運動至少3次的圍絕經(jīng)期女性抑郁情緒的發(fā)生率為13.53%，明顯低于幾乎不運動組（27%）、1~2次/月組（20.21%）、1~2次/周組（23.65%）。運動可以有效改善婦女圍絕經(jīng)期癥狀和抑郁癥狀，且不同運動頻率對婦女的情緒波動、抑郁情緒、自殺、入睡困難及早醒等方面有顯著影響。目前，有關運動療法在圍絕經(jīng)期女性抑郁方面的研究較為局限，缺乏縱向研究持續(xù)關注圍絕經(jīng)期女性的身心健康。

2.5 傳統(tǒng)中醫(yī)療法

圍絕經(jīng)抑郁主要的病因病機是腎虛肝郁導致心神被擾從而引發(fā)一系列抑郁癥狀，故治療上主要以補腎疏肝理氣解郁為主，輔以寧心安神[31-32]。推拿、針灸及穴位埋線是最常見的傳統(tǒng)中醫(yī)療法。電針療法能夠明顯提高圍絕經(jīng)期抑郁癥大鼠腦組織內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的含量，調(diào)節(jié)海馬中Dickkopf-1（DKK1）、低密度脂蛋白受體相關蛋白-5（LRP-5）和低密度脂蛋白受體相關蛋白-6（LRP-6）的表達影響Wnt/β-catenin信號通路，促進海馬神經(jīng)細胞的修復，減少細胞調(diào)亡，起到抗抑郁作用[33-34]。已有研究表明針灸療法可以提高圍絕經(jīng)期抑郁癥患者的血清雌二醇水平，在改善絕經(jīng)抑郁癥狀、絕經(jīng)生活質(zhì)量臨床療效方面較西藥好[35-37]。周清保等[32]通過采用子午流注納甲法進行針刺治療，先按桂林市時辰換算表計算桂林市修正時間換算時辰以子午流注納甲法按時開穴，研究結(jié)果表明,子午流注納甲法針刺治療可有效改善患者抑郁情況。穴位埋線在傳統(tǒng)針灸的基礎上，通過線體對腎俞、肝俞、心俞、三陰交等穴位的持續(xù)刺激起到協(xié)調(diào)臟腑、平衡陰陽的作用，該療法具有生化刺激和經(jīng)絡刺激雙重功效，可有效緩解圍絕經(jīng)期女性的各種軀體不適及負面情緒，在治療圍絕經(jīng)期輕中度抑郁方面也有一定的療效[38]。蘇志超等[39]提出了通過按揉章門、期門穴，以右側(cè)為重點，自上而下推腹3~5遍，點按中脘、天樞、關元等穴，達到平衡陰陽、滋陰補腎、健脾和胃、調(diào)理氣血的功效，從而可有效改善和減輕圍絕經(jīng)期綜合征的抑郁癥狀的理論。但有關腹部推拿治療圍絕經(jīng)期抑郁癥的現(xiàn)代機制研究很少，有待進一步研究。近年來傳統(tǒng)中醫(yī)療法治療圍絕經(jīng)期抑郁的療效顯著，副作用少，但存在著中醫(yī)辨證要求不規(guī)范、療效判定的標準不一致等問題，未來需開展科學的研究，發(fā)揮傳統(tǒng)中醫(yī)的優(yōu)勢。

2.6 綜合干預療法

綜合干預療法是將多種非藥物干預措施相結(jié)合，綜合對圍絕經(jīng)期女性抑郁進行干預。劉占寶等[40]將160例圍絕經(jīng)期綜合征患者分為觀察組和對照組，每組80例，對照組口服替勃龍片治療，觀察組采用辨證針刺配合按壓耳穴治療，探查耳廓的內(nèi)生殖器、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下、肝、腎、脾、心、神門等敏感點按壓，每日按壓3~4次，每次按壓2~5 min，以耳郭皮膚充血變紅、發(fā)熱為度，研究結(jié)果表明，觀察組抑郁得分明顯低于對照組，針刺配合耳穴療法可有效改善圍絕經(jīng)期抑郁癥狀。胡云英等[41]以60例圍絕經(jīng)期且存在不同程度抑郁心理的婦女為研究對象,隨機分為對照組和實驗組，各30例，對照組采取一般常規(guī)護理；實驗組在此基礎上進行社區(qū)護理，主要包括定期隨訪、定時進行社區(qū)加快教育、采取相應的心理干預措施及制定圍絕經(jīng)期女性抑郁的知識手冊，綜合干預后，實驗組抑郁癥狀改善情況顯著優(yōu)于對照組，因此，對患者進行社區(qū)護理,從多方面多維度采取針對性的護理干預措施,能夠及時幫助患者排解心理壓力。

3 小結(jié)

綜上所述，圍絕經(jīng)期女性抑郁的激素補充療法雖取得了一定的療效，因其諸多副作用及用藥具有局限性，使患者的服藥依從性較差，非藥物干預受到越來越多學者的關注。盡管關于圍絕經(jīng)期抑郁的定義已有眾多討論，然而，如何鑒別圍絕經(jīng)期抑郁癥尚缺乏有效的臨床指南及統(tǒng)一的評價標準。國內(nèi)對于圍絕經(jīng)期女性抑郁的非藥物治療開展相對較少，尚存很大的發(fā)展空間。建議今后開展大樣本隨機雙盲研究，完善研究設計，確保干預效果的有效性；進一步探討各種非藥物干預措施對抑郁癥狀改善的機制；制定規(guī)范化、標準化的中醫(yī)診斷和療效判定體系；開展縱向研究，定期進行隨訪，以便實時關注圍絕經(jīng)期女性的心理變化，采取相應的干預措施，為患者提供全面的服務。