肝硬化失代償期居家患者自我管理能力的影響因素分析

宋賽花 姜偉偉 高曉琴

肝硬化是一種進(jìn)行性、彌漫性的慢性肝臟病變，由慢性肝炎演變而來，該疾病并發(fā)癥多、病情復(fù)雜且病程長(zhǎng)，長(zhǎng)期性治療造成患者身心承受能力低下，經(jīng)濟(jì)壓力大。此外，我國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒于2017年數(shù)據(jù)顯示，肝炎年發(fā)病人數(shù)超過100萬人，發(fā)病率達(dá)89/10萬[1]。同時(shí)肝硬化以男性較多，在國(guó)內(nèi)因疾病死亡中占據(jù)前列[2]。而失代償期病死率較高，此類患者通常需進(jìn)行居家自我管理，但受到生活習(xí)性、疾病認(rèn)識(shí)等影響，其自護(hù)能力不理想[3]。且肝硬化作為應(yīng)激性、持續(xù)性以及負(fù)性的疾病生活事件，患者抑郁等不良情緒嚴(yán)重，部分患者應(yīng)對(duì)方式也較為消極，因此，院外持續(xù)護(hù)理對(duì)于該類患者健康指數(shù)的提高尤為重要。本研究探討肝硬化失代償期居家患者自我管理能力的影響因素，提出相應(yīng)護(hù)理策略。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取醫(yī)院2014年1月—2020年3月出院的肝硬化失代償期居家患者354例作為研究對(duì)象。其中男223例，女131例；年齡37～89歲，平均59.12±7.14歲。納入條件：均符合肝硬化臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，年齡超過18歲；具備正常的行為及認(rèn)知能力；患者對(duì)此次研究知曉同意，且倫理委員會(huì)鑒定通過。排除條件：伴有其他嚴(yán)重疾病、惡性腫瘤；免疫系統(tǒng)疾??；精神病史或意識(shí)不清，未簽署知情同意書。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料 收集患者基本資料，包括性別、年齡、經(jīng)濟(jì)能力、文化程度、肝硬化知識(shí)、居住地、自我效能感、病程、肝硬化分級(jí)。

1.2.2 自我管理能力 自我管理行為量表參考國(guó)內(nèi)學(xué)者霍紅秋等[5]肝硬化患者自我管理行為量表研制的項(xiàng)目?jī)?nèi)容，含飲食（7個(gè)條目）、生活（7個(gè)條目）、疾病監(jiān)測(cè)（5個(gè)條目）、用藥管理（5個(gè)條目）4個(gè)維度，以Likert 4級(jí)評(píng)分法評(píng)價(jià)， “從不”“很少”“經(jīng)?！薄翱偸恰狈謩e賦值1～4分，分值24～96分，分值越高表明自我管理能力越好。

1.2.3 自我效能感 采用Lorig等[6]（美國(guó)斯坦福大學(xué)）編制的自我效能量表評(píng)價(jià)，分為6個(gè)條目，其中疾病管理的自我效能4個(gè)條目、疾病共性問題的自我效能感2個(gè)條目，每項(xiàng)以1～10分測(cè)量，1分表示“毫無自信”，10分表示“非常自信”，自我效能得分=總得分/條目數(shù)，分值高表示患者自我效能感高。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，多組間均數(shù)比較采用方差分析；多因素分析采用多元線性回歸模型，分析肝硬化失代償期居家患者自我管理能力的影響因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝硬化失代償期居家患者自我管理能力的單因素分析

單因素分析顯示，年齡、經(jīng)濟(jì)能力、文化程度、肝硬化知識(shí)、病程、自我效能感、肝硬化分級(jí)是影響肝硬化失代償期居家患者自我管理能力的相關(guān)因素（P<0.05），見表1。

2.2 肝硬化失代償期居家患者自我管理能力的多元線性回歸分析

以自我管理能力評(píng)分為因變量，以年齡、經(jīng)濟(jì)能力、文化程度、肝硬化知識(shí)、病程、自我效能感、肝硬化分級(jí)為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示，經(jīng)濟(jì)能力、文化程度、自我效能感、肝硬化分級(jí)是肝硬化失代償期居家患者自我管理能力的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），見表2。

3 討論

肝硬化為消化科常見疾病之一，晚期癥狀為失代償期，臨床表現(xiàn)有消化道出血、腹水、門靜脈高壓、肝功能減退等，治療難度大且遷延不愈[7-8]。對(duì)于失代償期居家患者，對(duì)患者主觀能動(dòng)性要求較高，強(qiáng)調(diào)生活管理、疾病癥狀管理、疾病監(jiān)測(cè)以及治療管理和心理調(diào)試，但研究也發(fā)現(xiàn)，患者健康意識(shí)及自護(hù)能力因個(gè)體不同表現(xiàn)出差異性。本研究得出，肝硬化患者自我管理能力評(píng)分從飲食、生活、疾病監(jiān)測(cè)以及用藥管理4個(gè)維度評(píng)價(jià)分多處于中下水平，結(jié)果基本符合初紫晶等[9]研究報(bào)告，提示患者在疾病監(jiān)測(cè)以及主觀管理方面積極性不足。

多元線性回歸分析患者自我管理能力影響因素分析如下：①經(jīng)濟(jì)能力及文化程度。因肝硬化患者住院次數(shù)多，病程長(zhǎng)，經(jīng)濟(jì)壓力大。研究調(diào)查顯示，患者醫(yī)療費(fèi)用支出方面農(nóng)村及鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)居民低于縣級(jí)及以上地區(qū)居民，而根據(jù)本文結(jié)果中患者居住地以及受教育程度，農(nóng)村及鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)以及學(xué)歷較低層次患者占比高，其經(jīng)濟(jì)收入平均水平偏低，李倩倩等[10]調(diào)查也表明，患者及其家屬對(duì)于經(jīng)濟(jì)壓力的反饋尤為突出。此類患者因男性偏多，勞動(dòng)力喪失后家庭經(jīng)濟(jì)拮據(jù)，患者考慮因素多在治療積極性上不高，出現(xiàn)自行停藥、不按醫(yī)囑復(fù)查、忽略身體異常等不良行為。而院外護(hù)理則需定期電話隨訪，加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生宣傳，提倡早期治療和預(yù)防。②自我效能感。本研究自我效能感高患者僅69例（19.49%），但自我管理能力更高。自我效能感注重對(duì)自身潛力充分挖掘，以認(rèn)知為基礎(chǔ)，自我效能感高的患者主觀能動(dòng)性更強(qiáng)，對(duì)疾病控制積極性更高，在檢測(cè)日常生活、疾病、飲食以及用藥上更為主動(dòng)[11-12]。此類患者具備良好的康復(fù)行為能力，疾病管理信念強(qiáng)，在情緒調(diào)節(jié)、生活方式以及遵醫(yī)上均較突出，因此生活質(zhì)量提高顯著。③肝硬化分級(jí)。本研究肝硬化不同分級(jí)居家患者自我管理能力體現(xiàn)出差異性（P<0.05），且數(shù)據(jù)顯示超過10年的失代償期患者約70%[13-14]，肝硬化患者需長(zhǎng)期應(yīng)用抗病毒藥物以降低門靜脈壓、改善肝功能以增加生存期及改善臨床結(jié)局。同時(shí)，此階段患者消化道出血、腹水等并發(fā)癥常發(fā)，患者對(duì)痛苦感受度強(qiáng)烈，因此對(duì)自身疾病以及身體管理更為重視，具有一定的遵醫(yī)行為，不會(huì)因不規(guī)律生活導(dǎo)致內(nèi)分泌系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等紊亂進(jìn)而影響抵抗力。而病程長(zhǎng)且為失代償期的肝硬化居家患者更需注重醫(yī)務(wù)人員專業(yè)指導(dǎo)，重視自我管理及健康宣教。

為提高自我效能感及生活質(zhì)量，加強(qiáng)管理能力，我院院外護(hù)理建議推薦回饋式（Teach-back）健康教育模式，該方法主要通過信息技術(shù)對(duì)患者及家屬實(shí)施健康教育，分為以下幾方面：①Teachback教育手冊(cè)及測(cè)評(píng)單制定，查閱文獻(xiàn)資料納入肝硬化疾病監(jiān)測(cè)、生活、休息活動(dòng)、并發(fā)癥、誘因等知信行多方面內(nèi)容，制定個(gè)性化教育手冊(cè)及測(cè)評(píng)單；②Teach-back線上加強(qiáng)宣教，根據(jù)時(shí)間護(hù)理原則，患者出院14 d內(nèi)開展初期宣教，包括Teachback基本程序、概念，納入信息通訊設(shè)備，如微信、QQ，由指導(dǎo)老師在線講解，此階段注重藥物、飲食以及消毒；出院28 d后根據(jù)測(cè)評(píng)單對(duì)居家失代償期患者評(píng)估，該階段注重并發(fā)癥、心理狀態(tài)、誘因以及自我檢測(cè)事項(xiàng)；③Teach-back健康教育反饋。根據(jù)患者測(cè)評(píng)單內(nèi)容，對(duì)其未理解問題進(jìn)行再強(qiáng)調(diào)說明，應(yīng)用短視頻、圖片及模型輔助講解，并讓患者可進(jìn)行自我復(fù)述至基本理解為止。Teach-back健康教育院外模式通過線上反復(fù)講解-評(píng)估-回饋-再講解的循環(huán)教育模式，可最大程度確?；颊咛岣吒斡不R(shí)，在結(jié)合傳統(tǒng)院外護(hù)理上進(jìn)一步加強(qiáng)患者自我疾病重視程度，有利于改善不良認(rèn)知，規(guī)范飲食、用藥以及作息，同時(shí)還可及時(shí)鞏固院內(nèi)治療效果。Teach-back健康教育同樣適用于糖尿病、高血壓等慢性疾病院外護(hù)理項(xiàng)目[15-16]，且經(jīng)研究證實(shí)取得良好成效。

總之，肝硬化失代償期居家患者自我管理能力評(píng)估普遍偏低，需加強(qiáng)患者居家管理宣教，提高患者自我效能及管理能力。