軍事訓練傷水療康復(fù)技術(shù)應(yīng)用研究進展

王寧，王偉，胡西，劉曉潔，黃闖

水療康復(fù)技術(shù)在很多發(fā)達國家已是一種成熟的治療訓練技術(shù)，是指利用水的物理作用，如水的浮力、阻力、靜水壓力、水流沖擊、熱能傳遞等來進行康復(fù)訓練，以不同的形式作用于人體以達到機械及化學刺激作用來防治疾病的方法[1]。軍事訓練傷(military training injury，MTI)是指軍隊參訓人員因軍事訓練而造成的損傷性病變[2]，可直接損害軍隊官兵的身心健康,降低訓練質(zhì)量,并可大幅度減弱軍隊的戰(zhàn)斗力，已成為非戰(zhàn)斗減員的重要問題。對于MTI官兵，如何盡早恢復(fù)功能、重返戰(zhàn)場是首要和最重要的康復(fù)目標，也是軍隊衛(wèi)勤保障亟待解決的重要難題之一。海軍青島特勤療養(yǎng)中心將水療康復(fù)技術(shù)應(yīng)用于MTI的康復(fù)取得很好的效果，現(xiàn)綜述如下。

1 水療康復(fù)技術(shù)

1.1 水療的作用

水療康復(fù)技術(shù)在我國發(fā)展緩慢，至20世紀80年代研究才開始增多，20世紀90年代丁葆麗等[3]對水療方法進行總結(jié)推廣，此后水療康復(fù)應(yīng)用范圍逐漸拓寬，如腦性癱瘓、關(guān)節(jié)炎、脊髓損傷等[4]。水療康復(fù)技術(shù)最大優(yōu)勢是利用水的作用原理，達到緩解疼痛和痙攣、消除水腫、維持和擴大關(guān)節(jié)活動度、增強肌力和耐力、增強心血管功能、提高有氧運動能力、改善平衡協(xié)調(diào)能力與姿勢控制能力、強化運動再學習、提高功能性活動能力、降低訓練損傷風險、促進身心放松、緩解焦慮和抑郁、調(diào)節(jié)心理狀態(tài)、緩解疲勞、優(yōu)化運動表現(xiàn)等目的[5-10]。

1.2 水療的技術(shù)分類

水療康復(fù)技術(shù)按照治療形式可以分為沖浴法、浸浴法和水中運動治療，其中水中運動治療包括Halliwick療法[5]、Watsu訓練[5]、Bad Ragaz訓練[11]、一般性水中運動治療(水中肌力訓練[12]、水中關(guān)節(jié)活動度訓練、水中平衡訓練[13]和水中步行訓練[8]、水中跑步、水中瑜伽、治療性游泳、水中有氧運動等)?，F(xiàn)將在MTI康復(fù)中最常用的水療康復(fù)技術(shù)介紹如下。

1.2.1 水中肢體功能訓練 將受作用的肢體或脊柱借助水的浮力使其負荷減輕，使得水中肢體功能活動比岸上容易，且能明顯減少疼痛等不適感。適用于軍事訓練傷中的四肢骨折、關(guān)節(jié)損傷、軟組織損傷、步態(tài)異常、關(guān)節(jié)炎等。

1.2.2 水中肌肉牽拉和關(guān)節(jié)松動技術(shù) 該方法操作步驟同岸上類似，但在水中借助于水溫可以取得更好的效果，并能明顯減輕患者的緊張情緒。適用于骨折術(shù)后、關(guān)節(jié)活動度減少、肌張力異常、肌力減弱等。

1.2.3 水中平衡和協(xié)調(diào)訓練 利用水流動的不穩(wěn)定性迫使患者在水中調(diào)整肌力、本體感受器的感覺功能，可同時通過練習游泳動作和水中拋接球等措施提高患者的肢體協(xié)調(diào)能力。適用于平衡功能障礙、感覺障礙、協(xié)調(diào)障礙等。

1.2.4 水中體操和水中太極 根據(jù)患者的功能障礙情況設(shè)計水中康復(fù)運動的動作，如肢體肌力減弱者進行劃水訓練，并根據(jù)功能情況調(diào)整水的速度進行抗阻訓練。適用于關(guān)節(jié)炎及功能障礙、骨折術(shù)后、關(guān)節(jié)置換術(shù)后恢復(fù)期等。

1.2.5 沖浴法 通過花灑或噴頭讓適宜溫度的水緩慢或快速沖浴全身或身體局部，并根據(jù)患者情況調(diào)節(jié)水的壓力。適用于MTI手法治療前后的放松康復(fù)。

1.2.6 浸浴法 將患者全身或局部浸泡在水中，可利用蝶形槽浴、渦流槽浴和氣泡槽浴，根據(jù)康復(fù)時機常用的有冷水浴、溫水浴、熱水浴和冷熱交替浴，也可根據(jù)病情特點，在水中添加適當?shù)乃幬?。適用于關(guān)節(jié)活動度減少、關(guān)節(jié)炎及功能障礙等。

2 MTI康復(fù)研究現(xiàn)狀

2.1 MTI的流行病學

我軍MTI發(fā)生率為7.9%～47.3%[14]，據(jù)報道某基層部隊訓練傷發(fā)生率為66.1%[15],發(fā)生范圍涵蓋各大兵種，其中陸軍明顯高于空軍與海軍，損傷類型以運動系統(tǒng)為主，發(fā)病部位以下肢關(guān)節(jié)及脊柱居多[16]，分別達32.8%、23.5%，發(fā)病率較高的疾病為骨折(36.4%)、椎間盤突出(17.5%)、半月板損傷(14.0%)。根據(jù)相關(guān)資料總結(jié)[17]，陸軍MTI新兵損傷類型中骨關(guān)節(jié)損傷最常見，高達16.5% ;海軍MTI則多為滑膜炎、肌腱等炎癥反應(yīng)，此外還包括膝關(guān)節(jié)滑膜炎與骨關(guān)節(jié)損傷。2019年4月至今，海軍某軍隊區(qū)域康復(fù)中心累計收治MTI 450例，其中海軍MTI 428例，占95.1%。通過分析收治情況發(fā)現(xiàn)，MTI發(fā)病率居前2位的分別為骨關(guān)節(jié)疾病(186例，占60.78%)、軟組織損傷(79例，占25.82%)。MTI廣泛存在于各地區(qū)、各兵種,其病變、疼痛及后遺癥嚴重影響了官兵的訓練生活和整體戰(zhàn)斗力的提高，如何加快MTI的防治和康復(fù)已成為軍事醫(yī)學領(lǐng)域與訓練醫(yī)學領(lǐng)域的重要研究內(nèi)容[18],是軍事醫(yī)學長期關(guān)注的熱門話題。

2.2 康復(fù)醫(yī)學在MTI中的應(yīng)用現(xiàn)狀

康復(fù)醫(yī)學在部隊官兵MTI恢復(fù)過程中具有不可替代的作用[19]，規(guī)范的康復(fù)治療有助于縮短MTI的病程,提高康復(fù)效果。全軍康復(fù)與理療學專業(yè)“十二五”規(guī)劃的出臺，為軍隊康復(fù)治療工作指明了方向[20]，我軍康復(fù)醫(yī)學治療取得了長足進步。2019年4月，軍委后勤保障部批準建立全軍軍隊區(qū)域康復(fù)中心，旨在拓展軍隊療養(yǎng)機構(gòu)保障功能，充分發(fā)揮康復(fù)醫(yī)療資源優(yōu)勢，構(gòu)建完善的軍隊康復(fù)保障體系，對MTI的重視和康復(fù)研究逐漸增多。MTI治療方法不僅要靠藥物和手術(shù)，更需要結(jié)合物理治療、運動療法、作業(yè)療法、各種傳統(tǒng)康復(fù)治療技術(shù)等綜合手段。例如,骨折必須在加強固定的基礎(chǔ)上盡早開始相關(guān)關(guān)節(jié)的主、被動屈伸功能鍛煉；特定的康復(fù)干預(yù)、有針對性的康復(fù)治療是治療訓練性下腰痛的一種有效方法，能有效降低其發(fā)生發(fā)展[21]。李軍等[22]倡導(dǎo)在部隊推廣運動處方的應(yīng)用，針對軍事訓練損傷的不同類型，可以根據(jù)康復(fù)目標不同，選擇運動訓練方式，制定不同的運動處方。目前，國內(nèi)外將水療康復(fù)技術(shù)應(yīng)用于MTI的研究鮮有報道。海軍軍隊區(qū)域康復(fù)中心是軍隊首家應(yīng)用水療康復(fù)技術(shù)開展MTI康復(fù)治療的單位，2019年4月至今，有293例MTI患者在康復(fù)過程中應(yīng)用水療技術(shù)，康復(fù)好轉(zhuǎn)率為100%。

3 水療康復(fù)技術(shù)在MTI中應(yīng)用效果

MTI的發(fā)病特點以運動系統(tǒng)疾病為主，而運動系統(tǒng)疾病是水療康復(fù)最主要的適應(yīng)證。水療獨特的減重、溫熱、靜水壓作用對于MTI具有明顯的康復(fù)療效。尤其在骨折術(shù)后恢復(fù)期時，水療可通過在骨折處施加一定的壓力或者重力以促進骨折愈合。水療通過水的沖擊壓力作用，如氣泡浴、渦輪浴等方法，能夠明顯縮短骨折愈合時間，尤其對延遲愈合、骨折不愈合的患者有更好的效果。另外，對于一些下肢關(guān)節(jié)損傷的康復(fù)早期患者，不適合做抗重力訓練，可以在水療大池中進行水中站立訓練、水中步行訓練、水中上下樓梯訓練等，以提早主動抗重力訓練的時間，縮短整體康復(fù)病程。對于腰椎疾病傷病員來說，水療也是非手術(shù)治療的一個很好手段，在太空艙內(nèi)或蝶形浴池中，利用水的沖擊效果和渦輪效果，放松腰椎周圍肌肉組織，達到緩解疼痛的目的。在所有MTI患者康復(fù)的中后期，傷病員都需要進行肌力、體力、耐力的快速恢復(fù)訓練，以達到出院歸隊后能夠快速進入日常工作和軍事體能訓練的要求。水療的高溫氣泡浴可以很好地解決這個問題，通過高溫蒸汽及氣泡發(fā)生器產(chǎn)生的氣泡作用于機體表面，提高傷病員的心肺功能，相當于靜態(tài)情況下的有氧訓練。

3.1 促進肢體功能恢復(fù)，提高步行能力

運動系統(tǒng)疾病術(shù)后康復(fù)情況與開始康復(fù)訓練的時機關(guān)系密切，越早開始功能鍛煉，步行恢復(fù)能力越強。然而，術(shù)后肢體往往不能過早負重，疼痛、肢體功能受限、肌肉收縮不協(xié)調(diào)等因素影響了早期的功能鍛煉，因此水療技術(shù)在運動系統(tǒng)術(shù)后早期特別實用，如四肢骨折、關(guān)節(jié)置換等。水中技術(shù)是術(shù)后早期康復(fù)訓練安全有效的方法，利用水的浮力減少了受傷肢體骨、關(guān)節(jié)內(nèi)的壓力，從而減少術(shù)后早期的并發(fā)癥，同時可以減少術(shù)后早期康復(fù)鍛煉的危險性，增強康復(fù)訓練效果。Bartels等[23]系統(tǒng)總結(jié)了水療康復(fù)對髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)疾病患者的臨床證據(jù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)水中康復(fù)訓練優(yōu)于陸地訓練，且水療組患者的止痛效果較好，殘疾程度較低，生活質(zhì)量較高。同時在MTI的康復(fù)病例中發(fā)現(xiàn)，水療具有明顯的鎮(zhèn)痛消腫、松解粘連、維持和擴大關(guān)節(jié)活動度的作用，對MTI術(shù)后中晚期的康復(fù)也可以維持較長的療效。

3.2 緩解關(guān)節(jié)炎癥狀，促進功能恢復(fù)

水中康復(fù)技術(shù)在控制關(guān)節(jié)炎癥狀上優(yōu)勢明顯，比藥物控制有效且效果持久。對比水療與陸地訓練的研究表明，使用關(guān)節(jié)炎評定量表評定疼痛、關(guān)節(jié)僵硬的消失率分別為57.1%和16.7%、46.4%和13.3%[24]。調(diào)查顯示[25]，29%的治療師在對患者治療時優(yōu)先選擇水療，因為水療的效果更好，且不良反應(yīng)更少。對風濕性關(guān)節(jié)炎患者采用水療和運動療法能明顯緩解臨床癥狀，且治療越早預(yù)后越好[26]。Heywood等[27]系統(tǒng)總結(jié)了水療康復(fù)對髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的臨床證據(jù)，結(jié)果表明水療康復(fù)對于止痛、降低殘疾程度、提高生活質(zhì)量明顯優(yōu)于非水療組。在康復(fù)中發(fā)現(xiàn)MTI特別是海軍MTI中，關(guān)節(jié)炎患病比例較高，利用水療康復(fù)技術(shù)可以緩解疼痛、提高關(guān)節(jié)活動度、改善肢體功能狀態(tài)、提高肢體活動能力。

3.3 提供心理支持，改善焦慮和抑郁

MTI是導(dǎo)致心理健康水平降低的重要因素[28-29]。雖然MTI官兵的心理承受和調(diào)節(jié)能力不一，但常常表現(xiàn)出焦慮、煩躁、抑郁等消極情緒。通過水療，利用在水中舒適的感覺[30]，能有效緩解MTI官兵的疼痛，減少焦慮不適，水療的放松作用無法被其他方法所替代。而且在水中康復(fù)過程中，可以通過裝置注入壓縮空氣產(chǎn)生微小氣泡，氣泡破裂引起皮膚神經(jīng)末梢受到震動，這種機械刺激能放松身體，減輕疼痛。同時，在陸地上不能移動的肢體，在水中都能不同程度地移動。疼痛的減輕、肢體功能最大程度得到恢復(fù)，這些能給MTI官兵帶來極大的心理支持，改善因為MTI和住院等因素引起的焦慮和抑郁，提高受傷官兵康復(fù)鍛煉的積極性，保證康復(fù)效果。

4 水療康復(fù)在MTI中開展的難點

水療康復(fù)技術(shù)在治療運動系統(tǒng)疾病上有明顯優(yōu)勢。發(fā)達國家如日本、德國、英國采用水療治療運動系統(tǒng)疾病是主流。我國自20世紀50年代首次引入水療康復(fù)，卻一直發(fā)展緩慢，直到20世紀80年代水療研究才開始增多，近年來雖然水療技術(shù)有所發(fā)展，但仍遠落后于發(fā)達國家。目前僅個別單位開展了水療康復(fù)，在MTI康復(fù)中用來治療的病種需要進一步挖掘，在水療臨床應(yīng)用、康復(fù)評定的研究需要更加細化，在訓練技術(shù)方面需要進一步深化和實踐，康復(fù)療效需要大數(shù)據(jù)支持。水療康復(fù)是MTI康復(fù)治療的有效方法，但水療不同于普通訓練技術(shù)，對硬件設(shè)施設(shè)備要求很高，不僅需要較大的空間支持，采用水療槽作為主要載體，涉及水、電、醫(yī)療等多個環(huán)節(jié)，還要保證水質(zhì)的安全，各種水療池必須配備獨立的循環(huán)、過濾、消毒及加熱系統(tǒng)，這些因素無疑會在很大程度上限制水療技術(shù)的開展。今后工作重點之一是積累水療技術(shù)和設(shè)備運行經(jīng)驗，以利于進一步開展水療康復(fù)技術(shù)的推廣工作。水療康復(fù)方法形式多樣，對水療康復(fù)的療效影響因素較多，臨床應(yīng)用中需要重視設(shè)施設(shè)備的研究創(chuàng)新能力，逐步解決水療模式和水療設(shè)備規(guī)范應(yīng)用的問題。

水療康復(fù)技術(shù)治療效果明顯，已引起現(xiàn)代化康復(fù)中心的重視，但是目前相比于其他康復(fù)治療技術(shù)，水中康復(fù)技術(shù)的應(yīng)用相對受到局限，患者、大眾甚至醫(yī)務(wù)人員對水療康復(fù)技術(shù)的知曉度均較低[31]。國外相關(guān)指南已經(jīng)將水中運動治療列入推薦方法，水療康復(fù)作為對于MTI適用范圍廣、見效顯著的有效康復(fù)訓練技術(shù)，急需擴大水療康復(fù)的知曉度，并且需要通過大規(guī)模臨床實踐提高其認可度。同時，隨著MTI康復(fù)的日益受重視，水中康復(fù)技術(shù)的發(fā)展需要更多的政策支持。水療康復(fù)的學科體系尚未形成，治療理念、評定方法及治療技術(shù)尚未與國際接軌，療效的信度、效度方面需要進一步分析，需要進一步確定技術(shù)標準和規(guī)范。如對于運動損傷術(shù)后多長時間開始水療目前仍無一致意見，為避免傷口感染，有研究推薦至少術(shù)后2周，還有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后4 d開始水療并未發(fā)現(xiàn)感染率增加[32]。從現(xiàn)有研究看，盡早開始水療能得到較好的康復(fù)效果，且無證據(jù)表明其會增加感染概率，但目前缺少大樣本量研究數(shù)據(jù)來對此推論進行論證。國內(nèi)外雖然對水療的研究越來越多，但是到目前為止，還沒有建立起水療技術(shù)客觀、統(tǒng)一的評價體系，水療的效果評價受主觀影響較大。相對于物理治療師、作業(yè)治療師、言語吞咽治療師，水療治療師的要求更高，培養(yǎng)周期更長，就業(yè)范圍更窄。水療治療師不僅需要掌握物理治療師、作業(yè)治療師所具備的運動療法治療能力，還需要掌握水中急救能力，從而能夠?qū)T在水中的各種突發(fā)情況進行緊急處理，如溺水、暈水、急性心動過速、心律失常等。同時，水療治療師需要掌握更高的心理溝通技巧，幫助患者克服恐水、水中肌肉僵硬痙攣等情況[33]。目前國內(nèi)可以培養(yǎng)專業(yè)水療治療師的康復(fù)機構(gòu)數(shù)量較少，尚無統(tǒng)一的資質(zhì)評價與認可標準,往往需要經(jīng)驗豐富的物理治療師經(jīng)過1年以上水療知識專業(yè)培訓，再經(jīng)過2～3年的實習期后，才能承擔相應(yīng)的水療工作。

5 小結(jié)

水療康復(fù)技術(shù)在MTI中的應(yīng)用效果已被臨床研究證實，可以有效緩解疼痛和痙攣，加速肢體功能恢復(fù)，對運動系統(tǒng)方面疾病的康復(fù)療效肯定，并且可以緩解MTI帶來的心理問題，受到官兵的歡迎和喜愛，有助于縮短MTI康復(fù)病程，節(jié)省大量的醫(yī)療資源和經(jīng)費開支，著眼未來戰(zhàn)爭需求，水療康復(fù)技術(shù)值得推廣。建議在開展過程中結(jié)合MTI開展大樣本研究實驗，為水療對MTI所致的生理和心理性損傷的療效提供有力參考。另外，建議參照水療專家共識[34]，結(jié)合部隊的應(yīng)用實際和MTI病情特點，制定出針對性強、時效性高的水療操作規(guī)范、操作標準和疾病臨床路徑；同時，建議加大水療技術(shù)載體的研發(fā)，為軍內(nèi)水療技術(shù)的開展提供便利條件，使水療在部隊MTI中的應(yīng)用更加具有實用性、有效性，從而更好地提高部隊戰(zhàn)斗力。