我國老年肺癌手術(shù)患者出院準(zhǔn)備服務(wù)的現(xiàn)狀與展望

周霞，嚴(yán)曉霞，朱恒美，郭蓉

流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，肺癌已成為全球死亡率和發(fā)病率最高的惡性腫瘤，并隨年齡的增長，呈升高趨勢，老年肺癌患者已成常見人群，目前肺癌的主要治療手段仍為手術(shù)。然而，隨著醫(yī)療體制的改革，平均住院日縮短，部分手術(shù)患者出院時(shí)尚處于疾病恢復(fù)階段，尤其作為老年肺癌手術(shù)患者，因其自身特殊性，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥多，為自身術(shù)后康復(fù)、家庭及社會帶來巨大挑戰(zhàn)。大量研究證實(shí)，出院準(zhǔn)備服務(wù)在提高患者術(shù)后生命質(zhì)量，縮短住院時(shí)間，提高患者及家屬滿意度等方面均起到重要作用。因此，本研究現(xiàn)將出院準(zhǔn)備服務(wù)在我國老年肺癌手術(shù)患者中的研究現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢報(bào)道如下。

1 出院準(zhǔn)備服務(wù)概況

1.1 概念

出院準(zhǔn)備服務(wù)也被稱為出院計(jì)劃或出院協(xié)調(diào)，是延續(xù)護(hù)理的首要環(huán)節(jié)。1983年，美國醫(yī)生協(xié)會(AHA)對出院準(zhǔn)備服務(wù)的界定：一種集中性、協(xié)調(diào)性和多專業(yè)整合性的過程,需由醫(yī)護(hù)專業(yè)人員、病人及主要照顧者的合作,使所有病人在出院后均獲得持續(xù)性的照顧[1]。1995年，臺灣開始進(jìn)行“出院計(jì)劃”試行，1996年，大力推廣并更名為“出院準(zhǔn)備服務(wù)”，2000年，正式將“出院準(zhǔn)備服務(wù)”納為醫(yī)院評鑒。

我國2019版[2]《老年患者出院準(zhǔn)備服務(wù)專家共識》,將出院準(zhǔn)備服務(wù)定義為秉承以患者為中心的理念,在患者入院后即對其進(jìn)行評估,篩選出有后續(xù)照護(hù)需求或有延遲出院風(fēng)險(xiǎn)的患者,由多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)共同討論為患者和家屬提供合適的出院后照護(hù)計(jì)劃或協(xié)助其轉(zhuǎn)入合適的下級機(jī)構(gòu)或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)接受照護(hù)，使患者和家屬能安心地離開醫(yī)院,同時(shí)保證患者得到持續(xù)而完整的醫(yī)療照護(hù)服務(wù)。

1.2 出院準(zhǔn)備服務(wù)的內(nèi)容

出院準(zhǔn)備服務(wù)在美國、英國、加拿大、日本等國及我國臺灣發(fā)展較早且相對成熟，雖然在細(xì)節(jié)上略有區(qū)別，但綜合來說包括評估、制訂計(jì)劃、實(shí)施計(jì)劃、患者轉(zhuǎn)介等過程。

1.2.1 評估、復(fù)評 在入院24 h內(nèi)完成對患者的評估篩查，盡早發(fā)現(xiàn)有后續(xù)照護(hù)需求的患者，主要包括患者的基本情況、日常生活能力、家庭關(guān)系、經(jīng)濟(jì)社會情況等[3]。目前多采用Blaylock風(fēng)險(xiǎn)評估篩查評分(the blaylock risk assessment screening score, BRASS)表進(jìn)行評估，該表[4]于1992年編制，主要用于測評影響患者護(hù)理需求的重要因素，共10個(gè)維度，各維度分?jǐn)?shù)相加即為BRASS得分，根據(jù)得分，調(diào)整出院準(zhǔn)備服務(wù)。72 h內(nèi)，對入選出院準(zhǔn)備服務(wù)患者進(jìn)行復(fù)評,以保證后續(xù)制定的出院準(zhǔn)備服務(wù)內(nèi)容能夠適合患者及家屬的實(shí)際情況。

1.2.2 制定、實(shí)施計(jì)劃 出院準(zhǔn)備服務(wù)的主要內(nèi)容包括建立出院準(zhǔn)備服務(wù)患者檔案、住院期間的患者照護(hù)計(jì)劃和出院后照護(hù)技能的培訓(xùn)等。具體內(nèi)容需結(jié)合每位患者自身的具體情況制定。潘蘭等[5]建議可結(jié)合Yang等[6]2007年修訂形成的患者出院需求評定量表，提供出院準(zhǔn)備服務(wù)，并在實(shí)施過程中進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

1.2.3 出院前評估 患者出院前需評估個(gè)人狀態(tài)、相關(guān)疾病知識掌握情況、適應(yīng)社會能力等，多采用出院準(zhǔn)備度量表(readiness for hospital discharge scale, RHDS)。該量表于 2006年由Weiss等[7]編制而成，量表要求患者在出院前4 h內(nèi)完成，包括4個(gè)維度(21個(gè)條目)，各條目得分相加即為量表總分，得分越高表明患者出院準(zhǔn)備度越好。

出院前確認(rèn)患者出院后的安置方向。根據(jù)具體需要，提供社區(qū)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的信息，包括費(fèi)用、服務(wù)項(xiàng)目內(nèi)容等，完成和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的交接工作，向患者及家屬發(fā)放出院計(jì)劃表、相關(guān)的宣教手冊或視頻，并告知患者相關(guān)的藥物調(diào)整、術(shù)后服務(wù)熱線，鼓勵(lì)患者及時(shí)反饋個(gè)人情況等。

1.2.4 追蹤 追蹤多以隨訪、遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)平臺和醫(yī)護(hù)聯(lián)合家訪為主。出院后3～7 d進(jìn)行第1次追蹤服務(wù)，第2周或1個(gè)月進(jìn)行第2次追蹤服務(wù)，主要隨訪內(nèi)容包括：患者康復(fù)的情況、對目前的照護(hù)是否滿意和有無再入院情況。國外專家強(qiáng)調(diào)早期隨訪，認(rèn)為早期隨訪可以發(fā)現(xiàn)并解決影響患者健康管理能力的問題，例如藥物治療，運(yùn)輸，社會支持和健康素養(yǎng)等[8]。

1.3 出院準(zhǔn)備服務(wù)的參與者

成立出院準(zhǔn)備服務(wù)小組，指定“協(xié)調(diào)人”。出院準(zhǔn)備服務(wù)小組通常包括醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師、心理咨詢師、康復(fù)師、藥師、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員、患者及家屬等，多由科室主任擔(dān)任組長。組員負(fù)責(zé)進(jìn)行文獻(xiàn)知識檢索、收集專家意見并根據(jù)醫(yī)院科室實(shí)踐發(fā)展的需要，制定針對老年肺癌手術(shù)患者出院準(zhǔn)備服務(wù)計(jì)劃的具體內(nèi)容，并指定“協(xié)調(diào)者”，“協(xié)調(diào)者”多由護(hù)士擔(dān)當(dāng)，負(fù)責(zé)患者出院準(zhǔn)備服務(wù)的各個(gè)環(huán)節(jié)的協(xié)調(diào)工作[9]。

出院準(zhǔn)備服務(wù)各成員和各機(jī)構(gòu)間應(yīng)保持有效溝通。有效的溝通，可改善癌癥患者的護(hù)理水平，防止誤解、不信任，避免效率低下。

1.4 出院準(zhǔn)備服務(wù)的政策支持

在許多西方國家中，出院準(zhǔn)備服務(wù)輔以政策支持[10-12]。例如，法國國民健康保險(xiǎn)已創(chuàng)建了多個(gè)醫(yī)院的出院計(jì)劃，支持出院準(zhǔn)備服務(wù)；澳大利亞通過獎(jiǎng)勵(lì)手段，改善患者出院的策略；英國國家衛(wèi)生服務(wù)局規(guī)定，從患者入院開始制定出院計(jì)劃；美國《法案》規(guī)定，為老年醫(yī)療保險(xiǎn)患者制定出院計(jì)劃是醫(yī)院及醫(yī)療相關(guān)人員必須履行的職責(zé)；加拿大2005年出臺《出院計(jì)劃標(biāo)準(zhǔn)與指南》，推動(dòng)了出院準(zhǔn)備服務(wù)的發(fā)展；臺灣衛(wèi)生署于1993年頒布了出院計(jì)劃政策。

2 出院準(zhǔn)備服務(wù)在我國老年肺癌手術(shù)患者中的發(fā)展現(xiàn)狀

2.1 老年肺癌手術(shù)患者的特殊性

2.1.1 群體數(shù)量大 國外學(xué)者預(yù)計(jì)未來70%以上的肺癌病例將發(fā)生在65歲以上的成年人中。我國作為肺癌發(fā)病率最高的國家，約有68%的患者發(fā)病于65歲以后，且早期肺癌患者術(shù)后生存率可高達(dá)80%以上，老年肺癌手術(shù)患者將成為常見人群。

2.1.2 生理心理負(fù)擔(dān)明顯 據(jù)美國疾病控制與預(yù)防中心估計(jì)，80%的老年人患有至少1種慢性病，而超過一半的老年人患有至少2種慢性病，極易合并多種慢性基礎(chǔ)疾病和術(shù)后并發(fā)癥等，進(jìn)而使焦慮加重，甚至感到恥辱。此外，老年肺癌手術(shù)治療費(fèi)用高[13]，老年患者理解和模仿能力下降、生理機(jī)能退化、動(dòng)作技巧掌握較慢、抗拒快速康復(fù)外科的早下床活動(dòng)等理念，導(dǎo)致老年肺癌手術(shù)患者出院準(zhǔn)備服務(wù)存在很大提升空間。

2.1.3 社會支持需求高 與其他癌癥患者相比,肺癌患者有一系列復(fù)雜和綜合的支持治療需求，尤其是接受手術(shù)治療的老年肺癌患者。Maguire等[14]在其綜述中，確定了肺癌患者支持需求的9個(gè)領(lǐng)域：身體、日常生活、情感、精神、信息和實(shí)踐、患者與臨床醫(yī)生的溝通、社交和家庭相關(guān)以及認(rèn)知。

2.2 出院準(zhǔn)備服務(wù)在我國老年肺癌手術(shù)患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀

目前國內(nèi)外關(guān)于老年肺癌手術(shù)患者備受關(guān)注，關(guān)注點(diǎn)主要集中的護(hù)理研究內(nèi)容:早期干預(yù)、老年評估、降低并發(fā)癥、疼痛管理、化療期間照護(hù)、睡眠質(zhì)量、營養(yǎng)情況、用藥管理、呼吸功能鍛煉、自我管理、健康教育、繼發(fā)感染、隨延續(xù)性護(hù)理、血栓預(yù)防和鼓勵(lì)政策調(diào)整等方面。已在高血壓、腫瘤和臨終等多學(xué)科得到證實(shí)，其中，老年慢阻肺患者中的應(yīng)用效果良好,患者呼吸功能明顯改善,疾病復(fù)發(fā)和再住院率下降。然而，針對老年肺癌手術(shù)患者出院準(zhǔn)備服務(wù)的具體內(nèi)容，目前仍存在空白。

3 出院準(zhǔn)備服務(wù)在老年肺癌手術(shù)患者中的發(fā)展與展望

3.1 出院準(zhǔn)備服務(wù)具體內(nèi)容的積極探索

通過模擬出院[15]形式的創(chuàng)新，積極探索老年肺癌手術(shù)患者所需資源。報(bào)道指出，藥物不良事件是65歲以上老年慢性病患者急診和住院的主要原因[16]，通過促進(jìn)老年慢性病患者用藥信息的準(zhǔn)確傳遞，可有效降低老年慢性病患者再入院率和急診入院率。國外學(xué)者認(rèn)為探索老年患者所需的首選方法是面對面家庭訪談，因?yàn)榇蠖鄶?shù)老年患者目前更喜歡口頭(65%)或書面(78%)教育材料[17]。

雖然，國內(nèi)外學(xué)者已實(shí)證出院準(zhǔn)備服務(wù)的重要性，并在評估工具和早期干預(yù)等方面，得到不斷創(chuàng)新，并朝著?？苹l(fā)展。然而，對于?？苹某鲈簻?zhǔn)備服務(wù)具體內(nèi)容的相關(guān)探索較少，給臨床護(hù)理實(shí)踐工作帶來困擾，因此，以老年肺癌手術(shù)患者為例，構(gòu)建?？苹某鲈簻?zhǔn)備服務(wù)模式，以實(shí)現(xiàn)系列化的出院準(zhǔn)備服務(wù)模式。

3.2 老年肺癌手術(shù)患者出院準(zhǔn)備服務(wù)的多元化發(fā)展

3.2.1 正確引導(dǎo)，鼓勵(lì)老年患者自我管理 朱浩[18]等積極倡導(dǎo)“自我獨(dú)立”的價(jià)值目標(biāo),不斷改變老年人認(rèn)知和老化態(tài)度,推動(dòng)老年人與環(huán)境的良好互動(dòng),盡可能通過自身能力、家庭網(wǎng)絡(luò)或制度化輔助來實(shí)現(xiàn)“自我獨(dú)立”。在全社會樹立正確的價(jià)值觀，克服老年肺癌手術(shù)患者的精神負(fù)擔(dān)，鼓勵(lì)自我管理。

3.2.2 關(guān)注照護(hù)者 老年肺癌手術(shù)患者面臨術(shù)后長時(shí)間的家庭護(hù)理，應(yīng)關(guān)注老年肺癌手術(shù)患者及其照護(hù)者。國內(nèi)外學(xué)者通過對護(hù)理者支持需求評估工具的研究發(fā)現(xiàn)，非正式護(hù)理人員在出院計(jì)劃中起到重要作用[19]，已將照護(hù)者納入出院準(zhǔn)備服務(wù)當(dāng)中。

3.2.3 充分發(fā)揮護(hù)士的作用 護(hù)士在出院準(zhǔn)備服務(wù)中發(fā)揮著越來越重要的作用，患者出院或由護(hù)士做出最后決定。應(yīng)為護(hù)士構(gòu)建有效的教育計(jì)劃，進(jìn)行實(shí)際案例的自我反思，并組織評估考核。通過反思自己的實(shí)踐，培養(yǎng)實(shí)踐思維，以應(yīng)對患者面臨的問題，這種反思可增長自信心[20]。在多倫多，Mosaic初級保健網(wǎng)絡(luò)提供資金，使護(hù)士通過出院計(jì)劃為醫(yī)院的住院患者提供支持，并與社區(qū)中的弱勢人群建立聯(lián)系[21]。在德國，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)護(hù)士管理模式[22]之類的護(hù)理角色，已經(jīng)演變?yōu)樘幚沓鲈簻?zhǔn)備服務(wù)的重要角色，大大提高了患者的安全性和幸福感。

3.3 為老年患者提供多渠道服務(wù)方式

有學(xué)者曾建議建立老年慢性病護(hù)理服務(wù)平臺, 以網(wǎng)絡(luò)中介的形式,經(jīng)過資格認(rèn)證, 按照標(biāo)準(zhǔn)提供服務(wù),包括上門服務(wù)[23]，為建立完善的老年慢性病連續(xù)護(hù)理服務(wù)體系提供依據(jù)。研究顯示，專門的老年病服務(wù)提供者的數(shù)量未能跟上增長的老年人口的步伐，知識共享或呈國際發(fā)展趨勢。國外[24]學(xué)者開發(fā)和測試交互式網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，知識交流論壇，更好地實(shí)現(xiàn)知識共享，并在許多方面采用遠(yuǎn)程醫(yī)療，尤其是2019新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus, 2019-nCov)危機(jī)使遠(yuǎn)程醫(yī)療變得越來越流行，甚至成為主要的護(hù)理模式。遠(yuǎn)程醫(yī)療能保證出院準(zhǔn)備服務(wù)各環(huán)節(jié)的有效、可行，可應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管，記錄相關(guān)節(jié)點(diǎn)的負(fù)責(zé)人和具體實(shí)施行動(dòng)等，最終實(shí)現(xiàn)責(zé)任到人。將患者與長期或家庭護(hù)理醫(yī)療資源聯(lián)系起來，提供更為理想的醫(yī)療模式，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)智能護(hù)理和高質(zhì)量護(hù)理的醫(yī)療目標(biāo)。

3.4 注重早期干預(yù)，提高風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測能力

早期干預(yù)包括早期評估、訓(xùn)練和心理干預(yù)。可篩查高危人群，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低再住院率，縮短老年肺癌手術(shù)患者的住院時(shí)間。例如，術(shù)后早期電話通話，早期對術(shù)后患者進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析和干預(yù)，術(shù)前肺康復(fù)[25]，術(shù)前動(dòng)機(jī)性訪談[26]對老年肺癌手術(shù)患者均產(chǎn)生積極影響，并預(yù)防肺栓塞的發(fā)生率。國外學(xué)者鼓勵(lì)早期老年醫(yī)學(xué)咨詢等，實(shí)現(xiàn)資源最優(yōu)化。

就預(yù)測工具而言，有研究表明在腫瘤人群中，與出院準(zhǔn)備服務(wù)最相關(guān)的工具是綜合老年醫(yī)學(xué)評估，國際老年腫瘤學(xué)會認(rèn)為其對篩查老年腫瘤患者的作用顯著[27]。就預(yù)測模型而言，簡化合并癥評分可預(yù)測老年肺癌患者術(shù)后并發(fā)癥和預(yù)后的可能性。出院早期規(guī)劃計(jì)劃工具可用于成年住院腫瘤科人群，以盡早識別可能需要的服務(wù)類型，幫助出院準(zhǔn)備服務(wù)。此外，國內(nèi)學(xué)者通過對老年患者的認(rèn)知能力、功能分級、社會支持及營養(yǎng)狀況等進(jìn)行綜合評估，對老年患者進(jìn)行分層護(hù)理，實(shí)施有針對性的護(hù)理，降低并發(fā)癥和不良事件發(fā)生率，改善其生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

隨著社會醫(yī)療水平的提高、加速康復(fù)外科理念在肺手術(shù)的普及[28]和人口老齡化的發(fā)展，老年肺癌手術(shù)患者數(shù)量將不斷增多，對家庭、醫(yī)療資源和社會造成很大負(fù)擔(dān)。然而與其相關(guān)的出院準(zhǔn)備服務(wù)的具體內(nèi)容仍存在空白，有待于我們不斷借鑒經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合實(shí)踐，不斷完善。

筆者結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)和臨床實(shí)踐，認(rèn)為未來幾年，老年肺癌手術(shù)患者的出院準(zhǔn)備服務(wù)的發(fā)展將主要集中在社會意識的宣傳、遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)發(fā)展、關(guān)注照護(hù)人、患者自我管理、早期評估手段、工具和模型的發(fā)展、早期干預(yù)措施的完善、充分發(fā)揮護(hù)士的重要作用這幾方面，相信老年肺癌手術(shù)患者的出院準(zhǔn)備服務(wù)將隨著社會進(jìn)步而不斷發(fā)展完善。