高位復(fù)雜性肛瘺誤診為體表竇道一例報告

黃奚 秦波 張晴 令狐慶

【中圖分類號】R4?【文獻標識碼】A?【文章編號】1673-9026（2021）13-01

患者杜*，女，31歲，因“肛旁腫痛伴膿液外溢間作1年余”入院?；颊咴V1年前，哺乳期內(nèi)因“臀部潰破”于普外科就診，以體表竇道論治，經(jīng)反復(fù)多次切開引流及換藥處理，切開創(chuàng)面遷延不愈，時有膿液外溢。因癥情反復(fù)發(fā)作于普外科住院治療，查盆腔核磁示：肛周膿腫并瘺管形成并左側(cè)盆底肌及恥骨直腸肌感染。遂來肛腸科門診求治。入院時見：肛旁腫痛伴膿液外溢，坐臥不寧，行走不利，大便日行一次，排出不暢伴不盡感，便質(zhì)無明顯異常，無粘液膿血便。舌淡紅苔薄白，脈沉數(shù)。既往無特殊病史。

入院檢查：1.肛檢：截石位4點肛緣外7.0cm處見一潰口，有胬肉外翻并少量膿液外溢，觸痛顯，3-6點肛管直腸環(huán)質(zhì)硬，指套無染血。三合診陰道內(nèi)壁光滑。2.婦科檢查示：陰道粘膜完整，陰道暢。

輔助檢查：盆腔MRI回示：截石位肛管后方4-6點鐘方向下見長條片形迂曲異常信號影，呈T2W1高信號、T1W1低信號，周圍脂肪間隙模糊，左側(cè)盆底肌及恥骨直腸肌增粗，T2壓脂呈稍高信號，瘺管內(nèi)口開口于5點鐘方向，外口左側(cè)臀部皮下，鄰近骶椎未示明顯異常信號。印象：肛周膿腫并瘺管形成并左側(cè)盆底肌及恥骨直腸肌感染（2020-12-03，我院）。

初步診斷：高位復(fù)雜性肛瘺。

完善檢查排除禁忌后，我科全國肛腸名專家——令狐慶教授團隊于2020-12-09為患者實施了肛瘺切除掛線術(shù)手術(shù)治療。

手術(shù)經(jīng)過：采用小劑量鞍麻，獲效后患者取截石位于手術(shù)臺，常規(guī)消毒，鋪無菌巾，以碘伏棉球消毒陰道及肛管、直腸末端。

1.自4點潰口處以探針探查，發(fā)現(xiàn)膿腔向上分岔，于向上的分岔末端2點位肛外3cm處以手術(shù)刀做一放射狀切口，長約2.0cm，搔掛清除壞死組織，修剪創(chuàng)緣擴大切口.

2.4點潰口內(nèi)進一步探查發(fā)現(xiàn)，有一較粗的管腔先向腹腔部直行，待穿過左側(cè)恥骨直腸肌后明顯變細，延伸至盆底肌后沿肛管走行至5點肛緣外3.0cm處，考慮患者瘺管迂曲明顯，管腔較長，為保證引流通暢，以手術(shù)刀于5點肛緣外3.0cm做一放射狀切口，長約1.0cm，深至管腔，以探針繼續(xù)探查發(fā)現(xiàn)管腔向后分岔至6點肛緣外4.0cm處，彎鉗在此處引出膿液約10ml。以球頭探針自6點切口探入，食指于肛內(nèi)引導，于6點位齒線上2cm處探出，在肛內(nèi)球頭探針尾端縛一絲線，絲線另一端縛扎一橡皮筋，沿探針切開內(nèi)口與切口之間的皮膚及淺層皮下組織，將球頭探針從切口處完全拉出，使橡皮筋一端從內(nèi)口穿過膿腔拉出切口，將橡皮筋兩端拉緊，緊貼皮下切口，以止血鉗夾持，在止血鉗下方用粗絲線收緊橡皮筋，并予結(jié)扎，松開止血鉗。剪除縛扎于橡皮筋上的絲線及探針。

3.進一步探查，4點至5點切口間、5點至6點切口間淺層仍存在瘺管相通，修剪創(chuàng)緣擴大切口，搔掛清除壞死組織，使各管道與切口之間均貫通。6、5、4、2 點位切口大小分別約5.0cm×3.0cm、3.0cm×3.0cm、3.0cm×3.0cm、3.0cm×2.0cm。以細皮筋于2點-5點切口之間作對口引流，以闊皮筋于2點-4點、4點-5點淺層、5點-6點淺層，4-6點深層切口之間分別作對口引流。探查無其余分岔膿腔。查無活動性出血，肛管及切口內(nèi)填塞無菌紗布壓迫止血，以三黃油紗條覆蓋創(chuàng)面，無菌敷料加壓包扎，丁字帶固定，術(shù)畢安返病房。術(shù)中靜脈用轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液500ml，手術(shù)時間2小時。

術(shù)中切除肛瘺之瘺管組織均送病理檢查。

最終診斷：高位復(fù)雜性肛瘺并肛周膿腫。

術(shù)后予抗炎、止血等對癥治療，同時予中藥仙方活命飲合五味消毒飲加減方，水煎服，一日一劑。每日換藥予生理鹽水、甲硝唑沖洗創(chuàng)面，九一丹、生肌散、青蛤散分時段配合三黃油紗條覆蓋創(chuàng)面。術(shù)后第7天，換藥時觀察創(chuàng)面見：分泌物較前減少，創(chuàng)面新鮮，腐敗壞死組織已基本脫落，肉芽組織紅活，無異常分泌物。遂在原治療方案基礎(chǔ)上加用歸脾丸口服。

術(shù)后第7天，6點實掛線之細皮筋自行脫落，術(shù)后第20天患者出院，后每周2次來院換藥治療。出院后逐步修細引流闊皮筋，術(shù)后第15天，拆除9-11點引流闊皮筋。術(shù)后第23天，拆除6-9點引流闊皮筋。術(shù)后第28天，創(chuàng)面愈合。

思考：本例患者自患病1年內(nèi)，經(jīng)歷多次手術(shù)，造成高位復(fù)雜性肛瘺的原因，我們分析認為有以下幾種可能：1.患者發(fā)病時期較特殊，首次發(fā)病尚處哺乳期，放射、抗炎等檢查及治療手段受限，是為誤診的一個重要因素。2. 由于患者發(fā)病部位距肛門較遠，肛門部癥狀及臨床表現(xiàn)不明顯，加之首診醫(yī)師對高位肛周膿腫的認識不足，未能預(yù)見肛瘺發(fā)生的可能性。僅就潰口附近炎性組織波及部位的表現(xiàn)進行了對癥治療，忽略了膿腫引流通暢度及對原發(fā)內(nèi)口病灶的處理，致創(chuàng)面遷延不愈。3.在術(shù)中探查時，我們發(fā)現(xiàn)在潰口處的管腔直徑較大，且先向腹腔部直行，待穿過左側(cè)恥骨直腸肌后才明顯變細，考慮為前期多次切開引流后，不合理的換藥造成的人為瘺道，此處瘺道明顯影響了切口的設(shè)計，給我團隊的本次手術(shù)增加了很大的難度。4.對于肛周及臀部的炎性包塊未引起高度重視，此例患者若及早行彩超或盆腔核磁共振檢查，當能極大地提高診斷的準確率，減少誤診、漏診的發(fā)生。

我科全國肛腸名專家——令狐慶教授團隊在謹慎、全面的檢查后制定了肛瘺切除掛線術(shù)手術(shù)計劃，經(jīng)過耐心、細致的治療，為患者徹底治愈了疾病，并最大限度地保護了肛門功能。在此將本病例的診治經(jīng)過與廣大同道分享，希望能為同道們今后的診治提供一定的參考。