黃奚 秦波 張晴 令狐慶
【中圖分類號】R4?【文獻標識碼】A?【文章編號】1673-9026(2021)13-01
患者杜*,女,31歲,因“肛旁腫痛伴膿液外溢間作1年余”入院?;颊咴V1年前,哺乳期內(nèi)因“臀部潰破”于普外科就診,以體表竇道論治,經(jīng)反復(fù)多次切開引流及換藥處理,切開創(chuàng)面遷延不愈,時有膿液外溢。因癥情反復(fù)發(fā)作于普外科住院治療,查盆腔核磁示:肛周膿腫并瘺管形成并左側(cè)盆底肌及恥骨直腸肌感染。遂來肛腸科門診求治。入院時見:肛旁腫痛伴膿液外溢,坐臥不寧,行走不利,大便日行一次,排出不暢伴不盡感,便質(zhì)無明顯異常,無粘液膿血便。舌淡紅苔薄白,脈沉數(shù)。既往無特殊病史。
入院檢查:1.肛檢:截石位4點肛緣外7.0cm處見一潰口,有胬肉外翻并少量膿液外溢,觸痛顯,3-6點肛管直腸環(huán)質(zhì)硬,指套無染血。三合診陰道內(nèi)壁光滑。2.婦科檢查示:陰道粘膜完整,陰道暢。
輔助檢查:盆腔MRI回示:截石位肛管后方4-6點鐘方向下見長條片形迂曲異常信號影,呈T2W1高信號、T1W1低信號,周圍脂肪間隙模糊,左側(cè)盆底肌及恥骨直腸肌增粗,T2壓脂呈稍高信號,瘺管內(nèi)口開口于5點鐘方向,外口左側(cè)臀部皮下,鄰近骶椎未示明顯異常信號。印象:肛周膿腫并瘺管形成并左側(cè)盆底肌及恥骨直腸肌感染(2020-12-03,我院)。
初步診斷:高位復(fù)雜性肛瘺。
完善檢查排除禁忌后,我科全國肛腸名專家——令狐慶教授團隊于2020-12-09為患者實施了肛瘺切除掛線術(shù)手術(shù)治療。
手術(shù)經(jīng)過:采用小劑量鞍麻,獲效后患者取截石位于手術(shù)臺,常規(guī)消毒,鋪無菌巾,以碘伏棉球消毒陰道及肛管、直腸末端。
1.自4點潰口處以探針探查,發(fā)現(xiàn)膿腔向上分岔,于向上的分岔末端2點位肛外3cm處以手術(shù)刀做一放射狀切口,長約2.0cm,搔掛清除壞死組織,修剪創(chuàng)緣擴大切口.
2.4點潰口內(nèi)進一步探查發(fā)現(xiàn),有一較粗的管腔先向腹腔部直行,待穿過左側(cè)恥骨直腸肌后明顯變細,延伸至盆底肌后沿肛管走行至5點肛緣外3.0cm處,考慮患者瘺管迂曲明顯,管腔較長,為保證引流通暢,以手術(shù)刀于5點肛緣外3.0cm做一放射狀切口,長約1.0cm,深至管腔,以探針繼續(xù)探查發(fā)現(xiàn)管腔向后分岔至6點肛緣外4.0cm處,彎鉗在此處引出膿液約10ml。以球頭探針自6點切口探入,食指于肛內(nèi)引導,于6點位齒線上2cm處探出,在肛內(nèi)球頭探針尾端縛一絲線,絲線另一端縛扎一橡皮筋,沿探針切開內(nèi)口與切口之間的皮膚及淺層皮下組織,將球頭探針從切口處完全拉出,使橡皮筋一端從內(nèi)口穿過膿腔拉出切口,將橡皮筋兩端拉緊,緊貼皮下切口,以止血鉗夾持,在止血鉗下方用粗絲線收緊橡皮筋,并予結(jié)扎,松開止血鉗。剪除縛扎于橡皮筋上的絲線及探針。
3.進一步探查,4點至5點切口間、5點至6點切口間淺層仍存在瘺管相通,修剪創(chuàng)緣擴大切口,搔掛清除壞死組織,使各管道與切口之間均貫通。6、5、4、2 點位切口大小分別約5.0cm×3.0cm、3.0cm×3.0cm、3.0cm×3.0cm、3.0cm×2.0cm。以細皮筋于2點-5點切口之間作對口引流,以闊皮筋于2點-4點、4點-5點淺層、5點-6點淺層,4-6點深層切口之間分別作對口引流。探查無其余分岔膿腔。查無活動性出血,肛管及切口內(nèi)填塞無菌紗布壓迫止血,以三黃油紗條覆蓋創(chuàng)面,無菌敷料加壓包扎,丁字帶固定,術(shù)畢安返病房。術(shù)中靜脈用轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液500ml,手術(shù)時間2小時。
術(shù)中切除肛瘺之瘺管組織均送病理檢查。
最終診斷:高位復(fù)雜性肛瘺并肛周膿腫。
術(shù)后予抗炎、止血等對癥治療,同時予中藥仙方活命飲合五味消毒飲加減方,水煎服,一日一劑。每日換藥予生理鹽水、甲硝唑沖洗創(chuàng)面,九一丹、生肌散、青蛤散分時段配合三黃油紗條覆蓋創(chuàng)面。術(shù)后第7天,換藥時觀察創(chuàng)面見:分泌物較前減少,創(chuàng)面新鮮,腐敗壞死組織已基本脫落,肉芽組織紅活,無異常分泌物。遂在原治療方案基礎(chǔ)上加用歸脾丸口服。
術(shù)后第7天,6點實掛線之細皮筋自行脫落,術(shù)后第20天患者出院,后每周2次來院換藥治療。出院后逐步修細引流闊皮筋,術(shù)后第15天,拆除9-11點引流闊皮筋。術(shù)后第23天,拆除6-9點引流闊皮筋。術(shù)后第28天,創(chuàng)面愈合。
思考:本例患者自患病1年內(nèi),經(jīng)歷多次手術(shù),造成高位復(fù)雜性肛瘺的原因,我們分析認為有以下幾種可能:1.患者發(fā)病時期較特殊,首次發(fā)病尚處哺乳期,放射、抗炎等檢查及治療手段受限,是為誤診的一個重要因素。2. 由于患者發(fā)病部位距肛門較遠,肛門部癥狀及臨床表現(xiàn)不明顯,加之首診醫(yī)師對高位肛周膿腫的認識不足,未能預(yù)見肛瘺發(fā)生的可能性。僅就潰口附近炎性組織波及部位的表現(xiàn)進行了對癥治療,忽略了膿腫引流通暢度及對原發(fā)內(nèi)口病灶的處理,致創(chuàng)面遷延不愈。3.在術(shù)中探查時,我們發(fā)現(xiàn)在潰口處的管腔直徑較大,且先向腹腔部直行,待穿過左側(cè)恥骨直腸肌后才明顯變細,考慮為前期多次切開引流后,不合理的換藥造成的人為瘺道,此處瘺道明顯影響了切口的設(shè)計,給我團隊的本次手術(shù)增加了很大的難度。4.對于肛周及臀部的炎性包塊未引起高度重視,此例患者若及早行彩超或盆腔核磁共振檢查,當能極大地提高診斷的準確率,減少誤診、漏診的發(fā)生。
我科全國肛腸名專家——令狐慶教授團隊在謹慎、全面的檢查后制定了肛瘺切除掛線術(shù)手術(shù)計劃,經(jīng)過耐心、細致的治療,為患者徹底治愈了疾病,并最大限度地保護了肛門功能。在此將本病例的診治經(jīng)過與廣大同道分享,希望能為同道們今后的診治提供一定的參考。