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    大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤急診開(kāi)顱手術(shù)療效分析

    2021-12-08 04:07:06吳長(zhǎng)武劉桂彪
    中國(guó)典型病例大全 2021年13期
    關(guān)鍵詞:開(kāi)顱手術(shù)急診

    吳長(zhǎng)武 劉桂彪

    摘要:目的:淺析大腦中動(dòng)脈瘤急診開(kāi)顱手術(shù)的臨床療效。方法:擇我院收治的30例大腦中動(dòng)脈瘤患者,均行開(kāi)顱手術(shù),觀察預(yù)后,針對(duì)手術(shù)進(jìn)行分析。結(jié)果:術(shù)后發(fā)生顳葉出血患者2例、丘腦梗死患者1例、嚴(yán)重血管痙攣患者2例,經(jīng)臨床處理后好轉(zhuǎn),出院隨訪3-6個(gè)月,1例動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)、2例患者并發(fā)腦積水,實(shí)施腦室-腹腔分流術(shù),重度殘疾1例、植物生存1例、死亡1例。結(jié)論:大腦中動(dòng)脈瘤破裂具有相應(yīng)的臨床特點(diǎn),術(shù)中對(duì)于手術(shù)入路的處理、顱內(nèi)壓增高的處理,均會(huì)影響患者的預(yù)后。

    關(guān)鍵詞:大腦中動(dòng)脈瘤;開(kāi)顱手術(shù);急診;預(yù)后

    【中圖分類號(hào)】R73?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A?【文章編號(hào)】1673-9026(2021)13-01

    顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是指腦動(dòng)脈血管壁的薄弱,導(dǎo)致局限性囊性擴(kuò)張,是誘發(fā)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見(jiàn)病因,具有較高的發(fā)病率[1]。由于人體大腦中動(dòng)脈靠近側(cè)裂,分支眾多,血流動(dòng)力學(xué)較為復(fù)雜,容易發(fā)生破裂出血,同時(shí)呈現(xiàn)進(jìn)展性發(fā)展造成血腫,因此對(duì)于大腦中動(dòng)脈瘤的診療較為復(fù)雜,成為神經(jīng)外科醫(yī)師面臨的艱巨挑戰(zhàn)[2]。對(duì)于此疾病的治療方法存在多樣性,開(kāi)顱手術(shù)仍是首選方式,本研究以我院收治的大腦中動(dòng)脈瘤為研究對(duì)象,分析患者大腦中動(dòng)脈瘤手術(shù)前情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,出院結(jié)果以及隨訪結(jié)果,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    擇我院收治的大腦動(dòng)脈瘤患者30例,就診時(shí)間2018年1月-2021年10月。納入標(biāo)準(zhǔn):①患者在我院進(jìn)行血管造影或影像學(xué)掃描,確診為大腦中動(dòng)脈瘤;②無(wú)凝血功能障礙;③患者及其家屬詳讀知情同意書(shū),并自愿簽署。排除標(biāo)準(zhǔn):①不愿接受隨訪患者;②不符合手術(shù)指征患者;④合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器疾病。30例患者中男18例、女12例,均以蛛網(wǎng)膜下腔出血為首發(fā)癥狀,年齡35~90歲,中位值(62.50±1.02)歲,動(dòng)脈瘤直徑:5~30mm,中位值(17.50±3.02)mm,血腫大?。骸?0ML或僅有蛛網(wǎng)膜下腔出血),中位值(20.00±1.0)ml,術(shù)前Hunt-Hess分級(jí):II級(jí)、III級(jí)、IV級(jí)分別為8:12:10,GCS評(píng)分4分10例,其中有8例患者存在腦疝,評(píng)分5-6分8例,7-8分的6例,9-11分4例,12-14分2例。

    1.2 方法

    50例患者入院后為避免情緒激動(dòng)引發(fā)動(dòng)脈瘤破裂,給予鎮(zhèn)靜干預(yù)、心電監(jiān)護(hù)、預(yù)防腦血管痙攣、控制血壓等對(duì)癥治療,術(shù)前完善影像學(xué)檢查,分析影像學(xué)資料。

    開(kāi)顱手術(shù)方式:體位選擇:手術(shù)醫(yī)生協(xié)助患者取仰臥位,同時(shí)采用醫(yī)用棉墊墊高患者病側(cè)肩部,確保其頭部向健側(cè)偏轉(zhuǎn),以30-45°為宜,略微后仰,促使額骨顴突位于最高點(diǎn),采用頭架固定患者頭部。切口:患者的發(fā)際線內(nèi),顴弓上,耳屏前方1cm處,向上至顳線,弧形轉(zhuǎn)向前內(nèi)側(cè),中線旁開(kāi)1-2cm。操作方式:沿著切口線逐層切開(kāi)患者頭皮、帽狀腱膜,在切開(kāi)時(shí)注意避免損傷面神經(jīng)額支,頭皮夾止血后把患者皮瓣翻轉(zhuǎn),并將顳肌切開(kāi),把形成的肌瓣向下翻轉(zhuǎn),將骨膜分離,促使翼點(diǎn)完全暴露,在顱骨完成鉆孔后,采用銑刀銑開(kāi)顱骨,依據(jù)情況咬除蝶骨嵴至顱窩底,以放射狀或弧狀剪開(kāi)硬腦膜,將腦脊液釋放,必要時(shí)滴注甘露醇降低顱內(nèi)壓。在手術(shù)顯微鏡下,解剖外側(cè)裂,先顯露出大腦中動(dòng)脈近端或頸內(nèi)動(dòng)脈,如果顱內(nèi)壓過(guò)高,無(wú)法分離外側(cè)裂,則先予清除部分血腫或行腦室外引流,待顱內(nèi)壓下降后,再解剖外側(cè)裂顯露大腦中動(dòng)脈近端,然后對(duì)瘤頸、瘤周組織進(jìn)行解剖,并夾閉動(dòng)脈瘤頸,夾閉后采用熒光造影顯示患者血流的通暢情況,使用生理鹽水沖洗蛛網(wǎng)膜下腔以及術(shù)區(qū),將血液、血塊沖出,創(chuàng)面進(jìn)行徹底止血,修補(bǔ)硬腦膜并關(guān)顱,手術(shù)完成。

    1.3 觀察指標(biāo)

    觀察患者預(yù)后情況以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

    2 結(jié)果

    術(shù)中發(fā)生顳葉動(dòng)脈瘤破裂患者2(6.67%)例、丘腦梗死患者1(3.33%)例、嚴(yán)重血管痙攣患者2(6.67%)例,經(jīng)臨床處理后好轉(zhuǎn),出院隨訪3-6個(gè)月,1(3.33%)例動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā),2(6.67%)例患者并發(fā)腦積水,實(shí)施腦室-腹腔分流術(shù),重度殘疾1(3.33%)例、植物生存1(3.33%)例、死亡1(3.33%)例。

    3 討論

    大腦中動(dòng)脈瘤是由于人體大腦中動(dòng)脈供應(yīng)同側(cè)大腦半球大部分血運(yùn),同時(shí)缺乏有效的側(cè)支循環(huán),因此患者發(fā)生腦血管痙攣、腦梗死時(shí)后果較為嚴(yán)重。除此之外,部分患者在發(fā)生大腦中動(dòng)脈瘤破裂出血時(shí),會(huì)造成昏迷甚至出現(xiàn)腦疝,進(jìn)而喪失進(jìn)行造影檢查的機(jī)會(huì),甚至來(lái)不及進(jìn)行CT血管造影而進(jìn)行開(kāi)顱手術(shù),在進(jìn)行血腫清除的同時(shí)探查并處理動(dòng)脈瘤[3-4]。本次研究中手術(shù)過(guò)程中發(fā)生2例顳葉瘤體破裂,在分離瘤體過(guò)程中出現(xiàn)破裂,應(yīng)及時(shí)夾閉動(dòng)脈瘤未發(fā)生嚴(yán)重后果。相關(guān)研究中依據(jù)大腦中動(dòng)脈瘤的部位、瘤體指向,將蝶骨段(M1)段動(dòng)脈瘤分為內(nèi)側(cè)型、外側(cè)型,將腦島段(M2)分叉處動(dòng)脈瘤分為指向側(cè)裂表面的前上方、內(nèi)側(cè)以及外側(cè)型,指向兩干之間的以顳側(cè)方向較為常見(jiàn)[5]。由于大腦中動(dòng)脈瘤生長(zhǎng)方向多指向后方,致使瘤頂多朝向顳葉,進(jìn)而大腦中動(dòng)脈瘤破裂出血多以顳葉較為常見(jiàn)。

    目前臨床對(duì)于大腦中動(dòng)脈瘤的治療方式具有多樣性,開(kāi)顱手術(shù)仍為治療首選。本次研究中,以30例大腦中動(dòng)脈瘤患者為研究對(duì)象,經(jīng)開(kāi)顱手術(shù)治療后發(fā)生顳葉動(dòng)脈瘤破裂患者2例、丘腦梗死患者1例、嚴(yán)重血管痙攣患者2例,經(jīng)臨床處理后好轉(zhuǎn),出院隨訪3-6個(gè)月,1例動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)、2例患者并發(fā)腦積水,實(shí)施腦室-腹腔分流術(shù),重度殘疾1例、植物生存1例、死亡1例。開(kāi)顱手術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì):可以直觀觀察患者大腦中動(dòng)脈瘤、載瘤動(dòng)脈的情況,同時(shí)可有效分離患者瘤頸、瘤周組織,依據(jù)患者情況調(diào)整動(dòng)脈夾,從而有效降低動(dòng)脈瘤的殘留率,促進(jìn)預(yù)后。后期在應(yīng)用開(kāi)顱手術(shù)時(shí)臨床醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)了解患者影像學(xué)資料,對(duì)瘤體形態(tài)、分頁(yè)、指向等認(rèn)真分析,術(shù)中注意力度適中,避免過(guò)度牽拉,損傷周圍組織。為避免在進(jìn)行手術(shù)時(shí)發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂情況,手術(shù)應(yīng)該在較深的全身麻醉下完成,術(shù)中觀察患者血壓變化情況,避免發(fā)生不良事件。

    本次手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)若患者敞開(kāi)硬膜前發(fā)現(xiàn)有顱內(nèi)壓增高現(xiàn)象,應(yīng)立即給予降壓處理,例如給予甘露醇、過(guò)度換氣等方法,若效果欠佳時(shí)敞開(kāi)患者硬膜,極易造成患者急性腦膨出,繼而增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。在此時(shí)手術(shù)醫(yī)生可以先進(jìn)行腦室外引流術(shù),待患者腦脊液釋放后,顱內(nèi)壓得以控制時(shí)才進(jìn)行硬膜敞開(kāi)。若在夾閉動(dòng)脈瘤后患者的顱內(nèi)壓處于低壓狀態(tài)時(shí),避免留置腦室外引流管,造成患者顱內(nèi)感染。為有效預(yù)防患者的動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂,手術(shù)醫(yī)生在進(jìn)行血腫清除時(shí)先部分清除,在患者顱內(nèi)壓下降后對(duì)動(dòng)脈瘤處理后再進(jìn)行血腫清除。除此之外,手術(shù)醫(yī)生在為患者進(jìn)行手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行入路選擇,當(dāng)患者的動(dòng)脈瘤由大腦中動(dòng)脈M1近端主干發(fā)出時(shí),且主干較短,動(dòng)脈瘤存在破裂現(xiàn)象,且形狀復(fù)雜,且估計(jì)患者動(dòng)脈瘤極易發(fā)生破裂時(shí)可選擇內(nèi)側(cè)經(jīng)側(cè)裂入路;當(dāng)患者的顱內(nèi)壓出現(xiàn)增高時(shí),腦脊液的引流無(wú)法施行或?qū)δX室穿刺無(wú)效果時(shí),可采用顳上回入路,但此入路方式手術(shù)醫(yī)生應(yīng)用較少;對(duì)于未破裂的大腦中動(dòng)脈瘤以及位于患者大腦中動(dòng)脈分叉處的動(dòng)脈瘤可選擇側(cè)方經(jīng)裂側(cè)入路。目前臨床醫(yī)師在選擇手術(shù)入路時(shí),多選擇側(cè)方經(jīng)裂側(cè)入路、內(nèi)側(cè)經(jīng)側(cè)裂入路兩種方式聯(lián)合使用,對(duì)患者的側(cè)裂遠(yuǎn)端進(jìn)行分離,繼而實(shí)現(xiàn)積血清除,再分離側(cè)裂近端,顯露患者頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部,大腦中動(dòng)脈近段,可作為臨時(shí)阻斷。無(wú)論選擇何種入路方式,在進(jìn)行側(cè)裂蛛網(wǎng)膜的分離時(shí)盡量達(dá)到足夠長(zhǎng)度,以避免對(duì)患者腦組織產(chǎn)生牽拉引發(fā)不良事件。

    本次研究30例患者中2例發(fā)生嚴(yán)重血管痙攣,血管痙攣是蛛網(wǎng)膜下腔出血患者較為常見(jiàn)的死亡病因,因此在防治血管痙攣的途徑為做好破裂動(dòng)脈瘤的處理,并徹底清除蛛網(wǎng)膜下腔積血,以免因動(dòng)脈瘤破裂出血后引發(fā)患者機(jī)體紅細(xì)胞破裂,釋放大量炎性因子、分解物,進(jìn)而誘發(fā)血管痙攣。開(kāi)顱手術(shù)術(shù)后可能存在瘤頸殘留、動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)現(xiàn)象,當(dāng)患者發(fā)生動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)是增加了治療難度,因此臨床醫(yī)師在為患者進(jìn)行手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估,對(duì)患者的動(dòng)脈瘤情況進(jìn)行充分了解,在為其進(jìn)行開(kāi)顱手術(shù)時(shí)應(yīng)將瘤頸、瘤周組織完全分離,調(diào)整合適角度并將瘤頸、瘤周組織徹底分離,進(jìn)行角度調(diào)整,繼而夾閉瘤頸,術(shù)后患者需要進(jìn)行影像學(xué)復(fù)查,了解患者術(shù)后恢復(fù)情況。

    綜上所述:開(kāi)顱手術(shù)的應(yīng)用,依舊是大腦中動(dòng)脈瘤的首選手術(shù)方式,具有顯著優(yōu)勢(shì),但手術(shù)操作難度較大,臨床醫(yī)師在進(jìn)行手術(shù)時(shí)應(yīng)依據(jù)患者影像學(xué)資料,明確手術(shù)操作方法,術(shù)中監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)體征,預(yù)防并發(fā)癥,確?;颊呤中g(shù)進(jìn)程順利進(jìn)行,促進(jìn)預(yù)后。

    參考文獻(xiàn):

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    [2]程皓,李晨光,張振興.大腦中動(dòng)脈瘤應(yīng)用血管內(nèi)介入栓塞術(shù)與鎖孔夾閉術(shù)的療效對(duì)比[J].遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2019,40(6):070-072.

    [3]單毅華.大腦中動(dòng)脈瘤破裂并血腫的急診治療[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師 2020,36(33):23-24.

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