術(shù)中超聲引導(dǎo)下肝實(shí)質(zhì)優(yōu)先頭側(cè)入路腹腔鏡解剖性肝Ⅷ段切除手術(shù)

王文兒,田潭平,田林

(湘西土家族苗族自治州人民醫(yī)院(吉首大學(xué)第一附屬醫(yī)院)肝膽外科,湖南吉首416000)

由于在手術(shù)安全性和降低復(fù)發(fā)率等方面顯著優(yōu)于非解剖性肝切除[1-3],解剖性肝切除在治療肝臟腫瘤和肝內(nèi)膽管結(jié)石等方面已逐漸得到廣泛接受和應(yīng)用。近年來(lái),腹腔鏡肝切除術(shù)日趨普及,但對(duì)于肝臟特殊部位如肝Ⅷ段切除,因病灶位置較深、周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)復(fù)雜,應(yīng)用腹腔鏡行解剖性肝Ⅷ段切除術(shù)仍為高難度手術(shù)[4-6]。Ban等[7]于2014年制訂腹腔鏡肝切除術(shù)難度系數(shù)表,將腹腔鏡解剖性肝Ⅷ段切除術(shù)難度定位為最高等級(jí),評(píng)分為5分。本研究回顧性分析2018年6月至2021年5月湘西土家族苗族自治州人民醫(yī)院(吉首大學(xué)第一附屬醫(yī)院)肝膽外科收治的4例行腹腔鏡解剖性肝Ⅷ段切除手術(shù)病人的臨床資料,探討術(shù)中超聲引導(dǎo)下肝實(shí)質(zhì)優(yōu)先頭側(cè)入路腹腔鏡解剖性肝Ⅷ段切除的手術(shù)要點(diǎn)、可行性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性描述性研究方法。收集4例行腹腔鏡解剖性肝Ⅷ段切除手術(shù)病人的臨床病理資料。其中男1例,女3例;中位年齡為48.7(37.0～72.5)歲。4例病人中,1例為肝細(xì)胞癌(合并乙型病毒性肝炎、肝硬化),1例為結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤,1例為肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌,1例為Caroli病合并肝內(nèi)膽管結(jié)石,后3例無(wú)慢性肝炎病史,亦未合并肝硬化。肝功能Child-Pugh分級(jí)均為A級(jí)。3例病人腫瘤長(zhǎng)徑為(3.6±0.7)cm,1例Caroli病合并肝內(nèi)膽管結(jié)石的病灶局限于肝臟Ⅷ段。

所有病人術(shù)前均行腹部多普勒超聲檢查、上腹部CT平掃+多期增強(qiáng)掃描、增強(qiáng)MRI+MRCP,并將CT檢查圖像數(shù)據(jù)導(dǎo)入EDDA醫(yī)學(xué)影像處理軟件進(jìn)行三維重建,構(gòu)建肝臟病灶、門(mén)靜脈系統(tǒng)、肝動(dòng)脈系統(tǒng)、肝靜脈系統(tǒng)和膽管系統(tǒng)三維可視化影像[8]。4例術(shù)前規(guī)劃均為術(shù)中超聲引導(dǎo)下肝實(shí)質(zhì)優(yōu)先頭側(cè)入路腹腔鏡解剖性肝Ⅷ段切除手術(shù)。本研究通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批,批號(hào)為[2018]-WK005。病人及家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18歲;②肝功能Child-Pugh分級(jí)為A級(jí);③術(shù)前診斷明確為肝Ⅷ段病變;④行腹腔鏡肝Ⅷ段切除術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn):①病灶無(wú)法根治性切除;②最終手術(shù)方式為局部切除;③病人無(wú)法耐受腹腔鏡手術(shù)。

1.3 手術(shù)過(guò)程

1.3.1 病人體位、Trocar布局及術(shù)中麻醉控制

病人取平臥、頭高足低左傾位。Trocar布局采用右季肋區(qū)5孔法(圖1),呈扇形分布,遵循“寧高勿低”的原則,病人右側(cè)上方穿刺孔位于右側(cè)腋前線第八或第九肋間,病人左側(cè)上方穿刺孔緊靠劍突下緣。術(shù)中采用控制性低中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)技術(shù),于術(shù)中離斷肝臟時(shí)控制CVP為0～3 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa),完成離斷肝臟操作后恢復(fù)CVP至正常范圍。1.3.2 手術(shù)操作

圖1 Trocar布局采用右季肋區(qū)5孔法

①游離肝臟:離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶,顯露肝中靜脈和肝右靜脈根部。一般不需要做到肝臟的左右完全翻轉(zhuǎn)(圖2)。

圖2 離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶,游離肝臟

②探查肝臟:采用術(shù)中超聲檢查確定肝臟病灶,明確腫瘤位置和體積,辨認(rèn)腫瘤與Ⅷ段肝蒂分支及肝靜脈間解剖關(guān)系,并標(biāo)記病灶、Ⅷ段肝蒂和肝中靜脈主干的肝臟表面投影(圖3)。

圖3 利用術(shù)中超聲檢查確定肝臟病灶并在肝表面標(biāo)記

③肝門(mén)阻斷:采用Pringle法阻斷入肝血流,選擇F10導(dǎo)尿管行腹腔內(nèi)彈性阻斷,阻斷15 min,間隔5 min,重復(fù)上述操作,直至離斷肝臟(圖4)。

圖4 Pringle法阻斷入肝血流

④頭側(cè)入路劈離肝Ⅷ段與Ⅳa段:沿之前標(biāo)記的肝中靜脈在肝臟膈面的投影線,用超聲刀離斷肝實(shí)質(zhì),從肝中靜脈根部開(kāi)始,沿血管周?chē)鶯aennec膜間隙,從頭側(cè)到尾側(cè)推進(jìn),在肝斷面顯露肝中靜脈主干的同時(shí),離斷Ⅷ段腹側(cè)匯入肝中靜脈的屬支(V8v)(圖5)。

圖5 頭側(cè)入路劈離肝Ⅷ段與Ⅳa段

⑤劈離肝Ⅷ段與Ⅴ段腹側(cè)區(qū)域:追蹤肝中靜脈的主干,在其足側(cè)顯露肝Ⅷ段與Ⅴ段之間的段間靜脈,沿此靜脈劈離其頭側(cè)的肝實(shí)質(zhì),實(shí)現(xiàn)肝Ⅷ段與Ⅴ段腹側(cè)區(qū)域劈離(圖6)。

圖6 劈離肝Ⅷ段與Ⅴ段腹側(cè)區(qū)域

⑥離斷Ⅷ段肝蒂:劈離肝Ⅷ段與Ⅴ段腹側(cè)區(qū)肝實(shí)質(zhì)后,在之前顯露的段間靜脈匯入肝中靜脈夾角處的背側(cè)深面偏右上尋找支配Ⅷ段的肝蒂(通常有背側(cè)支與腹側(cè)支),在根部予以全部結(jié)扎離斷,肝Ⅷ段表面缺血界面出現(xiàn),予以標(biāo)記(圖7)。

圖7 離斷Ⅷ段肝蒂

⑦劈離肝Ⅷ段與Ⅴ段背側(cè)區(qū)域:結(jié)合肝表面缺血線與之前的腹側(cè)區(qū)斷肝平面,繼續(xù)劈離肝Ⅷ段與Ⅴ段背側(cè)區(qū)域,直到出現(xiàn)肝右靜脈的左側(cè)壁(圖8)。

圖8 劈離肝Ⅷ段與Ⅴ段背側(cè)區(qū)域

⑧劈離肝Ⅷ段與Ⅶ段:從肝右靜脈的根部,沿血管周?chē)鶯aennec膜間隙,結(jié)合之前獲得的缺血界面,從頭側(cè)到尾側(cè)推進(jìn),在肝斷面顯露肝右靜脈主干的同時(shí),離斷Ⅷ段背側(cè)匯入肝右靜脈的屬支(V8d)(圖9)。

圖9 劈離肝Ⅷ段與Ⅶ段

⑨完成肝Ⅷ段切除:肝Ⅴ、Ⅷ段與Ⅶ、Ⅷ段兩個(gè)肝斷面會(huì)師后,即完成肝Ⅷ段的解剖性完整切除(圖10)。

圖10 完成肝Ⅷ段切除

1.4 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo):①手術(shù)情況:包括手術(shù)完成情況、手術(shù)時(shí)間、肝門(mén)阻斷時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血、手術(shù)切緣。②術(shù)后情況:術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況、肝內(nèi)膽管結(jié)石殘留情況。③隨訪情況:獲得隨訪病人例數(shù)、隨訪時(shí)間、膽管結(jié)石復(fù)發(fā)、病人生存及腫瘤復(fù)發(fā)情況。

1.5 隨訪

采用門(mén)診、互聯(lián)網(wǎng)和電話方式進(jìn)行隨訪,了解病人術(shù)后生存及腫瘤復(fù)發(fā)情況。隨訪時(shí)間截至2021年8月。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況

4例病人均順利完成肝實(shí)質(zhì)優(yōu)先頭側(cè)入路腹腔鏡解剖性肝Ⅷ段切除手術(shù)。無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。手術(shù)時(shí)間肝細(xì)胞癌患者(病例1)為196.40 min,結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者(病例2)為235.03 min,肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者(病例3)為313.93 min,Caroli病合并肝內(nèi)膽管結(jié)石患者(病例4)為312.65 min;其肝門(mén)阻斷時(shí)間分別為74.83 min、78.34 min、51.39 min和45.45 min;術(shù)中出血量分別為127.93 ml、242.05 ml、161.83 ml和286.20 ml,詳見(jiàn)表1。4例病人均無(wú)術(shù)中輸血,3例腫瘤病人手術(shù)切緣均為陰性,1例Caroli病合并肝內(nèi)膽管結(jié)石病灶獲得完整切除。

表1 4例腹腔鏡解剖性肝Ⅷ段切除手術(shù)病人的手術(shù)及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)

2.2 術(shù)后情況

4例病人術(shù)后住院時(shí)間分別為5 d、8 d、7 d和9 d。4例病人均未發(fā)生術(shù)后出血、膽瘺、肝膿腫和腹腔感染等并發(fā)癥。1例肝膽管結(jié)石病人術(shù)后未見(jiàn)擴(kuò)張膽管及結(jié)石殘留。

2.3 隨訪情況

4例病人均獲得隨訪,隨訪時(shí)間為3～34個(gè)月,中位隨訪時(shí)間為17.6個(gè)月。隨訪期間,3例惡性腫瘤病人未見(jiàn)復(fù)發(fā),1例良性病人術(shù)后生活質(zhì)量良好。

3 討 論

日本學(xué)者M(jìn)akuuchi教授應(yīng)用染色法提出了解剖性肝臟Ⅷ段切除的金標(biāo)準(zhǔn),即以缺血線和肝靜脈為平面,在左右肝斷面顯露肝中靜脈和肝右靜脈,肝斷面的底部應(yīng)該顯露Ⅷ段的肝蒂斷端[9]。

肝臟Ⅷ段解剖復(fù)雜,典型的Ⅷ段肝蒂由肝右前葉肝蒂發(fā)出主干,而后分出腹側(cè)支和背側(cè)支。肝靜脈常作為術(shù)中確定肝Ⅷ段切除平面的重要肝內(nèi)解剖標(biāo)志。腹腔鏡解剖性肝Ⅷ段切除對(duì)術(shù)者技術(shù)要求較高,國(guó)內(nèi)外一些學(xué)者對(duì)該術(shù)式進(jìn)行了有益的探索,并總結(jié)了各自的經(jīng)驗(yàn)[10-12]。

筆者經(jīng)驗(yàn)表明:在術(shù)前認(rèn)真閱讀病人影像學(xué)資料,尤其是借助三維可視化系統(tǒng),術(shù)者于術(shù)前可較準(zhǔn)確地獲悉以下信息:①Ⅷ段肝蒂解剖結(jié)構(gòu),及其數(shù)目、走行和共干情況;②肝中靜脈、肝右靜脈引流Ⅷ段的屬支數(shù)量、位置、病灶與肝靜脈主干的距離;③Ⅴ段與Ⅷ段間是否存在段間靜脈等。

術(shù)中超聲是肝臟外科醫(yī)生的“第三只眼” 。在解剖肝臟前,使用腹腔鏡術(shù)中超聲,可將上述肝Ⅷ段切除相關(guān)的重要解剖結(jié)構(gòu)辨識(shí)出來(lái),并且在切肝過(guò)程中,超聲影像技術(shù)能實(shí)時(shí)引導(dǎo)術(shù)中操作[13]。

筆者團(tuán)隊(duì)常規(guī)在不解剖第一肝門(mén)的情況下,采用一把無(wú)損傷鉗或腔鏡哈巴狗阻斷夾臨時(shí)夾閉左肝蒂,在肝臟表面會(huì)出現(xiàn)左右半肝的缺血界面(即Rex-Cantlie線),該缺血界面與肝中靜脈在肝臟表面的投影是相一致的,標(biāo)記后可作為離斷肝實(shí)質(zhì)的導(dǎo)引線。在第二肝門(mén),從頭側(cè)開(kāi)始,沿之前的標(biāo)記線劈離肝實(shí)質(zhì),靠近肝中靜脈的根部,該血管腹側(cè)的肝實(shí)質(zhì)菲薄,而靜脈壁厚,很容易顯露出肝中靜脈的前正中壁,沿靜脈壁外的Laennec膜間隙,從頭側(cè)向尾側(cè)一邊追溯肝中靜脈主干,一邊離斷血管腹側(cè)的肝實(shí)質(zhì)。然后,再結(jié)扎、離斷肝中靜脈的Ⅷ段腹側(cè)段的屬支,主要包括前裂靜脈(anterior fissure vein,AFV)和V8v,即完成Ⅷ段與Ⅳa段的劈離。

肝臟Ⅷ段與Ⅴ段的界線的確定是解剖性Ⅷ段切除的難點(diǎn)。筆者的經(jīng)驗(yàn),首選根據(jù)術(shù)前三維重建和術(shù)中超聲,判斷在Ⅷ段與Ⅴ段之間是否有明確的段間靜脈存在,一旦肯定有該段間靜脈,就首選沿肝中靜脈主干從頭側(cè)向尾側(cè)追蹤到段間靜脈的匯入點(diǎn),再以該段間靜脈為標(biāo)志,劈離Ⅷ段與Ⅴ段間肝實(shí)質(zhì);次選方案,如果沒(méi)有發(fā)現(xiàn)比較明確的段間靜脈,則根據(jù)術(shù)前三維重建和術(shù)中超聲,獲悉Ⅷ段肝蒂的分支形態(tài)、數(shù)量和位置關(guān)系的關(guān)鍵信息,在之前已顯露的肝中靜脈的背側(cè)繼續(xù)離斷肝實(shí)質(zhì),借助術(shù)中超聲,找到Ⅷ段肝蒂,可以用哈巴狗阻斷夾行臨時(shí)夾閉試驗(yàn),觀察肝表面缺血界面,獲得Ⅷ段與Ⅴ段的肝表面界線。也有學(xué)者借助熒光腹腔鏡,使用Ⅷ段肝蒂吲哚菁綠正染或反染的方法,找到Ⅷ段的邊界。對(duì)于Ⅷ段肝蒂來(lái)自右后區(qū)肝蒂分支的變異病例,正染法可能意義更大[14-16]。

在劈離Ⅷ段與Ⅴ段,并確切結(jié)扎、離斷Ⅷ段肝蒂分支根部后,會(huì)獲得Ⅷ段的肝表面缺血界面。然后,再次轉(zhuǎn)向頭側(cè),敞開(kāi)第二肝門(mén)的靜脈陷窩,找到肝右靜脈的根部,同法,沿靜脈壁外的Laennec膜間隙,結(jié)合之前獲得的肝Ⅷ段與Ⅶ段的肝表面缺血線,從頭側(cè)向尾側(cè)以顯露肝右靜脈主干的左側(cè)180°面為斷肝平面,完成Ⅷ段與Ⅶ段的劈離,途中結(jié)扎、離斷肝右靜脈的Ⅷ段背側(cè)段的屬支,主要為V8d。

本研究中,4例病人均順利完成術(shù)中超聲引導(dǎo)下肝實(shí)質(zhì)優(yōu)先頭側(cè)入路腹腔鏡肝Ⅷ段切除手術(shù),且準(zhǔn)確處理Ⅷ段肝蒂并成功顯露目標(biāo)肝靜脈,實(shí)現(xiàn)幕內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)下的解剖性肝Ⅷ段切除。無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹,術(shù)中失血量少,無(wú)輸血病例,術(shù)后均未發(fā)生肝功能衰竭、出血、膽瘺、肝膿腫和腹腔感染等并發(fā)癥。

雖然尚無(wú)高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)研究證明該術(shù)式優(yōu)于其他手術(shù)路徑,也尚缺乏大宗手術(shù)病例的經(jīng)驗(yàn),但是,本組的初步經(jīng)驗(yàn)證實(shí),術(shù)中超聲引導(dǎo)下肝實(shí)質(zhì)優(yōu)先頭側(cè)入路腹腔鏡解剖性肝Ⅷ段切除手術(shù)是安全、可行的。