腓骨近端截骨術(shù)聯(lián)合PRP腔內(nèi)注射對KOA患者疼痛及關(guān)節(jié)活動度的影響

李冠佳 陳利武

(汕頭市潮陽區(qū)大峰醫(yī)院骨外科，廣東 汕頭 515154)

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(KOA)是老年人群退行性病變關(guān)節(jié)表現(xiàn)，在臨床上常見且多發(fā)，以膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動受限、畸形為特征，嚴(yán)重影響中老年人群生活質(zhì)量〔1〕。中晚期KOA、持續(xù)疼痛和靜息痛的患者推薦行手術(shù)治療，常見的膝關(guān)節(jié)置換、關(guān)節(jié)鏡下清理、骨軟骨細胞移植等術(shù)式由于臨床效果不穩(wěn)定、并發(fā)癥多及費用高等問題不易被患者接受〔2〕。近年來，隨著膝關(guān)節(jié)不均勻沉降理論的提出，腓骨近端截骨術(shù)的療效逐漸受到關(guān)注和認可，該手術(shù)方式配合關(guān)節(jié)腔內(nèi)治療可在短期內(nèi)緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能、推遲關(guān)節(jié)置換時間。富血小板血漿(PRP)是外周血多次離心后的血小板濃縮物，采用PRP進行腔內(nèi)注射可降低炎癥因子水平、改善關(guān)節(jié)僵硬癥狀并緩解疼痛，本研究旨在探討腓骨近端截骨術(shù)聯(lián)合PRP腔內(nèi)注射對KOA患者疼痛及關(guān)節(jié)活動度的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2019年1月收治的46例KOA患者，符合中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會制定的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007版)》中KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕，符合手術(shù)指征并行腓骨近端截骨術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡40～80歲，Kellgren-Lawrence分級Ⅱ～Ⅳ級，影像學(xué)證實膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室狹窄，外側(cè)間室和關(guān)節(jié)面正常；②關(guān)節(jié)穩(wěn)定性好，無脫位；③未接受過相關(guān)治療；④患者本人簽署知情同意書；⑤能按計劃完成治療并備隨訪條件。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多間室退行性病變；②合并關(guān)節(jié)脫位、感染、骨折及重度骨質(zhì)疏松；③明確病因的關(guān)節(jié)炎(痛風(fēng)、風(fēng)濕病)；③合并腦血管病、腰椎等疾病所致的下肢功能障礙；⑤合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病；⑥對所涉藥物過敏。隨機分為觀察組和對照組各23例，觀察組男15例，女8例，年齡53～76歲，平均(62.5±1.7)歲，病程1～15〔平均(6.4±2.0)〕年，BMI 18.1～24.2〔平均(21.7±1.6)〕kg/m2，關(guān)節(jié)炎分級：Ⅱ級8例，Ⅲ級9例，Ⅳ級6例；對照組23例，男13例，女10例；年齡55～78歲，平均(65.3±1.5)歲，病程1～15〔平均(6.5±1.4)〕年，BMI 18.7～24.0〔平均(21.4±1.4)〕kg/m2，關(guān)節(jié)炎分級：Ⅱ級7例，Ⅲ級7例，Ⅳ級9例，兩組一般臨床資料無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

1.2方法 腓骨近端截骨術(shù)：于腓骨頭下方約6 cm處做5 cm左右切口，逐層切開組織，沿腓骨肌與比目魚肌之間間隙進入，暴露腓骨上段，剝離骨膜，以骨翹小心保護周圍軟組織，采用擺鋸沿腓骨上段截取1.5～2.0 cm骨塊，止血，骨蠟封閉截骨面，生理鹽水沖洗創(chuàng)口，逐層縫合，留置引流條，彈力繃帶包扎。術(shù)后均行關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物治療，觀察組采取自體PRP腔內(nèi)注射，方法：治療前抽取50 ml自體抗凝血，無菌提取富血小板血漿5 ml，患者仰臥位，屈膝90°，于髕骨下緣、髕韌帶外側(cè) 1 cm凹陷處行膝關(guān)節(jié)腔穿刺，抽取腔內(nèi)積液后注入PRP，1次/w，連續(xù)5次；對照組行透明質(zhì)酸鈉25 mg腔內(nèi)注射，注射方法和療程同觀察組。兩組均常規(guī)給予硫酸氨基葡萄糖750 mg，3次/d口服，塞來昔布膠囊200 mg，1次/d口服，患側(cè)膝關(guān)節(jié)行中頻電療，20 min/次，1次/d，下肢功能訓(xùn)練(足踝功能鍛煉、股四頭肌等長收縮、負重行走等)。

1.3觀察指標(biāo)及療效判定 分別于術(shù)前、療程結(jié)束時(術(shù)后5 w)、治療后3、6個月評估以下指標(biāo)：①采集空腹靜脈血5 ml，3 000 r/min離心取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清炎癥因子〔白細胞介素(IL-6)、腫瘤壞死因子(TNF)-α〕水平；②采用視覺模擬量表(VAS)法評估患側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛程度，得分0～10分，分值越高，疼痛越重〔4〕；③患者取坐立位，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，主動屈伸關(guān)節(jié)直至引起疼痛，用量角器測量膝關(guān)節(jié)活動范圍，測量3次取平均值(正常值0～130°)；④采用美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分(KSS)評估關(guān)節(jié)功能，內(nèi)容包括活動范圍、疼痛和穩(wěn)定性，總分100分，分為優(yōu)(85～100)、良(70～84)、可(60～69)、差(<60)四個等級，計算優(yōu)良率〔5〕。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進行方差分析、t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后血清炎癥因子水平變化 術(shù)前兩組IL-6、TNF-α水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后5 w、治療后3個月和6個月，兩組IL-6、TNF-α水平逐漸降低(P<0.05)，且同一時間觀察組IL-6及TNF-α水平均明顯低于對照組(P<0.05，P<0.01)，見表1。

2.2兩組治療前后關(guān)節(jié)疼痛VAS評分比較 術(shù)前兩組關(guān)節(jié)疼痛VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后5 w、治療后3個月和6個月，兩組關(guān)節(jié)疼痛VAS評分逐漸降低(P<0.05)，且同一時間觀察組患者VAS評分均明顯低于對照組(均P<0.05)，見表1。

2.3兩組治療前后膝關(guān)節(jié)活動度比較 術(shù)前兩組膝關(guān)節(jié)活動度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后5 w、治療后3個月和6個月，兩組膝關(guān)節(jié)活動度逐漸提高(P<0.05)，且同一時間觀察組膝關(guān)節(jié)活動度均明顯高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后血清炎癥因子水平、關(guān)節(jié)疼痛VAS評分、膝關(guān)節(jié)活動度比較

2.4兩組關(guān)節(jié)功能比較 兩組術(shù)前KSS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后5 w、治療后3個月、治療后6個月，兩組關(guān)節(jié)功能KSS評分逐漸提高(P<0.05)，且同一時間觀察組KSS評分均明顯高于對照組(P<0.05)，治療后6個月，觀察組關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組關(guān)節(jié)功能評分及優(yōu)良率比較

2.5不良反應(yīng) 兩組在治療期間均未發(fā)生過敏、穿刺部位感染、關(guān)節(jié)內(nèi)感染、肌肉萎縮及全身性不良反應(yīng)。

3 討 論

骨關(guān)節(jié)炎是伴隨疼痛和關(guān)節(jié)運動障礙的以關(guān)節(jié)軟骨退變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生為特征的慢性疾病，以KOA最為常見，好發(fā)于中老年女性〔6〕。KOA發(fā)病初期以關(guān)節(jié)軟骨退化為主，伴隨滑膜炎和周圍軟骨骨質(zhì)增生，隨著關(guān)節(jié)內(nèi)血液循環(huán)障礙和局部炎癥反應(yīng)加重，進一步促進關(guān)節(jié)軟骨退變，形成惡性循環(huán)，當(dāng)退變達一定程度后開始出現(xiàn)下肢力線變化，承擔(dān)大部分重量的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室邊緣骨密度增加，外側(cè)間室的非負重區(qū)骨質(zhì)疏松，導(dǎo)致負重點內(nèi)側(cè)偏移，加重KOA病情〔7〕。腓骨近端截骨術(shù)憑借操作簡單、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢受到臨床醫(yī)生的關(guān)注，大量研究證實，其結(jié)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)治療對于以膝內(nèi)側(cè)間室病變?yōu)橹鞯腒OA效果確切，安全性高〔8〕。玻璃酸鈉(HA)是傳統(tǒng)的腔內(nèi)治療藥物，針對KOA具有延緩軟骨基質(zhì)破壞、改善滑膜功能、減輕關(guān)節(jié)磨損、抑制炎癥細胞趨化等作用〔9〕。全血經(jīng)離心分離得到的血小板濃縮液活化后可釋放多種生物學(xué)活性物質(zhì)，促進組織細胞的修復(fù)和再生，根據(jù)這一理論，陳艷等〔10〕首次提出的自體PRP腔內(nèi)注射治療KOA的觀點并經(jīng)此后的研究證實安全有效。

截除腓骨近端骨塊可將脛骨內(nèi)側(cè)平臺承擔(dān)負荷向外轉(zhuǎn)移，增加膝內(nèi)側(cè)間室寬度，緩解內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)面磨損，促進關(guān)節(jié)內(nèi)血液循環(huán)，減輕炎癥因子分泌和刺激，打破炎癥反應(yīng)與關(guān)節(jié)軟骨退變的惡性循環(huán)〔11，12〕，PRP可進一步抑制滑膜細胞及軟骨中炎癥介質(zhì)釋放和基因表達并刺激內(nèi)源性HA生成〔13〕，在Paterson等〔14〕的動物實驗中，PRP對家兔KOA模型軟骨修復(fù)和炎癥抑制作用優(yōu)于HA；截骨治療可減少脛骨內(nèi)側(cè)平臺高負荷面積，恢復(fù)下肢正常力線及關(guān)節(jié)周圍肌肉、肌腱、韌帶等軟組織的再平衡，減輕關(guān)節(jié)屈伸和負重疼痛，提高關(guān)節(jié)活動范圍和穩(wěn)定性〔15〕，PRP注入關(guān)節(jié)腔后會活化并釋放多種生長因子，可促進骨基質(zhì)形成、促進軟骨細胞增殖分化、調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)內(nèi)微血管生成、促進關(guān)節(jié)慢性損傷修復(fù)和軟骨內(nèi)成骨，這是HA所不具備的優(yōu)勢〔16〕。除此之外，本研究患者治療期間均未發(fā)生過敏、感染等不良反應(yīng)，這是由于PRP取自自體血漿，在嚴(yán)格的封閉無菌條件下制備，安全性較高。

綜上，腓骨近端截骨術(shù)聯(lián)合PRP關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射可降低炎癥反應(yīng)、緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)活動度和功能，治療KOA安全有效。