老年住院病人衰弱狀態(tài)

楊帆 練鳳江

(遵義市第一人民醫(yī)院 遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 1老年病科，貴州 遵義 563000；2神經(jīng)內(nèi)科)

我國(guó)60歲及以上老年人口已達(dá)2億，今后20年我國(guó)將年均增加1 000萬(wàn)老年人口；到本世紀(jì)中葉將迎來(lái)老齡化高峰，老年人口預(yù)計(jì)達(dá) 4.87億，占總?cè)丝诘谋戎厣仙?5%，中國(guó)也是 60 歲以上老年人口最多的國(guó)家〔1〕；發(fā)達(dá)國(guó)家老齡人口每年平均以1.9%的速度遞增，而發(fā)展中國(guó)家增長(zhǎng)速度超過(guò)3%。增齡和衰老必然導(dǎo)致老年人系統(tǒng)功能逐漸減退和患病機(jī)會(huì)增加，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)診療模式用于老年人群時(shí)，不能完全反映老年人心理及社會(huì)等方面的問(wèn)題，且實(shí)際年齡也不足以預(yù)測(cè)疾病或死亡結(jié)局，必須采取有效的、全面的康復(fù)評(píng)估及干預(yù)措施來(lái)預(yù)防和減少殘疾，改善老年人的生活質(zhì)量和控制醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用。如何面對(duì)龐大的老年人及其帶來(lái)的社會(huì)問(wèn)題，“衰弱”概念的引入可以更確切、客觀地反映衰老過(guò)程和老年人慢性健康問(wèn)題，綜合體現(xiàn)了老年整體健康狀況。衰弱的概念有兩個(gè)層面，狹義的主要指軀體衰弱，廣義的衰弱理念涉及面廣泛，是多個(gè)系統(tǒng)多維度處于儲(chǔ)備能力下降，內(nèi)容不僅包括了肌肉骨骼及神經(jīng)系統(tǒng)功能、新陳代謝能力、營(yíng)養(yǎng)狀況及認(rèn)知能力等方面〔2〕，隨著老年醫(yī)學(xué)的發(fā)展及對(duì)其研究的深入，還補(bǔ)充性納入了精神健康、心理健康和社會(huì)參與程度等內(nèi)容，最終作為評(píng)估老年綜合健康狀況的方法之一，但衰弱通過(guò)干預(yù)可以逆轉(zhuǎn)。本研究運(yùn)用衰弱指數(shù)(FI)量表評(píng)估中國(guó)西南地區(qū)3所醫(yī)院內(nèi)科年齡≥60歲住院患者的衰弱狀態(tài)，探索可行性干預(yù)措施。

1 對(duì)象與方法

1.1調(diào)查對(duì)象 選取 2014 年9月至2015年8月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、貴州省遵義市第一人民醫(yī)院、貴州省航天醫(yī)院內(nèi)科住院的年齡≥ 60 歲的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：能進(jìn)行語(yǔ)言交流，無(wú)嚴(yán)重認(rèn)知障礙，無(wú)精神疾病，并征得患者或家屬同意并自愿參加本研究；反之則為排除標(biāo)準(zhǔn)。共選取1 494例患者，排除拒絕調(diào)查(n=32)、交流障礙或重癥患者無(wú)法完成調(diào)查(n=20)和缺失數(shù)據(jù)患者(n=42)，共入選1 400例患者；采用橫斷面研究，在患者入院48 h內(nèi)，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的工作人員以面對(duì)面現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)卷調(diào)查及結(jié)合體格檢查、簡(jiǎn)單設(shè)備測(cè)試、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法等定性和定量的研究方式評(píng)估。以上內(nèi)容在另一篇文章中已有詳細(xì)介紹〔3〕，不同的是本次調(diào)查運(yùn)用了FI這一測(cè)量工具，依據(jù)衰弱量表要求，調(diào)查范圍及使用的參數(shù)不完全相同。其中男588例，女812例，年齡60～99歲，平均(75.52±9.28)歲；男60～99歲，平均(76.11±9.76)歲；女60～97歲，平均(75.10±8.90)歲；平均住院天數(shù)(11.82±4.65)d。體重指數(shù)(BMI)(23.16±3.38)kg/m2。

1.2調(diào)查工具 Rockwood 等〔4〕提出了累積健康缺陷的理論，即FI測(cè)評(píng)量表，將衰弱作為老年人個(gè)體健康的累計(jì)損失，內(nèi)容覆蓋癥狀、體征、疾病、殘疾等，通過(guò)計(jì)算缺失的變量數(shù)來(lái)構(gòu)建FI，具體指?jìng)€(gè)體在某一個(gè)時(shí)點(diǎn)潛在的不健康指標(biāo)占所有健康測(cè)量指標(biāo)的比例：FI=取值為不健康的指數(shù)/老年人總指數(shù)之和，無(wú)缺失變量取值為0，呈現(xiàn)一個(gè)缺失變量取值為1，依次累加，故理論上FI范圍是0～1，分值越高，衰弱越重，一般選取30～70個(gè)變量或缺失值。0.20或0.25通常被認(rèn)為是衰弱的截點(diǎn)值，考慮本課題入選人群年齡較低，故選取0.25為截點(diǎn)值，以FI≤0.08定義為無(wú)衰弱，>0.08且<0.25為衰弱前期，≥0.25判定為衰弱，將病人衰弱狀態(tài)分為三個(gè)等級(jí)。

1.3入選變量 本課題變量部分沿用(CSHA)〔5,6〕研究中使用的缺失值，其余變量仍遵循一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程〔4〕，共納入46個(gè)變量構(gòu)建FI，具體變量介紹如下。(1)采用Barthel指數(shù)測(cè)評(píng)量表〔7〕，共10個(gè)日常生活活動(dòng)能力變量(BADL)，包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣及控制大、小便及如廁、床椅活動(dòng)、平路行走(45 m)和上下樓梯，不能獨(dú)立完成計(jì)作1分。(2)7個(gè)器具性生活活動(dòng)能力變量(IADL)〔8〕，包括上街購(gòu)物、外出活動(dòng)、食物烹調(diào)、家務(wù)維持、使用電話、服用藥物和處理財(cái)務(wù)，不能獨(dú)立完成計(jì)作1分。(3)一個(gè)認(rèn)知功能變量： 使用簡(jiǎn)易智力狀況測(cè)評(píng)量表(MMSE)〔9〕評(píng)估，共30項(xiàng)題目，每項(xiàng)回答正確計(jì)1分，回答錯(cuò)誤或答不知道計(jì)0分，總分0～30分，≥24為正常；進(jìn)一步將病人的所得分值賦值(Cut-off)為3個(gè)等級(jí)，≥24為0分，15～23為0.5，<15計(jì)作1。(4)一個(gè)心理及情感問(wèn)題，即抑郁變量：采用老年抑郁量表(GDS)測(cè)定〔10〕，共30項(xiàng)題目，總分0～30分，≥11分可視為抑郁；同樣將患者所得分值賦值為3個(gè)等級(jí)，<11為0，11～19為0.5，≥20計(jì)作1。(5)兩個(gè)生理功能變量包括睡眠障礙及記憶力障礙，各1分。(6)一個(gè)機(jī)體功能變量：過(guò)去1年有無(wú)跌倒史，計(jì)作1分。(7)一個(gè)自我健康評(píng)估變量分為好、一般、不好三個(gè)等級(jí)，分別賦值為0，0.5及1.0。

1.4指標(biāo)定義 ①共患疾病被定義為2個(gè)或以上與年齡相關(guān)的健康狀況或疾病〔11〕；②多重用藥指長(zhǎng)期服用藥物的種類≥5種；③婚姻狀態(tài)：已婚是指配偶還健在并居住在一起，單獨(dú)居住包括離婚、單身或配偶已去世，同時(shí)未與子女一起居住；④吸煙是指目前吸煙或一生中吸煙支數(shù)≥100，從不吸煙或一生中吸煙支數(shù)<100判定為不吸煙；⑤飲酒是指目前還在飲酒，從不飲酒或偶爾飲酒判定為不飲酒。⑥規(guī)律鍛煉是指經(jīng)常堅(jiān)持下列任何一種活動(dòng)：游泳、長(zhǎng)時(shí)間步行、身體鍛煉或從事一些積極體育活動(dòng)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、方差分析、線性相關(guān)分析、Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1各變量與不同衰弱等級(jí)的單因數(shù)分析 1 400例老年住院病人，平均FI為0.18±0.11(95%CI0.17～0.18)；男性平均FI 0.18±0.12(95%CI0.17～0.19)；女性平均FI 0.18±0.11(95%CI0.17～0.18)。衰弱總患病率19.9%(278例)，衰弱前期患病率67.1%(939例)，無(wú)衰弱患病率13.0%(183例)。除吸煙、飲酒這兩個(gè)變量外，其余11個(gè)因素的衰弱構(gòu)成比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.001)。見(jiàn)表1。

表1 各變量與不同衰弱等級(jí)的單因素分析〔n(%)〕

續(xù)表1 各變量與不同衰弱等級(jí)的單因素分析〔n(%)〕

2.2不同性別病人FI和年齡的相關(guān)性分析 男性(n=588，R=0.588，R2=0.346，P<0.001)患者FI與年齡正相關(guān)。女性(n=812，R=0.573，R2=0.328，P<0.001)患者FI也與年齡正相關(guān)，見(jiàn)圖1。

2.3不同衰弱等級(jí)影響因素的多項(xiàng)Logistic回歸模型分析 將前述有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入Logistic模型，結(jié)果顯示，年齡、共病、多重用藥、缺乏規(guī)律鍛煉、過(guò)去1年住院史與衰弱獨(dú)立相關(guān)(均P<0.05)；而除外年齡，上述其他參數(shù)也與衰弱前期獨(dú)立相關(guān)(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同衰弱等級(jí)影響因素的多項(xiàng)Logistic回歸模型分析

3 討 論

本研究與很多報(bào)道相符〔12～16〕。評(píng)估工具不同，觀察對(duì)象及年齡不同衰弱患病率也不同，有學(xué)者報(bào)道為6.9%～32%〔17,18〕，筆者另一篇文章中顯示〔3〕，使用FRIED評(píng)估工具測(cè)定1 400例年齡≥60歲住院病人衰弱狀態(tài)，衰弱患病率為18.0%，衰弱前期患病率為 32.7%，同樣顯示衰弱患病率女性(9.4%)較男性(8.6%)高，可能與女性患者有較低的體質(zhì)指數(shù)及肌肉力量有關(guān)。普遍研究認(rèn)為〔19〕，一個(gè)0.67的FI值似乎是一個(gè)極限值，否則死亡率大大增加，本課題目標(biāo)人群衰弱指數(shù)范圍0.022～0.650，其上限值接近此極限值。

雖單因素分析“住院時(shí)間(≥7 d)及過(guò)去1年住院史”有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但納入回歸模型后，僅后者與衰弱獨(dú)立相關(guān)，分析其原因，較長(zhǎng)的住院時(shí)間應(yīng)是衰弱的結(jié)果而不是其危險(xiǎn)因素。隨著年齡及BMI的增加，衰弱構(gòu)成比也增加，衰弱在低收入及受教育程度相對(duì)低下的人群中更常見(jiàn)，良好的教育可以提高患者的認(rèn)知能力，更高的收入使病人有良好的經(jīng)濟(jì)支撐到醫(yī)療條件更好的醫(yī)院就診。獨(dú)居的老人可能會(huì)有更多的孤獨(dú)感，有情緒或煩惱不能得到及時(shí)宣泄和傾訴，加之由于活動(dòng)不便及接受新鮮事物能力下降，聽(tīng)力及視力也下降，與他人溝通及交流困難，長(zhǎng)久以往，融入社會(huì)能力下降，與外界隔絕，可能更多會(huì)產(chǎn)生焦慮、無(wú)助、自卑和無(wú)能，甚至抑郁、悲觀厭世等負(fù)面情緒，勢(shì)必導(dǎo)致衰弱發(fā)生率增高。

年齡是衰弱的獨(dú)立影響因素，很多研究顯示隨著年齡增加衰弱患病率也增加〔13〕，衰弱在高齡病人中常見(jiàn)，特別是生命的終末期?；颊咚脊膊?shù)量多，某種程度其服藥數(shù)量及種類也增多，疾病之間會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，藥物之間也會(huì)產(chǎn)生相互反應(yīng)甚至嚴(yán)重的副作用，可能加重機(jī)體功能損害，導(dǎo)致早殘、早衰，勢(shì)必會(huì)加速衰弱的進(jìn)程。

本研究顯示，在缺乏規(guī)律鍛煉的病人中，衰弱前期或衰弱發(fā)生率可高達(dá)近10倍甚至30倍，該因素可視為衰弱的高危因素。

有上述危險(xiǎn)因素的病人，臨床醫(yī)生應(yīng)予高度重視，及時(shí)行衰弱狀態(tài)評(píng)估，在病人的衰弱前期或已出現(xiàn)衰弱時(shí)，給予合理的護(hù)理分級(jí)和有效干預(yù)。結(jié)合本課題結(jié)果，除外年齡，很多危險(xiǎn)因素通過(guò)有效的干預(yù)可以減輕或逆轉(zhuǎn)，尤其是“缺乏規(guī)律鍛煉”是衰弱的獨(dú)立影響因數(shù)，對(duì)衰弱的影響權(quán)重最高，很多資料都提倡一個(gè)合理適度的體育鍛煉對(duì)老年人的身心健康是有益的，一份來(lái)自美國(guó)健康和人類服務(wù)部指南〔20〕推薦所有65以上的老年人都應(yīng)進(jìn)行每周150 min的中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)；鍛煉除改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)及骨骼系統(tǒng)功能，還可提高機(jī)體功能及活動(dòng)能力，有助于緩解少肌癥，減少跌倒及其并發(fā)癥，還可改善認(rèn)知及心態(tài)〔21〕。薈萃分析顯示鍛煉能改善衰弱老年人的結(jié)果〔22〕，鍛煉對(duì)延緩養(yǎng)老院病人的功能下降也是有益的〔23〕。合理的飲食及配合適量的鍛煉是管理衰弱的第一步，既能增加機(jī)體的抗病能力及減輕BMI，又改善衰弱狀態(tài)，對(duì)于營(yíng)養(yǎng)低下及25羥維生素D〔25(OH)V1〕低于70 nmol/L的病人，每天每公斤體重1.2～1.5 g蛋白質(zhì)提供及每天1 000 IU維生素D的補(bǔ)充是推薦劑量〔24〕。

衰弱的治療重在預(yù)防，其治療應(yīng)是一個(gè)涉及老年人生理、心理等多領(lǐng)域的綜合干預(yù)手段。通過(guò)準(zhǔn)確地評(píng)估老年病人的衰弱狀況，進(jìn)行合理地醫(yī)療護(hù)理分級(jí)，采取綜合性的健康防治措施，可避免衰弱及不良結(jié)果，從而提高老年人生活質(zhì)量。

4 參考資料

1連玉明，武建中.中國(guó)民情報(bào)告〔M〕.北京:中國(guó)時(shí)代經(jīng)濟(jì)出版社,2010:166.

2Campbell AJ,Buchner DM.Unstable disability and the fluctuations of frailty〔J〕.Age Ageing,1997;26(4):315-8.

3楊帆，陳慶偉.老年住院患者衰弱狀態(tài)及其影響因素分析〔J〕.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2018；21(1)：179-83.

4Rockwood K,Fox RA,Stolee P,etal.Frailty in elderly people:an evolving concept〔J〕.CMAJ,1994;150(4):489-95.

5Kulminski AM,Ukraintseva SV,Akushevich IV,etal.Cumulative index of health deficiencies as a characteristic of long life〔J〕.J Am Geriatr Soc,2007;55:935-40.

6Searle SD,Mitnitski A,Gahbauer EA,etal.A standard procedure for creating a frailty index〔J〕.BMC Geriatr,2008;8:24.

7Mahoney FI,Barthel DW.Functional evaluation:the barthel index:reliability study〔J〕.Md State Med J,1965;14:61-5.

8Mitnitski AB,Mogilner AJ,Rockwood K.Accumulation of deficits as a proxy measure of aging〔J〕.Scientific World J,2001;1:323-6.

9Magni E,Binetti G,Bianchetti A,etal.Mini Mental State Examination:a normative study in an Italian elderly population〔J〕.Eur J Neurol,1996;3:1-5.

10Yesavage JA,Brink TL,Rose TL,etal.Development and validation of a geriatric depression screening scale:a preliminary report〔J〕.J Psychiatr Res,1983;17:37-49.

11Yancik R,Ershler W,Satariano W,etal.Report of the national institute on aging task force on comorbidity〔J〕.J Gerontol A Biol Sci Med Sci,2007;62A:275-80.

12Collard RM,Boter H,Schoevers RA,etal.Prevalence of frailty in community-dwelling older persons:a systematic review〔J〕.J Am Geriatr Soc,2012;60(8):1487-92.

13Gu D,Dupre ME,Sautter J,etal.Frailty and mortality among Chinese at advanced ages〔J〕.J Gerontol Soc Sci,2009;64B(2):279-89.

13Mitnitski A,Xiaowei S,Skoog I,etal.Relative fitness and frailty of elderly men and women in developed countries and their relationship with mortality〔J〕.J Am Geriatr Soc,2005;53(12):2184-5189.

14Woo J,Goggins W,Sham A,etal.Public health significance of the frailty index〔J〕.Disabil Rehabil,2006;28(8):515-21.

16Shi J,Song X,Yu P,etal.Analysis of frailty and survival from late middle age in the Beijing Longitudinal Study of Aging〔J〕.BMC Geriatr,2011;11:1-8.

17Puts MT,Lips P,Deeg DJ.Static and dynamic measures of frailty predicted decline in performance-based and self-reported physical functioning〔J〕.J Clin Epidemiol,2005;58(11):1188-98.

18Khandelwal D,Goel A,Kumar U,etal.Frailty is associated with longer hospital stay and increased mortailty in hospitalized older patients〔J〕.J Nutr Health Aging,2012;16(8):732-5.

19Rockwood K,Mitnitski A.Limits to deficit accumulation in elderly people〔J〕.Mech Ageing Dev,2006;127(5):494-6.

20Hill JO.Physical activity guidelines for Americans〔J〕.Obesity Management,2008;4(6):317-8.

21Tarazona-santabalbina FJ,GóMez-cabrera MC,PéRez-ros P,etal.A multicomponent exercise intervention that reverses frailty and improves cognition,emotion,and social networking in the community-dwelling frail elderly:a randomized clinical tsrial〔J〕.JAMDA,2016;17(5):426-33.

22Theou O,Stathokostas L,Roland KP,etal.The effectiveness of exercise interventions for the management of frailty:a systematic review〔J〕.J Aging Res,2011;2011:569194(abstract).

23Rolland Y,Van Kan GA,Vellas B.Physical activity and Alzheimer′s disease:from prevention to therapeutic perspectives〔J〕.J Am Med Dir Assoc,2008;9(6):390-405.

24Morley JE.Frailty:diagnosis and management〔J〕.J Nutr Health Aging,2011;15(1):667-70.