經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流序貫腹腔鏡膽囊切除對老年急性膽囊炎患者創(chuàng)傷應(yīng)激、能量代謝的影響

段瑞華 李盛

(武漢市黃陂區(qū)人民醫(yī)院肝膽外科，湖北 武漢 430300)

急性膽囊炎是肝膽外科最為常見的急腹癥，主要是由于膽囊管阻塞和細(xì)菌侵襲引發(fā)的膽囊炎癥，右上腹陣發(fā)性絞痛是其典型的臨床特征，還可伴有明顯的壓痛和腹肌強(qiáng)直〔1〕。隨著生活水平的提高、生活節(jié)奏的加快及飲食結(jié)構(gòu)的變化，急性膽囊炎的發(fā)病率也不斷升高，其易發(fā)因素隨著年齡的增長也逐漸增多，由于人口結(jié)構(gòu)的老齡化現(xiàn)象，高齡急性膽囊炎患者也愈來愈普遍〔2〕。外科手術(shù)是急性膽囊炎的主要治療手段，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)是治療急性膽囊炎的金標(biāo)準(zhǔn)〔3〕。LC雖然可及時(shí)切除病灶，但急診手術(shù)術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的風(fēng)險(xiǎn)較高，對于高齡重癥急性膽囊炎患者來說，選擇創(chuàng)傷性更小、及時(shí)有效的治療極為重要〔4〕。臨床研究表明，經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)(PTGBD)結(jié)合LC的序貫療法在治療高齡急性膽囊炎患者，表現(xiàn)出一定的優(yōu)勢〔5,6〕，本文探究PTGBD序貫LC對老年急性膽囊炎患者創(chuàng)傷應(yīng)激、能量代謝的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，選取2018年10月至2020年6月武漢市黃陂區(qū)人民醫(yī)院治療的老年急性重癥膽囊炎患者92例，隨機(jī)分為對照組(n=44)和研究組(n=48)。兩組年齡、性別比例、發(fā)病時(shí)間及基礎(chǔ)疾病資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。入組患者及家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組基本情況比較

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查確診為急性膽囊炎；存在膽囊管結(jié)石；年齡≥60歲；發(fā)病48 h內(nèi)入院治療；符合PTGBD或LC手術(shù)指征；預(yù)期生存時(shí)間≥3個(gè)月；積極配合檢查與治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肝、腎等嚴(yán)重器質(zhì)性疾?。缓喜盒阅[瘤；慢性膽囊炎急性發(fā)作；心肺功能、造血系統(tǒng)嚴(yán)重異常；存在精神疾病、溝通障礙等。

1.3方法 患者入院后給予一般的支持治療，包括抗感染、吸氧監(jiān)護(hù)、靜脈補(bǔ)液、禁食，必要時(shí)予以鎮(zhèn)痛藥物。對照組直接行LC，研究組經(jīng)PTGBD后1～3個(gè)月內(nèi)行LC。對照組全身麻醉后，取頭高腳低仰臥位，分別于臍孔下10 mm、右腋前線肋下3 cm和劍突下3 cm切口，建立二氧化碳?xì)飧?8～12 mmHg)，放置腹腔鏡、套管和操作器械，顯露患者膽囊三角，夾閉并切斷膽囊管和膽囊動(dòng)脈，順逆行結(jié)合切除膽囊，最后常規(guī)清洗與縫合。研究組局部麻醉后，在超聲引導(dǎo)下經(jīng)膽囊床上中1/3交界處穿刺入膽囊(避免損傷肝臟血管和膽管)，置入18號(hào)穿刺針回抽，抽出液為膽汁時(shí)放置6～8F豬尾巴導(dǎo)管，深度4～6 cm，經(jīng)超聲再次確定導(dǎo)管位置放置正確后固定，并連接引流袋，監(jiān)測患者體溫、血壓等生命體征，待臨床表現(xiàn)改善后行LC。

1.4觀察指標(biāo) ①手術(shù)情況，記錄兩組LC手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、轉(zhuǎn)開腹手術(shù)情況及術(shù)后住院時(shí)間。②肝功能指標(biāo)，術(shù)前(對照組為LC術(shù)前、研究組為PTGBD術(shù)前)和LC術(shù)后3 d時(shí)，抽取靜脈血檢測天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、γ谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶(GT)。③炎癥因子和應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，術(shù)前和術(shù)后1 d時(shí)，檢測C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素(IL)-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α、皮質(zhì)醇(Cor)及去甲腎上腺素(NE)。④免疫功能指標(biāo)，術(shù)前和術(shù)后1 d時(shí)，流式細(xì)胞技術(shù)檢測T淋巴細(xì)胞亞群(CD3、CD4/CD8)、免疫球蛋白(Ig)A、IgG、IgM。⑤機(jī)體能量代謝指標(biāo)，術(shù)前和術(shù)后1 d時(shí)，檢測能量代謝指標(biāo)〔單位時(shí)間內(nèi)患者的耗氧量(VO)與二氧化碳的產(chǎn)量(VCO)〕，計(jì)算能量消耗(REE)和呼吸商(RQ)。⑥隨訪，患者均于術(shù)后3個(gè)月入院復(fù)查，統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥情況，如切口感染、胃腸道不適、肝臟損傷、膽漏、腹腔出血等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組LC手術(shù)情況的比較 研究組LC手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間均顯著低于對照組(P<0.05)，但兩組LC術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組LC手術(shù)情況的比較

2.2兩組肝功能比較 術(shù)前，兩組AST、ALT及γ-GT水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與術(shù)前比較，術(shù)后兩組AST、ALT及γ-GT水平均顯著降低(P<0.05)，且研究組AST、ALT及γ-GT水平明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組肝功能、炎癥因子、應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)、免疫功能指標(biāo)及能量代謝比較

2.3兩組炎癥因子和應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較 術(shù)前，兩組CRP、IL-6、TNF-α、Cor及NE水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與術(shù)前比較，術(shù)后兩組CRP、IL-6、TNF-α水平顯著降低，Cor、NE水平顯著升高(P<0.05)，且研究組上述指標(biāo)水平顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

2.4兩組免疫功能比較 術(shù)前，兩組CD3、CD4/CD8、IgA、IgG及IgM水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與術(shù)前比較，術(shù)后兩組CD3、CD4/CD8、IgA、IgG及IgM水平均顯著降低(P<0.05)，且研究組上述指標(biāo)水平顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

2.5兩組能量代謝比較 術(shù)前，兩組REE和RQ水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與術(shù)前比較，術(shù)后兩組REE顯著升高，RQ顯著降低(P<0.05)，且研究組REE顯著低于對照組，RQ顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

2.6兩組隨訪情況比較 術(shù)后均未失訪，研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(6.25%，切口感染、肝臟損傷、膽漏各1例)顯著低于對照組(20.45%，切口感染、胃腸道不適各3例、膽漏1例、腹腔出血2例，χ2=4.084,P=0.043)。

3 討 論

老年患者體內(nèi)應(yīng)激能力下降，大多臨床表現(xiàn)不太典型，發(fā)病初期容易被忽視，延誤病情，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重不適感，可能病情已進(jìn)入較晚的臨床階段〔7〕。同時(shí)，老年患者常合并有心、肺、肝、腎等多方面的內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，突發(fā)急性膽囊炎極其兇險(xiǎn)，病情變化快，容易出現(xiàn)膽囊壞疽，誘發(fā)感染性休克，尤其是伴有心血管疾病的老年患者，長期服用抗凝藥物在局麻下進(jìn)行手術(shù)操作有極大風(fēng)險(xiǎn)〔8〕。目前，對于急性膽囊炎的外科主要治療方式有LC、PTGBD，以往對于不適宜手術(shù)治療的患者，常采用抗生素等藥物保守治療，但藥物控制不佳時(shí)疾病會(huì)進(jìn)展為膽囊壞疽穿孔、彌漫性腹膜炎等，PTGBD的應(yīng)用可迅速減輕患者感染癥狀，為后期LC手術(shù)提供良好條件〔9，10〕。本研究結(jié)果表明PTGBD序貫LC治療對于老年患者來說，術(shù)后恢復(fù)更快、手術(shù)創(chuàng)傷更小，安全性更高，與既往文獻(xiàn)報(bào)道基本相符〔11，12〕。

應(yīng)激反應(yīng)和免疫功能是反映機(jī)體術(shù)后創(chuàng)傷和恢復(fù)能力的重要指標(biāo)。急性膽囊炎患者急性發(fā)病時(shí)期，體內(nèi)IL-6、TNF-α等炎性因子大量合成與分泌，作用于肝臟改變肝細(xì)胞合成蛋白模式，快速促進(jìn)CRP的合成、釋放，誘導(dǎo)患者相關(guān)病理生理變化〔13〕。同時(shí)，手術(shù)創(chuàng)傷也會(huì)引起機(jī)體產(chǎn)生大量的CRP、IL-6、TNF-α等炎癥因子〔14〕。本文結(jié)果表明手術(shù)治療可有效控制患者病理性炎癥反應(yīng)，但手術(shù)刺激也會(huì)引起CRP、IL-6、TNF-α水平的升高；相較于單純行LC，PTGBD結(jié)合LC序貫治療引起的創(chuàng)傷更小。機(jī)體受到感染、炎癥、創(chuàng)傷等各種因素刺激后，會(huì)出現(xiàn)全身非特異性應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸和交感-腎上腺髓質(zhì)的強(qiáng)烈興奮，調(diào)節(jié)體內(nèi)Cor、NE水平。外科手術(shù)也屬于創(chuàng)傷性操作，機(jī)體會(huì)出現(xiàn)明顯的應(yīng)激反應(yīng)，體內(nèi)Cor、NE水平明顯升高〔15，16〕。手術(shù)創(chuàng)傷對免疫功能的影響，主要表現(xiàn)為免疫功能的抑制或損害〔17〕。本研究結(jié)果表明PTGBD序貫LC治療對高齡患者免疫抑制作用低于單純LC治療。

另外，機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下，往往會(huì)出現(xiàn)高代謝表現(xiàn)，這也是交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮、氧耗增加、能量消耗增加的主要結(jié)果〔18〕。本研究提示無論是PTGBD序貫LC治療還是LC治療，患者在術(shù)后恢復(fù)期都會(huì)出現(xiàn)能量供應(yīng)不足的現(xiàn)象，但單純LC對機(jī)體能量代謝的影響要更大，可能是PTGBD序貫LC治療對機(jī)體的消耗更小。

但PTGBD中需要注意幾點(diǎn)：(1)確定穿刺入路內(nèi)無結(jié)腸肝區(qū)和肺底組織，避免出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；(2)穿刺置管成功后，將膽囊內(nèi)膽汁抽盡，防止剩余膽汁滲漏入腹腔而誘發(fā)局部炎癥；(3)引流管置管深度約5 cm較好，減少置管滑脫和導(dǎo)管打折的概率；(4)PTGBD術(shù)后囑咐患者減少改變上腹部形態(tài)的動(dòng)作，并定期更換引流袋，以保持引流管的暢通。