高血壓與焦慮的關(guān)系

李明杰 楊光

(延邊大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，吉林 延吉 133000)

近年來(lái)已有研究提出，焦慮與高血壓二者之間關(guān)系密切，高血壓可引起焦慮的出現(xiàn)，而焦慮也會(huì)導(dǎo)致血壓難以控制，加重病情〔1〕。此外，焦慮也對(duì)高血壓的治療產(chǎn)生阻礙。本文對(duì)高血壓與焦慮二者的相關(guān)性、可能機(jī)制及治療進(jìn)行綜述。

1 高血壓導(dǎo)致焦慮的相關(guān)研究及機(jī)制

高血壓和焦慮都會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重并發(fā)癥和提高醫(yī)療成本。根據(jù)國(guó)內(nèi)調(diào)查數(shù)據(jù)，2012～2015年成年居民高血壓粗患病率為27.9%(標(biāo)化率23.2%)，相比之前的調(diào)查，患病率呈現(xiàn)出上升趨勢(shì)〔2〕。而高血壓合并焦慮的人數(shù)也很多。Kretchy等〔3〕通過(guò)橫斷面研究結(jié)果得出，高血壓伴隨焦慮癥的患者比例達(dá)56.0%。有很多橫斷面分析和薈萃分析表明，高血壓患者產(chǎn)生焦慮的概率明顯增加〔4，5〕，瑞典的一項(xiàng)超過(guò)200萬(wàn)人的觀察性隊(duì)列分析研究表明，在調(diào)整飲食、社會(huì)人口因素和健康行為后，男性和女性高血壓患者焦慮癥的發(fā)病率顯著增加〔6〕。

有研究發(fā)現(xiàn)12%的已知高血壓患者會(huì)出現(xiàn)焦慮癥狀，且高血壓病史是焦慮的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子〔7〕。高血壓合并焦慮的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括性別、病程、職業(yè)、收入、受教育程度、血壓升高程度、并發(fā)癥等，其中高血壓病人合并糖尿病和冠心病者患焦慮的發(fā)生概率會(huì)明顯增加〔8〕，二者都是需要藥物維持治療、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)及生活方式的疾病,因此病人可能心理壓力大,出現(xiàn)焦慮癥狀。

性別方面，患有高血壓的男性與女性相比，男性焦慮的患病率更高〔9〕。Lopez等〔10〕也認(rèn)為高血壓患者的焦慮癥發(fā)病率男性高于女性(4.25% vs 3.29%)。同樣Hamrah等〔11〕選取了所在醫(yī)院門(mén)診的部分高血壓患者234例，采用焦慮量表對(duì)存在焦慮癥狀的患者進(jìn)行評(píng)分后，得出男性和女性高血壓患者合并焦慮的比例分別為58.1%和42.3%，這既說(shuō)明高血壓會(huì)導(dǎo)致焦慮，又說(shuō)明男性高血壓患者焦慮的發(fā)病率較女性高。性別是高血壓導(dǎo)致焦慮的危險(xiǎn)因素，男性生活方式不健康，健康意識(shí)相對(duì)較差，不認(rèn)為自己面臨著各種健康問(wèn)題的風(fēng)險(xiǎn)〔12，13〕。另外的原因是性激素起到的作用，因?yàn)榻^經(jīng)前的女性相對(duì)于男性高血壓患者可得到性激素的保護(hù)〔14〕。

年齡方面，與一般人群相比，年輕成年人群中高血壓患者的焦慮患病率和發(fā)病率要高得多〔15〕。因?yàn)槠涑袚?dān)著更大壓力和負(fù)擔(dān)。另外臨床上也觀察到部分高血壓患者在得知自己患病后會(huì)對(duì)自身血壓過(guò)分關(guān)注，這樣就會(huì)使自身處于焦慮狀態(tài)。Hamer等〔16〕研究得知，已知自己有高血壓的患者與未知的相比，前者心理壓力更高，焦慮發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)更高。Bacon等〔17〕證實(shí)了焦慮情緒隨著血壓的升高而逐漸嚴(yán)重，血壓分級(jí)越高的患者焦慮的情緒越顯著，所以患者血壓升高持續(xù)的時(shí)間越久，焦慮情緒會(huì)隨著血壓升高變得越明顯，其自我調(diào)節(jié)和恢復(fù)能力也越差。研究顯示〔18〕高血壓患者的病情變化過(guò)程會(huì)參與并影響焦慮情緒的產(chǎn)生,血壓的波動(dòng)范圍、心率變異性與焦慮情緒的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。對(duì)于三者的關(guān)系，Mermerelis等〔19〕、Maatouk等〔20〕認(rèn)為焦慮患者多有心理性應(yīng)激源的存在,而血壓波動(dòng)大、分級(jí)高，心率變異性大作為應(yīng)激源，受環(huán)境、心理、生理等因素影響，使機(jī)體處于長(zhǎng)期的免疫應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致免疫、神經(jīng)、內(nèi)分泌等多個(gè)系統(tǒng)功能調(diào)節(jié)紊亂，最終導(dǎo)致焦慮的發(fā)生，長(zhǎng)期存在的焦慮情緒也會(huì)對(duì)心理健康、生活質(zhì)量產(chǎn)生影響,發(fā)生惡性循環(huán),加重病情。

從心臟代謝及神經(jīng)系統(tǒng)角度看，當(dāng)高血壓患者心臟代謝需求增加時(shí)，大腦頂葉血流反應(yīng)會(huì)變得遲鈍，會(huì)影響皮質(zhì)下區(qū)域的代謝(比如背外側(cè)前額葉皮層和杏仁核)，患者就會(huì)感覺(jué)到對(duì)穩(wěn)態(tài)的威脅，產(chǎn)生焦慮情緒〔21，22〕。同時(shí)這種威脅是應(yīng)激源傳入大腦，當(dāng)患者主觀上將其判斷為不良信息傳入時(shí)，會(huì)致使焦慮的發(fā)生。焦慮合并高血壓時(shí)會(huì)使疾病復(fù)雜化，單純用藥效果不理想，導(dǎo)致疾病惡性演變〔23〕。以上說(shuō)明高血壓合并焦慮患者的患病率和發(fā)病率顯著高于一般人群，高血壓會(huì)導(dǎo)致焦慮的發(fā)生。

2 焦慮導(dǎo)致高血壓的相關(guān)研究及機(jī)制

指南顯示〔24〕，中國(guó)高血壓患者的焦慮發(fā)生率為11.6%～38.5%，美國(guó)高血壓患者的焦慮發(fā)生率為4.3%。

2.1睡眠障礙 焦慮與高血壓之間的聯(lián)系也可能源于焦慮對(duì)象的特點(diǎn)，他們通常有不健康的行為模式，如吸煙、不健康的飲食、缺乏鍛煉〔25〕、睡眠障礙〔26〕，這增加了高血壓的患病風(fēng)險(xiǎn)。而焦慮會(huì)進(jìn)一步阻礙他們生活方式的改變〔27〕，導(dǎo)致惡性循環(huán)。Kayano等〔28〕將120例高血壓門(mén)診患者按醫(yī)院焦慮抑郁量表(HAD)分為兩組進(jìn)行研究，進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)焦慮組的患者血壓波幅、清晨、夜間血壓明顯高于非焦慮組的患者。表明焦慮與高血壓患者清晨和夜間血壓升高有直接關(guān)系，認(rèn)為睡眠障礙在其中扮演著重要角色。Henskens等〔29〕認(rèn)為焦慮狀態(tài)導(dǎo)致的睡眠障礙是高血壓夜間和清晨血壓波動(dòng)的主要原因之一。一些焦慮患者會(huì)表現(xiàn)為不同程度的入睡困難、失眠、延遲入睡等睡眠障礙問(wèn)題，從而使夜間及清晨血壓產(chǎn)生波動(dòng)。Johnson等〔30〕證明焦慮與睡眠障礙有獨(dú)立的關(guān)系。睡眠障礙導(dǎo)致了高血壓患者的病情加重及血壓控制欠佳。會(huì)引起焦慮，使皮質(zhì)醇釋放增加，從而引起高血壓事件〔31〕。因此可以認(rèn)為焦慮是引發(fā)睡眠障礙、增加高血壓嚴(yán)重程度的重要因素。焦慮導(dǎo)致血壓升高及波動(dòng)大的同時(shí)，也是引起心腦血管事件的潛在高危因素，對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生影響。

2.2自身心理因素 心理因素在疾病的發(fā)生、發(fā)展中起著重要作用。近年來(lái)，在身心疾病的研究領(lǐng)域，心理因素被認(rèn)為與生物因素一樣重要〔32〕。高血壓是其中的典型。臨床、流行病學(xué)和實(shí)驗(yàn)室研究的證據(jù)表明心理因素，特別是情緒因素在高血壓發(fā)病中起著重要作用〔33〕。很多前瞻性和縱向研究結(jié)果都指向焦慮為高血壓發(fā)展的前兆〔34～36〕。Solano-López等〔37〕認(rèn)為焦慮降低了個(gè)體充分報(bào)告身體信息的能力，從而產(chǎn)生了一種被改變的體驗(yàn)，出現(xiàn)高血壓。有研究證實(shí)緊張生活易導(dǎo)致焦慮，引發(fā)的情緒反應(yīng)可能會(huì)干擾中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)血壓調(diào)節(jié)的控制，是高血壓發(fā)生的可能原因，而且很容易被忽視〔38〕。Malan等〔39〕通過(guò)研究南非部分黑人從農(nóng)村環(huán)境向城市居住環(huán)境過(guò)渡后的生活變化，發(fā)現(xiàn)心理因素可增加高血壓患病率。另外，焦慮引起的不良情緒反應(yīng)可能導(dǎo)致人際關(guān)系中不適當(dāng)?shù)那楦薪涣?，從而產(chǎn)生社會(huì)距離和壓力增大，進(jìn)一步升高血壓和增加緊張情緒，導(dǎo)致更多的情感處理困難〔40〕。焦慮與高血壓彼此之間既相互獨(dú)立又相互影響。患者也會(huì)因?yàn)閷?duì)疾病認(rèn)識(shí)不足，容易發(fā)生焦慮。尤其是當(dāng)高血壓導(dǎo)致靶器官損害時(shí)更容易出現(xiàn)心理問(wèn)題。多迷走神經(jīng)理論認(rèn)為〔41〕，大腦和心臟之間的相互連接提供了一種抑制性的途徑，來(lái)減慢心率并降低血壓，促進(jìn)社會(huì)參與行為和心理調(diào)節(jié)所必需的平靜狀態(tài)。但是焦慮會(huì)打破這種調(diào)節(jié)的平靜狀態(tài)，繼而導(dǎo)致血壓升高。同時(shí)Malan等〔42〕也證實(shí)了焦慮導(dǎo)致的情緒反應(yīng)增加了心臟代謝的需求，破壞了血壓的中樞神經(jīng)控制機(jī)制，導(dǎo)致血壓升高。Vedanthan等〔43〕認(rèn)為將心理因素與血壓調(diào)節(jié)聯(lián)系起來(lái)，是研究心臟代謝障礙增加、神經(jīng)遞質(zhì)耗竭和血流動(dòng)力學(xué)紊亂的一種方法。心理因素可能被納入高血壓的預(yù)防措施中。根據(jù)Ifeagwazi等〔44〕的發(fā)現(xiàn)，心理因素是將焦慮情緒與高血壓聯(lián)系起來(lái)的關(guān)鍵紐帶，是高血壓的發(fā)生、發(fā)展和嚴(yán)重程度上產(chǎn)生差異的一個(gè)潛在要素。

2.3自主神經(jīng)功能失調(diào) 李益民等〔45〕認(rèn)為關(guān)于血壓調(diào)控的主流觀點(diǎn)是腎主導(dǎo)血壓的長(zhǎng)期調(diào)控，人體的自主神經(jīng)系統(tǒng)，尤其交感神經(jīng)系統(tǒng)，負(fù)責(zé)短期調(diào)控。一般認(rèn)為焦慮引起的交感神經(jīng)激活是導(dǎo)致血壓升高的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。研究表明〔46〕，焦慮患者表現(xiàn)為交感神經(jīng)功能增強(qiáng)，迷走神經(jīng)功能降低。引起交感神經(jīng)的活躍和迷走神經(jīng)反應(yīng)降低，血管收縮，引起血壓升高〔47～49〕。Musial等〔50〕用長(zhǎng)時(shí)間對(duì)白鼠進(jìn)行束縛、弱電擊的試驗(yàn)方法，證實(shí)持續(xù)或突然的刺激可導(dǎo)致白鼠焦慮的出現(xiàn)，表現(xiàn)為躁動(dòng)不安、厭食等癥狀，同時(shí)在神經(jīng)系統(tǒng)方面會(huì)出現(xiàn)交感神經(jīng)的功能亢進(jìn)、副交感神經(jīng)受到抑制的表現(xiàn)，引起血壓升高。此外，長(zhǎng)期的焦慮將改變交感神經(jīng)的反應(yīng)，使交感神經(jīng)容易被激活〔51〕。另外，焦慮會(huì)引起患者的自主神經(jīng)功能失調(diào)，由于外周交感神經(jīng)受交感-腎上腺環(huán)路的抑制減低，迷走神經(jīng)功能下降、壓力感受器敏感度及心率變異率下降，從而調(diào)控血壓能力減弱，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的改變，這時(shí)交感神經(jīng)興奮，使心排血量上升，同時(shí)外周血管收縮，腎血流量減少，引發(fā)鈉水潴留。這一系列機(jī)制促使血壓升高〔1〕。

2.4腎素血管緊張素系統(tǒng)(RAS)激活 焦慮使交感神經(jīng)活性提高，激活RAS。有研究表明，焦慮作為負(fù)性情緒可使自主神經(jīng)系統(tǒng)的下丘腦功能失調(diào)，睡眠質(zhì)量變差，引起交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，增加腎素、血管緊張素分泌量，血管阻力增大，增加兒茶酚胺分泌量，升高血壓〔52〕。姜秋波等〔53〕的研究證明，焦慮是24 h血壓節(jié)律異常、RAS激活及血壓升高的獨(dú)立影響因素。焦慮還會(huì)引發(fā)抗利尿激素的分泌量增加，引起的鈉水潴留也是通過(guò)RAS介導(dǎo)的。另一方面，高血壓合并焦慮時(shí)，患者受到心理壓力的刺激，交感神經(jīng)興奮性增加，RAS的激活程度較普通人更顯著〔54〕。當(dāng)交感神經(jīng)處于興奮狀態(tài)時(shí)，腎素在腎臟近端小管細(xì)胞分泌的量會(huì)較正常情況下增加，多分泌的腎素作用于肝臟，會(huì)使血管緊張素原水平增加，進(jìn)而轉(zhuǎn)換為血管緊張素(Ang)Ⅰ水平增加，而AngⅠ是在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的作用下產(chǎn)生AngⅡ，AngⅡ水平也同時(shí)會(huì)增加，其能直接促使全身微循環(huán)動(dòng)脈收縮，使血壓升高〔45，55〕，引發(fā)RAS進(jìn)一步激活，產(chǎn)生惡性循環(huán)。Brownstein等〔56〕也證實(shí)阻斷RAS具有抗焦慮的作用。

2.5下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)功能紊亂 HPA是人體中主要的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，主要調(diào)控生理應(yīng)激反應(yīng)。HPA軸作為反饋調(diào)節(jié)系統(tǒng)之一,是機(jī)體維持內(nèi)平衡的重要途徑和調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)的核心樞紐。研究表明，高血壓和焦慮的共同機(jī)制之一是HPA軸功能紊亂〔57〕。一方面，患者產(chǎn)生焦慮后通過(guò)傳導(dǎo)系統(tǒng)到達(dá)下丘腦，使交感神經(jīng)的興奮性升高，收縮下丘腦血管；再向下通過(guò)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)傳遞，使腎上腺髓質(zhì)分泌兒茶酚胺的量增多。另一方面，焦慮還會(huì)增強(qiáng)HPA軸的活動(dòng)，類(lèi)固醇激素分泌增加導(dǎo)致水鈉潴留。均會(huì)升高血壓。如果焦慮情緒突然強(qiáng)烈出現(xiàn)或者長(zhǎng)時(shí)間維持，會(huì)引起血壓急劇升高或持久性的居高不下〔58〕。

3 高血壓并發(fā)焦慮的治療

高血壓并發(fā)焦慮的治療應(yīng)從心理與藥物兩方面著手，聯(lián)合降壓藥物和抗焦慮藥物，實(shí)現(xiàn)控制血壓的目標(biāo)。指南推薦〔24〕，基于生活方式干預(yù)的抗高血壓藥物，輔以抗焦慮的心理和藥物〔24〕。

降壓藥物的選擇,國(guó)外有研究發(fā)現(xiàn)〔59〕RAS系統(tǒng)激活在高血壓并發(fā)焦慮中處于重要地位。因此，RAS系統(tǒng)抑制劑，如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)及醛固酮受體拮抗劑，對(duì)高血壓并發(fā)焦慮患者療效顯著。β受體阻滯劑能夠拮抗外周交感神經(jīng)活性，鈣通道阻滯劑(CCB)和噻嗪類(lèi)利尿劑同樣也適用于高血壓并發(fā)焦慮的治療。

綜上，高血壓和焦慮兩者關(guān)系密切，焦慮會(huì)給高血壓的準(zhǔn)確診斷和有效治療帶來(lái)障礙。而高血壓會(huì)反過(guò)來(lái)導(dǎo)致焦慮的發(fā)生，在未來(lái)的臨床工作中，需要更好辨識(shí)出高血壓患者是否合并焦慮，以達(dá)到更好的治療目的。