高敏C反應(yīng)蛋白對老年經(jīng)皮冠狀動脈介入治療患者長期預(yù)后的影響

盧少泉 劉凱

(海南省人民醫(yī)院醫(yī)療保健中心，海南 海口 570311)

雖然介入治療取得了重大進(jìn)展，但心血管疾病(CVD)仍是導(dǎo)致死亡和殘疾的主要原因之一〔1〕。動脈粥樣硬化是冠心病及其并發(fā)癥的重要病因，而炎癥在動脈粥樣硬化發(fā)病中起著關(guān)鍵作用〔2〕。高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)在臨床上被廣泛用作炎癥標(biāo)志物，并被公認(rèn)為冠心病患者心血管不良事件的獨(dú)立預(yù)測因子〔3〕。接受經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)患者的術(shù)前血hs-CRP水平與不良心血管事件或全因死亡率相關(guān)〔4〕。然而，PCI術(shù)后慢性穩(wěn)定型冠心病患者的血hs-CRP水平升高與PCI后長期死亡率和心血管事件之間的關(guān)系尚未得到充分評估。本文研究冠心病患者PCI術(shù)后6～8個月時hs-CRP水平作為二級預(yù)防生物標(biāo)志物的預(yù)后價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 連續(xù)納入2012年3月至2014年3月在海南省人民醫(yī)院接受首次PCI的年齡在60歲以上的患者進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次起病并行PCI治療的冠心病患者，其診斷符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會2012年版的《非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南》〔5〕和2015年版的《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》〔6〕；②PCI實(shí)際操作者均為同一手術(shù)醫(yī)生及其團(tuán)隊；③手術(shù)后病變血管即刻血流(TIMI)Ⅲ級，即成功實(shí)現(xiàn)真正血運(yùn)重建。排除標(biāo)準(zhǔn)：①左主干病變，分叉病變，長病變使用超過3個支架，單純右室心肌梗死，陳舊性心肌梗死，心源性休克者，反復(fù)惡性心律失常患者；②腎功能不全者(血肌酐>130 μmol/L或血清肌酐清除率≤50 ml/min)；③因其他情況無法規(guī)范使用雙聯(lián)抗血小板治療和規(guī)范他汀治療者；④PCI后出現(xiàn)慢血流或無復(fù)流病例，無法完成長時間隨訪。⑤不同意參與本研究的患者。最后納入321例患者，根據(jù)隨訪冠脈造影時hs-CRP水平將研究人群分為3組：低hs-CRP組(<0.041 mg/dl)；中hs-CRP組(0.041～0.116 mg/dl)；高h(yuǎn)s-CRP組(>0.116 mg/dl)。

1.2臨床資料收集 回顧性收集和分析人口統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)及有關(guān)冠狀動脈危險因素、藥物、血運(yùn)重建手術(shù)相關(guān)因素和并發(fā)癥的信息。在隨訪冠脈造影當(dāng)天的清晨，在禁食過夜后采集血樣，并在入院時測量血壓(BP)。血清hs-CRP的檢測采用雅培36000全自動分析儀，采用乳膠凝集免疫分析法。靶血管血運(yùn)重建(TVR)為PCI后針對靶血管的任何介入治療及冠狀動脈旁路移植術(shù)?；颊咴赑CI治療前均獲得書面知情同意，以獲得進(jìn)入登記處并使用其臨床數(shù)據(jù)的許可。本研究經(jīng)海南省人民醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)通過。

1.3研究終點(diǎn) 主要結(jié)局定義為全因死亡和再發(fā)非致命性急性冠脈綜合征(ACS)的復(fù)合終點(diǎn)。ACS定義為ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、非STEMI或不穩(wěn)定型心絞痛。隨訪方式以門診統(tǒng)一的表格填寫和患者或其家屬的問卷調(diào)查的形式，開始于PCI術(shù)后出院之日，截止于2019年4月1日。從接受治療的患者的病歷記錄中收集死亡率數(shù)據(jù)和死亡的詳細(xì)信息和原因。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行單因素方差分析或Kruskal-Wallis檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率檢驗(yàn)。使用Kaplan-Meier曲線估計未調(diào)整的累積事件率，并使用對數(shù)秩檢驗(yàn)(Log-rank)對各組進(jìn)行比較。使用Cox比例風(fēng)險模型計算每個變量的風(fēng)險比(HR)和95%置信區(qū)間(CI)。單變量模型中P<0.1的變量納入到多變量分析中，通過多變量Cox回歸分析確定全因死亡和ACS的預(yù)測因子。hs-CRP的數(shù)值采用對數(shù)轉(zhuǎn)換作為連續(xù)變量進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1基線臨床特征比較 3組體重指數(shù)(BMI)、慢性腎病(CKD)、血液透析(HD)、肌酐、三酰甘油(TG)、腦鈉肽(BNP)、hs-CRP和多支血管病變有顯著差異(P均<0.05)。見表1。

表1 首次PCI時研究人群的基線臨床特征

2.2隨訪結(jié)果及PCI后冠心病患者長期不良臨床結(jié)局的相關(guān)性分析 隨訪時間中位數(shù)為1 716 d(838～2 495 d)，全因死亡20例，ACS13例。3組全因死亡和ACS的分布特點(diǎn)如表2所示。圖1顯示了組間全因死亡和ACS的累積無事件生存曲線。各組間全因死亡率和ACS的發(fā)生率顯著不同(P<0.001)。表3顯示了全因死亡和ACS單變量和多變量Cox風(fēng)險回歸分析的結(jié)果。單變量分析中P<0.05的變量包括年齡、BMI、空腹血糖、CKD、他汀類藥物使用、β-阻滯劑使用、多支血管病變、藥物洗脫支架(DES)使用和hs-CRP水平。隨訪血管造影(第3組)的高h(yuǎn)s-CRP水平與全因死亡率和再發(fā)ACS(HR2.14；95%CI：1.43～3.27；P<0.001)的發(fā)生率顯著相關(guān)。由于hs-CRP非正態(tài)分布，將其對數(shù)轉(zhuǎn)換后成為連續(xù)變量，隨訪血管造影時升高的Log(hs-CRP)與全因死亡和ACS的發(fā)生率顯著相關(guān)(HR：1.04；95%CI：1.02～1.07；P=0.002)，見圖1、表3。

表2 復(fù)合終點(diǎn)的事件發(fā)生率〔n(%)〕

圖1 全因死亡和ACS的Kaplan-Meier曲線

表3 預(yù)測全因死亡和ACS的單變量和多變量Cox風(fēng)險模型

3 討 論

本研究表明，首次PCI后6～8個月內(nèi)hs-CRP水平的升高與中位隨訪4.7年冠心病患者長期不良臨床結(jié)局的發(fā)生率顯著相關(guān)。校準(zhǔn)了其他獨(dú)立變量后，表明慢性穩(wěn)定型冠心病患者PCI后血hs-CRP水平與首次PCI后冠心病患者的未來心血管事件和死亡率之間存在關(guān)聯(lián)。

以前的研究集中在PCI前hs-CRP水平升高的重要性。Baktashian等〔7〕對486例穩(wěn)定的冠心病或ACS患者進(jìn)行了PCI，結(jié)果顯示PCI前較高的hs-CRP水平與10年死亡率和心肌梗死顯著相關(guān)。Mansori等〔8〕結(jié)果顯示：在8 834例因病情穩(wěn)定或不穩(wěn)定接受PCI的患者中，術(shù)前hs-CRP與全因死亡率顯著相關(guān)。Diederichsen等〔9〕報道稱：由于動脈粥樣硬化冠狀動脈斑塊的機(jī)械破壞，擇期支架植入后20 h的CRP水平顯示穩(wěn)定的冠心病患者的hs-CRP水平比基線水平增加了4.9倍。本研究調(diào)查了冠心病患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后血hs-CRP水平與長期臨床結(jié)局之間的關(guān)系，因?yàn)樵诖似陂ghs-CRP可以反映穩(wěn)定的動脈粥樣硬化狀態(tài)，并作為二級預(yù)防的有用標(biāo)志。Nortamo等〔10〕報道經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后9個月隨訪血管造影時高h(yuǎn)s-CRP水平(>3.0 mg/L)與總死亡率和未來臨床心血管結(jié)局(包括再狹窄)的發(fā)生率較高相關(guān)。Mazidi等〔11〕報道在243例冠心病患者中，PCI術(shù)后6個月血hs-CRP水平持續(xù)升高是隨訪血管造影中再狹窄或靶病變血管重建的危險因素。

炎癥是導(dǎo)致動脈粥樣硬化和斑塊不穩(wěn)定的許多過程的基礎(chǔ)〔12〕。存在氧化低密度脂蛋白(LDL)的情況下，hs-CRP可能有助于動脈硬化的發(fā)展〔13〕。Razban等〔14〕研究發(fā)現(xiàn)：低密度脂蛋白可能是亞洲人群中hs-CRP與心血管疾病相關(guān)的潛在調(diào)節(jié)因子。以往的研究表明〔15〕：抗感染治療可以改善冠心病患者的臨床預(yù)后，特別是他汀類藥物可以間接降低hs-CRP和低密度脂蛋白膽固醇，并改善炎癥狀態(tài)。然而，hs-CRP能否作為他汀類藥物治療的靶點(diǎn)仍有待觀察。本研究結(jié)果證實(shí)hs-CRP可能為評估接受PCI的已確診冠狀動脈疾病患者的死亡和心血管事件風(fēng)險提供一個有用的二級預(yù)防生物標(biāo)志物。此外，即使在PCI術(shù)后6～8個月僅測量一次血hs-CRP水平，也足以提供有關(guān)心血管風(fēng)險的信息。需要進(jìn)一步研究慢性期hs-CRP水平作為冠狀動脈介入治療患者二級預(yù)防生物標(biāo)志物的預(yù)后價值。