肩胛動力障礙及康復治療的進展

蔣倩如，劉克敏

1.上海市養(yǎng)志康復醫(yī)院（上海市陽光康復中心），同濟大學附屬養(yǎng)志康復醫(yī)院，上海市 201619；2.中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院骨科，北京市 100068

肩胛動力障礙是指肩胛骨靜態(tài)/動態(tài)位置或運動模式異常[1]。67%～100%肩部疾病患者會出現(xiàn)肩胛動力障礙[2]，患肩胛動力障礙的運動員未來肩痛風險較正常運動員高43%。肩胛動力障礙與多種肩關(guān)節(jié)常見損傷，如肩痛、肩峰撞擊綜合征、肩袖損傷、盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)、肩鎖關(guān)節(jié)損傷和盂唇損傷等均有關(guān)[4]。本文從病因及病理機制、臨床評估與診斷分型，以及康復治療等方面介紹近年來的發(fā)展。

1 概述

1.1 肩胛骨運動和功能

肩胛骨參與構(gòu)成盂肱關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)和肩胛胸壁關(guān)節(jié)。肩胛骨休息位相對胸壁上旋5.4°，內(nèi)旋41.1°，前傾13.5°；肩前屈時，肩胛骨上旋、后傾和外旋[5]。肩胛骨運動常表現(xiàn)為旋轉(zhuǎn)和平移的復合運動[6]。見表1。本文后續(xù)會提及如下概念：后撤（retraction）即外旋、后傾、上旋和內(nèi)收；前伸（protraction）即內(nèi)旋、前傾、下旋和外展；聳肩即上提、前傾和內(nèi)旋[7]。

表1 肩胛骨的運動形式

肩胛骨的功能為穩(wěn)定肱骨頭，保持肩胛盂與肱骨頭的協(xié)調(diào)運動，為肩周肌肉激活提供穩(wěn)定基礎，為肩關(guān)節(jié)運動提供充分的肩峰下間隙，以及在過頭運動中傳遞能量和整合動作[8-10]。肩胛骨穩(wěn)定性是肩胛周圍肌肉產(chǎn)生動力的必要條件，同時其動態(tài)穩(wěn)定性也需要肩胛周圍肌肉的力偶維持[11]。因此，肩胛骨的位置和運動異常會擾亂運動鏈，增加運動鏈其他部分受傷風險[12]。

1.2 病因和機制

肩胛動力障礙病因包括神經(jīng)性、骨性、關(guān)節(jié)性因素，以及最常見的軟組織問題，通常表現(xiàn)為肌力不平衡、肌肉僵硬、肌肉活化抑制或關(guān)節(jié)囊攣縮[9-10]。

肩胛周圍肌肉活動性改變與肩胛動力障礙有關(guān)。多項研究利用肌電圖、電磁運動傳感器等不同設備[13-15]，均發(fā)現(xiàn)肩胛動力障礙患者存在上斜方肌過度激活，中斜方肌、下斜方肌和前鋸肌激活不足，致肩胛骨上旋和后傾減少[16]，內(nèi)旋增加[17]。Jeong 等[18]發(fā)現(xiàn)，肩胛提肌短縮會導致頭前伸和圓肩等異常姿勢，從而改變肩胛骨位置，削弱肩胛骨上旋。Umehara等[19-20]發(fā)現(xiàn)，當前鋸肌功能障礙時，肩袖肌腱和肩胛肌會代償性過度激活，以糾正肩胛骨過度內(nèi)旋；拉伸胸小肌可增加肩胛骨外旋和后傾，提示胸小肌僵硬是肩胛動力障礙形成的重要因素之一[21-22]。

1.3 診斷分型與評估

肩胛動力障礙不是單一損傷或特定肌骨系統(tǒng)疾病的診斷[23]，而是一組與盂肱關(guān)節(jié)成角、肩鎖關(guān)節(jié)張力、肩峰下間隙、肩周肌肉活動和肱骨位置與運動的改變有關(guān)的異常運動表現(xiàn)。肩胛動力障礙常見的臨床表現(xiàn)為在肩屈伸時出現(xiàn)翼狀肩胛，即肩胛骨內(nèi)緣的任何部分突出或肩胛下角遠離胸廓，或節(jié)律異常，包括過早、過度或不流暢運動[24]。目前，Kibler 分型已成為診斷肩胛動力障礙的金標準[25]。

肩胛動力障礙的定量評估可采用電磁式、機械式或電光式肩胛骨運動捕捉系統(tǒng)結(jié)合表面肌電圖，但因?qū)夹g(shù)條件要求高、費時和費用高等，臨床應用受限[26]。臨床主要通過定性評估肩胛骨診斷肩胛動力障礙。目前推薦使用的肩胛骨定性評估方法是視診、觸診、徒手肌力測試相結(jié)合特殊試驗[7]，具體操作方法如下[27]。①視診：觀察頭頸背部是否存在異常姿勢[28]；肩關(guān)節(jié)屈伸3～5 次時，觀察肩胛內(nèi)緣的靜態(tài)位置和動態(tài)運動[29]；若有必要可重復動作10 次，或增加3～5 磅（1 磅=0.454 kg）負重。②觸診：常見壓痛部位為肩胛內(nèi)緣靠近肩胛棘處，其他常見區(qū)域有喙突、斜方肌上緣、肩胛提肌起點、前鋸肌、肩胛外側(cè)緣的背闊肌、喙狀肌前部、胸小肌和肱二頭肌短頭。③肌力檢查：肩和肩胛周圍附著許多肌肉，很難單獨對某塊肌肉進行肌力檢查[30]。建議采用正常、減弱、明顯減弱作為肌力檢查的分級標準[31]。④特殊試驗：包括肩胛輔助試驗（scapular assistance tests,SAT）、肩胛后撤/復位試驗（scapular retraction/reposition test,SRT）、肩胛動力障礙試驗（scapular dyskinesis test,SDT）。SAT 適用于評估存在疼痛弧和撞擊癥狀者，SRT 適用于評估肩袖肌力和盂唇損傷。目前普遍認為SDT 的信度和效度更高[5]。

2 肩胛動力障礙的康復

2.1 肩袖損傷和肩峰撞擊征

肩胛動力障礙康復應盡早進行。對于肩袖損傷同時存在肩胛動力障礙的患者，可通過非手術(shù)治療糾正肩胛動力障礙[32]。早期康復應側(cè)重于糾正肩胛動力障礙，而后是肩袖肌力訓練[11]。肩袖損傷的肩胛動力障礙康復應遵循從近到遠的原則。早期康復目標為緩解肌肉僵硬，恢復軀干/髖關(guān)節(jié)運動和肌力[33]，保持肩胛處于功能位。待肩胛運動范圍恢復正常后，繼續(xù)強化肩胛帶肌肌力，同時對以喙突為起止點的肌群進行手法松解、主動拉伸和適當休息。早期行本體感覺神經(jīng)肌肉促進（proprioceptive neuromuscular facilitation,PNF）和閉鏈運動是有效的[34]。在肩胛周圍肌群運動療法中，應重點訓練中斜方肌、下斜方肌和前鋸肌，牽伸胸小肌，同時避免激活上斜方肌[35]。

一項隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)[36]，在肩胛帶肌強化訓練的基礎上，結(jié)合肩胛穩(wěn)定性訓練并不會減輕肩峰下疼痛患者的肩痛癥狀、活動受限、肌力和肩關(guān)節(jié)活動度。Nodehi Moghadam 等[37]認為，目前仍缺乏運動療法改善肩胛動力障礙患者肩胛骨位置和運動的有益證據(jù)，但以肩胛骨為中心的運動療法可以有效地改善肩峰撞擊征患者的肩關(guān)節(jié)疼痛和活動受限。系統(tǒng)綜述指出[38]，肩胛穩(wěn)定性訓練可以減輕肩峰下撞擊綜合征患者疼痛，改善活動受限。

2.2 盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)

肩胛動力障礙康復的重點是重建肩肱節(jié)律，恢復軟組織結(jié)構(gòu)與功能，適用于術(shù)前、術(shù)后和保守治療[39]。與創(chuàng)傷性盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)相比，非創(chuàng)傷性盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)的康復效果更好[40]。早期康復目標為重建運動鏈激活模式，控制肩胛后撤；再行肩外展和旋轉(zhuǎn)的軸向閉鏈運動，強化肩胛穩(wěn)定肌肌力；同時注意盡可能減少損傷處負荷[41]。肩胛穩(wěn)定結(jié)合肱骨頭加壓訓練有助于重建肩胛穩(wěn)定性[42]。盂肱關(guān)節(jié)多向不穩(wěn)與肌肉密切相關(guān)，恢復肩胛運動有效控制和肌肉激活常能成功解決這類患者的癥狀。一旦肩胛運動控制恢復良好，就可以開始肩袖肌力訓練。

2.3 肩鎖關(guān)節(jié)損傷

肩鎖關(guān)節(jié)損傷可導致肩肱節(jié)律、鎖骨和肩胛骨運動改變[43]。肩鎖關(guān)節(jié)損傷后出現(xiàn)軀體癥狀和活動受限均與肩胛位置和運動改變有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)[44]，70.6%慢性Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者存在肩胛動力障礙，康復訓練的糾正率達78.2%。

2.4 投擲肩

Cools等[12]認為，存在肩胛動力障礙的過頭運動運動員，主要問題是軟組織靈活性降低和肌肉功能障礙，康復應重點強調(diào)恢復肩胛骨的正常位置和運動模式。軟組織靈活性降低時主要對肩胛帶肌和肩周肌肉進行手法松解和牽伸；肌肉功能障礙需要在肌肉控制、肌力強化和優(yōu)先控制等方面進行訓練[45]。有研究發(fā)現(xiàn)[46]，肩胛骨主動控制訓練可降低上/下斜方肌激活比例，結(jié)合視覺反饋可進一步降低上斜方肌/前鋸肌激活比例。一項隨機對照研究發(fā)現(xiàn)[47]，干針療法結(jié)合手法治療可減輕疼痛，改善伴肩胛動力障礙的投擲肩運動員肩胛骨運動功能。Tooth等[48]應用肌內(nèi)效貼治療患肩胛動力障礙的投擲運動員，發(fā)現(xiàn)有助于抑制上斜方肌激活，增加肩胛骨后傾和上旋。

2.5 凍結(jié)肩

凍結(jié)肩因關(guān)節(jié)囊和韌帶纖維化和攣縮影響肱骨、肩胛骨和鎖骨的協(xié)調(diào)運動[49]，表現(xiàn)為肩外展時肩胛骨上旋增加，后撤減少[50]。Balci 等[51]認為，PNF 和傳統(tǒng)運動療法對凍結(jié)肩康復均有直接效果。Hossain[52]發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)物理治療聯(lián)合肩胛骨運動訓練對凍結(jié)肩康復效果更佳。國內(nèi)一項隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)[53]，常規(guī)治療結(jié)合軟組織貼扎能有效改善肩關(guān)節(jié)功能。脊柱和肩胛骨穩(wěn)定支具與貼扎技術(shù)原理一致，適用于保持姿勢困難、肩前側(cè)需要拉伸或運動時疼痛者[31]。由于支具不能與皮膚緊密貼合、長時間穿戴的耐磨性有待改進，療效有待進一步研究證實。

3 小結(jié)

肩胛骨是肩關(guān)節(jié)運動中不可或缺的一環(huán)。肩胛動力障礙康復在多種肩關(guān)節(jié)損傷和疾病治療中的作用已被廣泛認可，在肩關(guān)節(jié)損傷后的康復計劃中加入肩胛運動訓練療效更佳，值得臨床推廣應用。但肩胛動力障礙康復的長期療效和干預訓練的標準仍需深入研究。

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