體外膜肺氧合聯(lián)合急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)成功搶救急性心肌梗死并心臟停搏一例報(bào)道

劉利平，趙文奇，榮小偉，郭勝，張曄

體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）作為一種經(jīng)皮置入的機(jī)械循環(huán)輔助技術(shù)，近年來在臨床上應(yīng)用于常規(guī)生命支持無效的急性呼吸和循環(huán)功能衰竭患者［1］。急性心肌梗死并心臟停搏患者由于常規(guī)心肺復(fù)蘇自主循環(huán)恢復(fù)率較低，無法提供有效的冠狀動(dòng)脈灌注壓，常導(dǎo)致急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）無法實(shí)施，如能早期建立ECMO，迅速恢復(fù)患者全身血液循環(huán)和血氧供給，使其行PCI時(shí)血流動(dòng)力學(xué)維持穩(wěn)定，血壓較為平穩(wěn)，可提高手術(shù)的安全性和有效性［2］。國(guó)藥同煤總醫(yī)院心臟中心引進(jìn)了ECMO設(shè)備，由急診科、心臟中心、ICU和B超室醫(yī)護(hù)人員組建搶救小組，經(jīng)過技術(shù)培訓(xùn)，于2021-01-07運(yùn)用ECMO聯(lián)合急診PCI成功搶救1例急性心肌梗死并心臟停搏患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，57歲。因“持續(xù)性胸痛10 h”于2021-01-07 18：00入住國(guó)藥同煤總醫(yī)院?；颊?0 h前出現(xiàn)持續(xù)性胸痛，顏面發(fā)紺，全身發(fā)冷，多汗。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為急性心肌梗死，靜脈溶栓后癥狀緩解，由120救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)至國(guó)藥同煤總醫(yī)院行急診PCI。途中出現(xiàn)意識(shí)喪失，顏面發(fā)紺，肢體抽搐，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心電監(jiān)護(hù)示：心室顫動(dòng)（ventricular fibrillation，VF）。經(jīng)電除顫、心肺復(fù)蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR），心跳恢復(fù)，靜脈滴注多巴胺以維持血壓。既往有糖尿病史8年。體格檢查：脈搏119次/min，呼吸16次/min，血壓114/66 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa，多巴胺維持），血氧飽和度57%，淺昏迷，雙肺可聞及濕啰音，心音低鈍，律齊。心電圖檢查顯示：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，Ⅱ、Ⅲ、aVF、aVR、V6～V8導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1～0.5 mV。心臟彩超檢查顯示：左心室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常、左心功能減低，左心室射血分?jǐn)?shù)44%。肌鈣蛋白I 27.858 μg/L，肌紅蛋白1 709.0 μg/L，N末端腦鈉肽前體4 953 ng/L。血?dú)夥治鲲@示：酸堿度6.99，二氧化碳分壓50 mm Hg，氧分壓22 mm Hg，乳酸11.6 mmol/L，實(shí)際碳酸氫根12.0 mmol/L，細(xì)胞外液堿剩余-19.4 mmol/L，凝血酶原活動(dòng)度43.0，凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）-國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）1.64，凝血酶時(shí)間125.5 s，纖維蛋白原0.19 g/L。初步診斷：急性下壁后壁右心室心肌梗死，VF，心臟停搏復(fù)蘇成功，心源性休克，Ⅱ型呼吸衰竭，Killip分級(jí)Ⅳ級(jí)，凝血功能異常，代謝性酸中毒。來院后反復(fù)發(fā)生心臟停搏6次，心電監(jiān)護(hù)儀顯示：VF，電除顫6次、CPR 6次，間斷靜脈推注腎上腺素，每次搶救時(shí)間10～20 min，心跳恢復(fù)。復(fù)蘇間歇立即氣管插管，連接呼吸機(jī)，機(jī)械通氣，選擇壓力控制通氣模式輔助呼吸，氧濃度100%，潮氣量400 ml，呼氣末正壓10 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）；經(jīng)血管活性藥物維持血壓，左西孟旦改善心功能，冰凍血漿、冷沉淀補(bǔ)充凝血因子，碳酸氫鈉糾正酸中毒等對(duì)癥治療，入院4.5 h后未出現(xiàn)心臟停搏，病情趨于穩(wěn)定，心電圖轉(zhuǎn)為竇性心律，凝血指標(biāo)改善，此時(shí)由于呼吸、循環(huán)功能衰竭導(dǎo)致機(jī)體不能維持供氧需求，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，不能實(shí)施PCI，與家屬溝通后采用ECMO治療。入院后10 h床旁選擇右側(cè)股靜脈穿刺置入21 F ECMO靜脈導(dǎo)管、右側(cè)股動(dòng)脈穿刺置入17 F ECMO動(dòng)脈導(dǎo)管，連接ECMO管路，選擇V-A模式，轉(zhuǎn)速3 010 r/min，流速3.78 L/min，氧濃度70%，氣流2 L/min，輔助心、肺功能。2021-01-08 11：40即入院后17.5 h（靜脈溶栓約20.5 h后）在呼吸機(jī)、ECMO支持下行冠狀動(dòng)脈造影、急診PCI。冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果見圖1A～C。對(duì)右冠狀動(dòng)脈（right coronary artery，RCA）行介入干預(yù)：用2.5 mm×15.0 mm的TREK球囊以12 atm×10 s擴(kuò)張RCA病變，將3.5 mm×36.0 mm的樂普（GuReater）支架置于病變處，以12 atm×10 s釋放支架，用3.5 mm×15.0 mm的NC TREXK球囊以14～20 atm×5 s對(duì)支架后擴(kuò)張整形，重復(fù)造影未見殘余狹窄，見圖1D。手術(shù)時(shí)間為50 min。術(shù)后于床旁行左側(cè)股動(dòng)脈穿刺并放置動(dòng)脈鞘管以連接主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）儀，以心電觸發(fā)，1∶1反搏，同時(shí)聯(lián)合ECMO用于心源性休克、心力衰竭的治療。心電圖檢查顯示：竇性心動(dòng)過速，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1～0.2 mV。急診PCI中和ECMO、IABP治療期間的機(jī)械作用及肝素的使用導(dǎo)致活化的凝血活酶時(shí)間為118.4 s，血小板計(jì)數(shù)為46×109/L，予以靜脈輸注冰凍血漿、冷沉淀、血小板來改善凝血功能。2021-01-09 14：38患者處于藥物鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)，去甲腎上腺素維持血壓為109/66 mm Hg，球結(jié)膜水腫，全身水腫。心臟彩超檢查顯示：各房室內(nèi)徑正常，左心室室壁運(yùn)動(dòng)整體減低，主、肺動(dòng)脈內(nèi)徑正常，左心室射血分?jǐn)?shù)52%。動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示：酸堿度7.41，二氧化碳分壓27 mm Hg，氧分壓225 mm Hg，乳酸1.6 mmol/L，實(shí)際碳酸氫根17.1 mmol/L，細(xì)胞外液堿剩余-7.5 mmol/L?；颊呒痹\PCI后，閉塞的冠狀動(dòng)脈成功實(shí)現(xiàn)血液再灌注，心臟自主神經(jīng)功能逐漸恢復(fù)，左心室射血分?jǐn)?shù)達(dá)52%，可以滿足機(jī)體供氧，為減少并發(fā)癥的發(fā)生，停止ECMO治療。2020-01-11患者球結(jié)膜水腫，全身水腫加重，尿少。胸部X線檢查顯示：肺淤血征象。行床旁連續(xù)性腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy，CRRT）以促進(jìn)液體排出、減輕心臟負(fù)擔(dān)、改善肺水腫。2021-01-13患者血壓119/62 mm Hg，血氧飽和度99%，尿量增加，全身水腫明顯，心肌酶明顯降低，停用CRRT，改用利尿劑以促進(jìn)液體排出。2021-01-14患者停用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、血管活性藥物，測(cè)血壓116/70 mm Hg，意識(shí)清楚，拔除IABP。2021-01-16患者通過自主呼吸試驗(yàn)（spontaneous breathing trial，SBT），脫呼吸機(jī)，患者問答切題，偶有詞不達(dá)意及幻覺，繼續(xù)住院給予心臟、神經(jīng)功能康復(fù)治療。2021-01-25患者無自覺胸痛、胸悶、心悸等癥狀，問答切題，無幻覺，好轉(zhuǎn)出院。隨訪2個(gè)月，患者心臟、神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)良好。

圖1 患者冠狀動(dòng)脈造影及急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)結(jié)果Figure 1 Results of coronary angiography and emergency percutaneous coronary intervention

2 討論

ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocaedial infarction，STEMI）是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病中最嚴(yán)重的類型，是猝死的常見病因，具有高發(fā)病率、高致死致殘率、高花費(fèi)的特點(diǎn)［3］。早期、快速、完全開通梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈并恢復(fù)其血供，挽救瀕臨壞死的心肌細(xì)胞是救治STEMI的關(guān)鍵，且PCI、靜脈溶栓和外科手術(shù)是STEMI患者再灌注治療的主要措施［4］。其中發(fā)病12 h內(nèi)直接PCI以其可以完全解除冠狀動(dòng)脈狹窄的優(yōu)勢(shì)而成為首選治療方法［5］?；颊呷缇驮\于不具備PCI條件的醫(yī)院，且不能在120 min內(nèi)完成轉(zhuǎn)運(yùn)及PCI，根據(jù)2017年歐洲指南［6］及2015年我國(guó)《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［4］，建議在首診醫(yī)院于就診30 min內(nèi)開始溶栓，溶栓成功后再轉(zhuǎn)運(yùn)至有PCI條件的醫(yī)院，使其于溶栓后3～24 h行PCI。早期溶栓可以使PCI時(shí)間窗延長(zhǎng)，溶栓只是治療的起點(diǎn)，因?yàn)楣Ｋ老嚓P(guān)動(dòng)脈破裂斑塊只有通過PCI才能消除，只有徹底清除斑塊才能避免可能出現(xiàn)的血管再閉塞，由于溶栓后可能出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈再閉塞，為了爭(zhēng)取心肌再灌注時(shí)間，先溶栓再行早期PCI是一個(gè)比較好的選擇［7］。《2019年中國(guó)成人急性ST段抬高型心肌梗死醫(yī)療質(zhì)量控制報(bào)告》［8］顯示，只有約22.0%的溶栓患者接受藥物介入聯(lián)合再灌注治療，遠(yuǎn)不能達(dá)到STEMI患者的治療需求。本例急性心肌梗死患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院溶栓后癥狀緩解，轉(zhuǎn)運(yùn)中出現(xiàn)心臟停搏，可能與血管再閉塞有關(guān)，而溶栓為PCI贏得了寶貴的時(shí)間，使其在溶栓后20.5 h完成PCI，符合指南要求的溶栓后3～24 h的PCI時(shí)間窗。

STEMI后出現(xiàn)心臟停搏屬高危PCI患者［4］，病死率較高。由于STEMI后心臟停搏的患者需先行CPR，其血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定會(huì)影響PCI的實(shí)施，此時(shí)啟用危重癥搶救技術(shù)ECMO成了最好的選擇。ECMO可同時(shí)替代肺的氣體交換和心臟的泵血功能，可提供4.5 L/min的心輸出量，使缺血缺氧的組織器官得到持續(xù)穩(wěn)定的血流和氧供，讓心臟得以休息，為冠狀動(dòng)脈再灌注爭(zhēng)取時(shí)間，是治療各種急性雙心室功能衰竭并呼吸功能衰竭患者的首選方法，尤其適合急性心肌梗死并心臟停搏患者搶救的輔助治療［9-10］。研究顯示，ECMO可提高STEMI后心臟停搏患者的出院存活率［11］，STEMI后出現(xiàn)心臟停搏采用ECMO聯(lián)合PCI搶救患者的存活率為45.9%［12］。本例急性心肌梗死并心臟停搏患者因入院前使用靜脈溶栓藥物，且多次發(fā)生心臟停搏使組織器官缺血、缺氧，造成凝血功能異常，此時(shí)建立ECMO存在出血風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)輸注冰凍血漿、冷沉淀補(bǔ)充凝血因子等治療，凝血功能得以改善，于入院后10 h置入ECMO。在ECMO支持下，使急診PCI得以順利進(jìn)行，罪犯血管開通，STEMI病因去除，患者存活，神經(jīng)、腦功能逐漸恢復(fù)，好轉(zhuǎn)出院。

動(dòng)脈血乳酸是反映心肌灌注、判斷預(yù)后的有效指標(biāo)，血乳酸＞8 mmol/L患者的病死率升高［13］。本例患者運(yùn)用ECMO前病情危重，血乳酸為11.6 mmol/L，PCI后心肌實(shí)現(xiàn)再灌注，病情扭轉(zhuǎn)，血乳酸為1.6 mmol/L，預(yù)后改善，表明血乳酸可能在預(yù)測(cè)心臟停搏患者的預(yù)后方面具有重要參考價(jià)值。

ECMO后常見的并發(fā)癥是出血，主要是術(shù)中應(yīng)用肝素以及體外血液循環(huán)中的血小板損耗所致，其次是感染、肺水腫、腎衰竭等［14］，本例患者為減少并發(fā)癥的發(fā)生，停止ECMO，提示ECMO后并發(fā)癥的發(fā)生率較高。

綜上，對(duì)于急性心肌梗死并心臟停搏患者，在搶救過程中及時(shí)建立ECMO，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，早期聯(lián)合急診PCI，開通罪犯血管，解除病因，對(duì)改善患者預(yù)后有重要作用。ECMO在循環(huán)衰竭的搶救中具有良好的應(yīng)用前景，但由于建立ECMO需要特定的裝置、專門的救治小組、較高的技術(shù)要求，且操作有一定的創(chuàng)傷、并發(fā)癥發(fā)生率較高及治療費(fèi)用較高，使其在臨床運(yùn)用率較低，這是今后工作中需要探討、解決的問題。

作者貢獻(xiàn)：劉利平進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、文章的可行性分析，撰寫論文，進(jìn)行論文的修訂；趙文奇、榮小偉、郭勝、張曄進(jìn)行文獻(xiàn)、資料收集；張曄進(jìn)行英文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。