西門(mén)子雙源CT對(duì)胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤與神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的鑒別價(jià)值

王忠耕 宋瑞敏 甄亞平

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤(solid-pseudopapillarytumor tumor of pancreas，SPTP)又稱胰腺乳頭狀和實(shí)性上皮性腫瘤，為臨床少見(jiàn)病因不明的惡性潛在腫瘤[1]，女性發(fā)病較多，其影像學(xué)特點(diǎn)與胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(pancreatic neuroendocrine tumors，PNET)相似，因此常規(guī)CT掃描對(duì)二者鑒別較為困難。大多SPTP為惰性腫瘤，經(jīng)手術(shù)切除后預(yù)后較好，而PNET存在明顯侵襲性，如采取手術(shù)方法切除范圍較大，對(duì)預(yù)后有一定影響[2]，因此術(shù)前對(duì)二者的正確診斷具有積極意義。隨著醫(yī)學(xué)及影像學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，雙源CT(dual source computer tomography，DSCT)已經(jīng)發(fā)展成為重要的影像學(xué)檢查手段，該掃描方式通過(guò)兩套X射線發(fā)生裝置與兩套探測(cè)器系統(tǒng)以一定角度安裝，以達(dá)到同步掃描的效果，掃描數(shù)據(jù)傳輸至后臺(tái)處理，可分離得到普通CT無(wú)法顯示的組織結(jié)構(gòu)，具有速度快，分辨率高等優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于各種疾病的診斷中，尤其在腫瘤診斷及各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)估中展現(xiàn)出重要價(jià)值[3]。因此，本研究擬通過(guò)DSCT對(duì)SPTP、PNET進(jìn)行掃描，探討其對(duì)二者的鑒別價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年11月至2020年10月接受治療的SPTP(31例)及PNET(86例)作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)診斷屬于SPTP或PNET者；②影像學(xué)資料完整者；③術(shù)前1個(gè)月內(nèi)接受DSCT掃描患者；④病史資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他腹部腫瘤患者；②伴有其它胰腺疾病患者；③經(jīng)DSCT檢查未能確切顯示病變患者，兩組一般資料比較見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

①雙源CT掃描：所有患者術(shù)前6 h禁飲食，同時(shí)于掃描前30 min引用純凈水500 ml以充盈胃及十二指腸。患者取仰臥位，掃描前去除掃描部位金屬物品，引導(dǎo)患者雙手舉過(guò)頭頂并規(guī)律呼吸，必要時(shí)使用腹帶固定。利用西門(mén)子雙源CT(SOMATOM Definition)，進(jìn)行平掃及動(dòng)脈期、靜脈期及延遲期掃描。增強(qiáng)掃描時(shí)使用對(duì)比劑示蹤法觸發(fā)啟動(dòng)掃描。先進(jìn)行腹部定位掃描，后使用腹部CT平掃以確定灌注掃描范圍。選取胰腺水平腹主動(dòng)脈層面為感興趣區(qū)(region of interes，ROI)，待達(dá)到100HU時(shí)，延遲掃描6 s。動(dòng)脈期、靜脈期、延遲期依次延遲21 s、45 s、80 s。除胰腺實(shí)質(zhì)區(qū)外均采取常規(guī)掃描方式，控制管電壓及電流分別為120 kVp、250 mAs，準(zhǔn)直(Acq)128×0.6 mm，螺距(pitch)0.6。胰腺實(shí)質(zhì)區(qū)采用雙源模式掃描，控制管電壓為Sn140、100 kV，管電流為178、230 mAs，Acq 32×0.6 mm，pitch0.8，掃描視野范圍33 cm；同時(shí)開(kāi)啟實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)曝光劑量調(diào)節(jié)。以從頭至尾方向進(jìn)行掃描，范圍從肝上緣至髂脊方，對(duì)比劑使用碘普羅胺(bayer schering pharma AG，國(guó)藥準(zhǔn)字J20100029，規(guī)格：100 ml)85 ml左右，后續(xù)使用生理鹽水20 ml左右，流速4 ml/s，利用雙筒高壓注射器從前臂靜脈團(tuán)注。②圖像后處理：利用Siemens MMWP工作站將掃描得到的數(shù)據(jù)帶入“Dual-Energy”中進(jìn)行相應(yīng)計(jì)算得到碘圖，選擇“Liver VNC”進(jìn)行自動(dòng)能量減影，調(diào)整平掃及碘對(duì)比劑融合比率得到虛擬平掃(virtual plain scan CT，VNC)圖像，將胰腺病變同層常規(guī)平掃(true non-contrast CT，TNC)圖像、VNC圖像導(dǎo)入“Viewing”中，觀察病灶邊緣、形態(tài)及內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征。ROI選擇時(shí)盡量避開(kāi)血管、鈣化及組織邊緣，選擇盡可能大的ROI，根據(jù)病灶情況選擇ROI面積，最小不低于50 mm2，在測(cè)量碘濃度(iodine concentration，IC)的基礎(chǔ)上，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度(normalized iodine concentration，NIC)進(jìn)行計(jì)算。碘增加值(Overlay)、IC、NIC值的測(cè)定連續(xù)測(cè)量3次取平均值。

1.3 觀察指標(biāo)

由2名及以上具有相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師對(duì)掃描結(jié)果進(jìn)行判定，如出現(xiàn)意見(jiàn)不一則交由第三位醫(yī)師進(jìn)行解讀，指導(dǎo)出現(xiàn)一致評(píng)價(jià)為最終結(jié)果。①比較兩組CT影像學(xué)特征，包括腫瘤大小、邊界、密度、浮云證、胰膽管擴(kuò)張、鈣化。增幅強(qiáng)度絕對(duì)值。②比較兩組增強(qiáng)特征，包括增強(qiáng)峰值時(shí)相、強(qiáng)化形式、周邊侵犯及轉(zhuǎn)移情況。③對(duì)兩組動(dòng)脈期及靜脈期雙源CT能量參數(shù)進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組DSCT影像學(xué)表現(xiàn)比較

兩組腫瘤大小、形態(tài)、密度、胰膽管擴(kuò)張相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；SPTP組鈣化、浮云征比例明顯高于PNET組，動(dòng)脈期及靜脈期增幅強(qiáng)化絕對(duì)值明顯低于PNET組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組DSCT影像學(xué)表現(xiàn)比較

2.2 SPTP及PNET組DSCT增強(qiáng)特征比較

兩組環(huán)形強(qiáng)化、周邊侵犯及轉(zhuǎn)移比例相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；SPTP組動(dòng)脈期增強(qiáng)峰值時(shí)相、壁結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化比例明顯低于PNET組，環(huán)形強(qiáng)化比例明顯高于PNET組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 SPTP及PNET組DSCT增強(qiáng)特征比較/例

2.3 SPTP及PNET動(dòng)脈期、靜脈期DSCT雙能量參數(shù)比較

兩組動(dòng)脈期Overlay、IC、NIC，靜脈期Overlay相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；SPTP組靜脈期IC、NIC明顯高于PNET組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 SPTP及PNET動(dòng)脈期、靜脈期DSCT雙能量參數(shù)比較

2.4 靜脈期IC、靜脈期NIC及二者聯(lián)合對(duì)SPTP與PNET的鑒別價(jià)值

分別繪制靜脈期IC、靜脈期NIC水平及二者聯(lián)合對(duì)SPTP、PNET鑒別效能的ROC曲線，結(jié)果表明，靜脈期IC、靜脈期NIC對(duì)SPTP與PNET鑒別的截?cái)嘀捣謩e為1.29 mg/ml、37.68%，AUC值分別為0.723、0.807，低于二者聯(lián)合的0.921。見(jiàn)圖1，表5。

圖1 靜脈期IC、NIC對(duì)SPTP及PNET的鑒別價(jià)值

表5 靜脈期IC、NIC對(duì)SPTP及PNET的鑒別價(jià)值

3 討論

DSCT為近年來(lái)新興的可發(fā)生不同能量X現(xiàn)技術(shù)，其通過(guò)2種X射線數(shù)據(jù)對(duì)物質(zhì)組成進(jìn)行分析，再由不同物質(zhì)對(duì)能量的獲取差異得到物質(zhì)對(duì)圖像[4]，該方法可通過(guò)后臺(tái)計(jì)算機(jī)處理消除對(duì)比劑造成的干擾，具有安全、經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn)[5]。

研究表明，SPTP好發(fā)于年輕女性中，平均發(fā)病年齡約為34歲[6]，而PNET發(fā)病與性別無(wú)明顯相關(guān)性[7]。本研究中，SPTP組女性相比男性明顯增多且平均年齡相對(duì)PNET明顯降低，而PNET組男女比例無(wú)明顯差異，與上述報(bào)道相符。本研究結(jié)果顯示，兩組腫瘤大小形態(tài)相比無(wú)明顯差異，分析原因可能為此兩種腫瘤無(wú)明顯的臨床癥狀且生長(zhǎng)速度較快，因此檢出時(shí)腫瘤直徑均較大。本研究顯示兩組分布位置無(wú)明顯差異，與趙瑩佳等[8]結(jié)論相似，分析原因胰腺干細(xì)胞具有多種分化潛能，于胰腺各部位無(wú)明顯特異性，而SPTP及PNET均來(lái)源于胰腺干細(xì)胞，因此二者病灶部位無(wú)明顯差異。在腫瘤密度方面，SPTP及PNET病理學(xué)表現(xiàn)分為腫瘤細(xì)胞封閉構(gòu)成的實(shí)性病灶、由于腫瘤細(xì)胞液化壞死所形成的囊性結(jié)構(gòu)，囊性結(jié)構(gòu)進(jìn)一步發(fā)展表現(xiàn)出的純囊性結(jié)構(gòu)。本研究中兩組多表現(xiàn)為實(shí)性或囊實(shí)性結(jié)構(gòu)，與王成等[9]研究結(jié)果相似。有研究表明[10]，大約40%SPTP患者腫瘤影像學(xué)顯示可見(jiàn)鈣化，本研究中SPTP組鈣化長(zhǎng)生率為41.93%，與上述研究相符，而PNET組鈣化發(fā)生率為12.71%，與Kim等研究相符[11]。腫瘤內(nèi)部實(shí)性大多由出血及加乳頭狀結(jié)構(gòu)構(gòu)成，其漂浮于腫瘤囊性成分中，此特征稱為“浮云征”。SPTP影像學(xué)重要特征之一即為“浮云征”，在與PNET鑒別時(shí)可作為良好的指標(biāo)。本研究中SPTP組浮云征比例明顯高于PNET組，提示用該特征對(duì)此兩種疾病進(jìn)行鑒別具有一定的意義。

SPTP與PNET強(qiáng)化方式存在一定差異，SPTP實(shí)性成分間質(zhì)及供血較少，與假乳頭結(jié)構(gòu)間有部分明顯空隙，可對(duì)造影劑產(chǎn)生較強(qiáng)的血池駐留效應(yīng)。腫瘤斷面CT掃描后，腫瘤中乳頭狀結(jié)構(gòu)松散排列經(jīng)增強(qiáng)掃描后表現(xiàn)為血管間質(zhì)供血輕度強(qiáng)化，而鄰近空隙部分大量紅細(xì)胞與乳頭狀結(jié)構(gòu)存在明顯的密度差，影像學(xué)表現(xiàn)為類(lèi)似臘腸樣的橫截面，此即成為“臘腸樣”強(qiáng)化。同樣，腫瘤中心囊性壞死，導(dǎo)致部分實(shí)性成分突出于囊性腔內(nèi)，影像學(xué)表現(xiàn)為壁結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，此特征在PNET中較明顯。環(huán)形強(qiáng)化主要在SPTP中心壞死或血竇出現(xiàn)時(shí)，外周實(shí)性成分強(qiáng)化被包膜環(huán)繞，因此影像學(xué)表現(xiàn)可見(jiàn)明顯環(huán)形強(qiáng)化[12]，而PNET邊緣不齊，也可出現(xiàn)環(huán)形強(qiáng)化效應(yīng)。本研究中兩組環(huán)形強(qiáng)化比較無(wú)明顯差異，而SPTP臘腸樣強(qiáng)化明顯高于PNET組，壁結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化PNET組明顯高于SPTP組，結(jié)論與孟瑜等[13]研究相符，提示強(qiáng)化方式對(duì)二者的鑒別存在一定意義。陳穹等[14]研究發(fā)現(xiàn)，本研究發(fā)現(xiàn)，SPT動(dòng)脈期及門(mén)靜脈期增強(qiáng)幅度絕對(duì)值明顯高于NEPET患者，本研究中結(jié)果與之相似，顯示處PNET明顯的血供豐富特點(diǎn)，SPTP表現(xiàn)為明顯低血供特點(diǎn)。

雙源CT增強(qiáng)掃描時(shí)，可根據(jù)原子差異及衰減情況不同將人體組織與造影劑進(jìn)行區(qū)分，并根據(jù)對(duì)比劑在病變組織中分布圖的顯示，對(duì)對(duì)比劑的攝入量進(jìn)行檢測(cè)，具有較高的靈敏度[15]。IC值的測(cè)定受眾多因素的影響，如在患者體內(nèi)存在時(shí)間、對(duì)比劑攝入量及注入速度等，經(jīng)計(jì)算機(jī)校準(zhǔn)后得到的NIC將上述因素排除，具有更高的準(zhǔn)確性[16]。本研究中PNET組靜脈期NIC、IC值明顯高于SPTP組，提示PNET對(duì)碘攝取量較高，其可能與靜脈期PNET供血豐富，加入造影劑后，對(duì)碘的攝取量較高，因此表現(xiàn)為較高水平的NIC及IC，而SPTP供血較少，對(duì)造影劑進(jìn)入腫瘤有一定的影響，因此NIC及IC水平相對(duì)較低。本研究利用ROC對(duì)門(mén)靜脈期NIC及IC水平對(duì)SPTP、PNET鑒別價(jià)值進(jìn)行分析中，二者單獨(dú)鑒別的AUC值分別為0.807、0.723，提示利用靜脈期NIC及IC對(duì)SPTP、PNET具有良好的鑒別價(jià)值。

綜上所述，SPTP及PNET雙源CT掃描影像學(xué)存在一定差異，臨床利用靜脈期IC及NIC對(duì)二者進(jìn)行鑒別具有良好的意義。