新型冠狀病毒肺炎患者實驗室檢查指標及其預后的危險因素研究

郭麗蕊，張艷冰，楊吉安，林璞旋，唐燕娣，陳秋香

由嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2） 感 染引起的新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）自出現以來，便在全球迅速蔓延，已成為全球范圍內的重大公共衛(wèi)生問題之一［1-3］。COVID-19主要通過飛沫、接觸傳播，傳染性強且傳播速度快，起病隱匿，患者潛伏期較長，且預后較差、死亡率較高［4-5］。目前針對COVID-19尚無特效藥，主要采取對癥支持治療以緩解患者臨床癥狀并提高其免疫力［6-7］。COVID-19的診斷需參考SARS-CoV-2核酸檢測結果及肺部CT檢查結果，但疾病早期SARS-CoV-2核酸陽性率不高，且肺部無特征性改變。因此，尋找早期診斷COVID-19的臨床指標是目前的研究熱點［8-9］。既往研究表明，實驗室檢查指標可為COVID-19的精準治療提供可靠依據［10］。COVID-19患者病死率較高，故分析患者預后危險因素并采取有針對性的治療措施對改善患者預后、降低病死率具有重要的臨床意義。目前，有關COVID-19預后影響因素的研究報道較多，但結果不盡相同［11-12］。基于此，本研究旨在分析COVID-19患者實驗室檢查指標及其預后的危險因素，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020-02-01至2020-05-01在武漢大學人民醫(yī)院住院的COVID-19患者90例作為觀察組，均符合《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）》［13］中的COVID-19診斷標準。另選取同期同年齡段以發(fā)熱、咳嗽入院的普通肺炎患者90例作為對照組。納入標準：年齡≥18歲；病歷資料完整。排除標準：妊娠期或哺乳期婦女；入院前合并其他免疫系統(tǒng)疾病或感染性疾病、腫瘤及服用免疫抑制劑者。兩組患者性別、年齡、吸煙史、高血壓病史、慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）病史比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。本研究經武漢大學人民醫(yī)院倫理委員會審核批準（倫理編號：WDRM2020-K311）。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 方法 使用院內電子病歷系統(tǒng)查閱患者臨床資料，主要內容包括性別、年齡、吸煙史、高血壓病史、COPD病史、咳嗽性質、起病是否合并頭痛、起病至就診時間、疾病分型及實驗室檢查指標；由專人統(tǒng)計數據。其中吸煙定義為一生中連續(xù)或累積吸煙6個月及以上。實驗室檢查指標：（1）血常規(guī)指標：取乙二胺四乙酸二鉀（EDTA dipotassium salt，EDTA-K2）抗凝管靜脈血標本，采用血細胞分析儀及其配套試劑（日本Sysmex公司生產）檢測白細胞計數（white blood cell count，WBC）、淋巴細胞計數（lymphocyte count，L）、中性粒細胞計數（neutrophil，N）、血小板計數（platelet count，PLT）；（2）血生化指標：取促凝管靜脈血標本，靜置約30 min，3 000 r/min離心5 min（離心半徑10 cm），分離上層血清，使用全自動生化分析儀（日本日立公司生產）檢測丙氨酸氨基轉移酶（alanine amiotransferase，ALT）、天冬氨酸氨基轉移酶（aspartate transaminase，AST）、總膽紅素（total bilirubin，TBiL）、γ-谷氨酰轉移酶（gamma glutamyl transferase，GGT）、清蛋白（albumin，Alb）、膽堿酯酶（cholinesterase，ChE）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、乳酸脫氫酶（lactic dehydrogenase，LDH）、葡萄糖（glucose，Glu）、Ca2+、總膽固醇（total-cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP），相關試劑購自上?？迫A生物工程股份有限公司；（3）凝血功能指標：取枸櫞酸鈉抗凝管靜脈血標本，2 000 r/min離心5 min（離心半徑10 cm），分離血漿，使用全自動凝血分析儀及其配套試劑（日本Sysmex公司生產）檢測凝血酶時間（thrombin time，TT）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、纖維蛋白原（fibrinogen，Fib）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）及D-二聚體（D-Dimer，D-D）；（4）T淋巴細胞亞群水平：使用FACS-CantoⅡ流式細胞儀（美國BD公司生產）檢測患者T淋巴細胞亞群水平，具體操作如下：取EDTA-K2抗凝血50 μl置于流式細胞管，加入10 μl TriTEST CD3-PerCP/CD4-FITC/CD8-PE抗體，室溫避光溫育15 min，加入溶血素2 ml，溫育15 min后離心，PBS洗滌2次，采用流式細胞儀檢測CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細胞水平。

1.3 觀察指標 比較兩組患者實驗室檢查指標及不同預后（分為生存和死亡）患者臨床資料。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數據處理。計量資料以（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗；計數資料以〔n（%）〕表示，組間比較采用χ2檢驗；COVID-19患者預后的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血常規(guī)指標比較 觀察組患者WBC、L、N低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者PLT比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者血常規(guī)指標比較（±s，×109/L）Table 2 Comparison of routine blood examination indexes between the two groups

表2 兩組患者血常規(guī)指標比較（±s，×109/L）Table 2 Comparison of routine blood examination indexes between the two groups

注：WBC=白細胞計數，L=淋巴細胞計數，N=中性粒細胞計數，PLT=血小板計數

組別 例數 WBC L N PLT對照組 90 6.43±1.75 2.32±0.54 3.58±1.03 173.37±34.45觀察組 90 5.12±1.09 1.57±0.51 3.27±1.06 166.52±31.49 t值 6.028 9.579 1.990 1.392 P值 ＜0.001 ＜0.001 0.048 0.166

2.2 兩組患者血生化指標比較 觀察組患者ALT、AST、GGT、CRP高于對照組，TBiL、Alb、ChE、Ca2+低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者ALP、LDH、Glu、TC、TG比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者血生化指標比較（±s）Table 3 Comparison of blood biochemical indexes between the two groups

表3 兩組患者血生化指標比較（±s）Table 3 Comparison of blood biochemical indexes between the two groups

注：ALT=丙氨酸氨基轉移酶，AST=天冬氨酸氨基轉移酶，TBil=總膽紅素，GGT=γ-谷氨酰轉移酶，Alb=清蛋白，ChE=膽堿酯酶，ALP=堿性磷酸酶，LDH=乳酸脫氫酶，Glu=葡萄糖，TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，CRP=C反應蛋白

組別 例數 ALT（U/L） AST（U/L） TBil（μmol/L） GGT（U/L） Alb（g/L） ChE（U/L）對照組 90 32±11 25±8 13.9±2.2 15.3±2.1 42.2±5.8 9 465±1 651觀察組 90 46±15 42±13 10.0±2.4 19.3±3.1 39.1±5.2 7 911±1 231 t值 7.065 10.704 11.284 9.964 3.755 7.160 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001組別 ALP（U/L） LDH（U/L） Glu（mmol/L） Ca2+（mmol/L） TC（mmol/L） TG（mmol/L） CRP（mg/L）對照組 49±4 174±25 5.53±0.49 2.49±0.18 4.24±0.63 0.91±0.22 10.6±3.4觀察組 50±6 181±28 5.64±0.52 2.26±0.21 4.07±0.69 0.96±0.24 36.4±10.8 t值 1.674 1.596 1.461 7.889 1.726 1.457 21.620 P值 0.096 0.112 0.146 ＜0.001 0.086 0.147 ＜0.001

2.3 兩組患者凝血功能指標比較 兩組患者TT、PT、Fib、APTT、D-D比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者凝血功能指標比較（±s）Table 4 Comparison of coagulation function indexes between the two groups

表4 兩組患者凝血功能指標比較（±s）Table 4 Comparison of coagulation function indexes between the two groups

注：TT=凝血酶時間，PT=凝血酶原時間，Fib=纖維蛋白原，APTT=活化部分凝血活酶時間，D-D=D-二聚體

組別 例數 TT（s） PT（s） Fib（g/L） APTT（s） D-D（μg/L）對照組 90 18.1±0.5 11.6±0.5 2.7±0.5 28.3±2.7 196.8±21.5觀察組 90 17.9±0.7 11.7±0.5 2.6±0.6 29.0±3.2 202.4±28.6 t值 1.820 0.821 1.118 1.617 1.476 P值 0.070 0.413 0.265 0.108 0.142

2.4 兩組患者T淋巴細胞亞群水平比較 觀察組患者CD3+T淋巴細胞、CD4+T淋巴細胞、CD8+T淋巴細胞水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者T淋巴細胞亞群水平比較（±s，個 /μl）Table 5 Comparison of T lymphocyte subsets level between the two groups

表5 兩組患者T淋巴細胞亞群水平比較（±s，個 /μl）Table 5 Comparison of T lymphocyte subsets level between the two groups

組別 例數 CD3+ T淋巴細胞 CD4+ T淋巴細胞 CD8+ T淋巴細胞對照組 90 1 852±281 764±121 708±115觀察組 90 1 216±270 558±115 523±106 t值 15.464 11.662 11.181 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.5 COVID-19患者預后影響因素的單因素分析90例患者生存78例，死亡12例。生存和死亡患者性別、起病至就診時間、WBC、N、PLT、TBiL、GGT、Alb、ChE、ALP、LDH、Glu、Ca2+、TC、TG、TT、PT、Fib、APTT及D-D比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；死亡患者年齡≥60歲、有吸煙史、有高血壓病史、有COPD病史、咳嗽性質為濕咳、起病合并頭痛、疾病分型為重癥者占比及ALT、AST、CRP高于生存患者，L及CD3+T淋巴細胞、CD4+T淋巴細胞、CD8+T淋巴細胞水平低于生存患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表6。

表6 COVID-19患者預后影響因素的單因素分析Table 6 Univariate analysis of prognostic factors in patients with COVID-19

（續(xù)表6）

2.6 COVID-19患者預后影響因素的多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中有統(tǒng)計學差異的指標作為自變量，將預后（賦值：生存=0，死亡=1）作為因變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，年齡≥60歲、咳嗽性質為濕咳、起病合并頭痛、疾病分型為重癥、CRP≥40.3 mg/L、CD3+T淋巴細胞水平＜1 289個/μl、CD4+T淋巴細胞水平＜560個/μl、CD8+T淋巴細胞水平＜522個/μl是COVID-19患者預后的危險因素（P＜0.05），見表7。

表7 COVID-19患者預后影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 7 Multivariate Logistic regression analysis of prognostic factors in patients with COVID-19

3 討論

COVID-19的暴發(fā)和流行席卷全球，已成為全球重大公共衛(wèi)生事件，其傳染性強，多數患者病情為輕中度，部分患者可進展為重癥肺炎，甚至出現多器官功能衰竭，病死率高、預后較差［14-16］。COVID-19的診斷“金標準”是反轉錄-聚合酶鏈式反應（reverse transcriptionpolymerase chain reaction，RT-PCR），但RT-PCR對實驗室要求較高，且其診斷COVID-19的靈敏度與正確率仍有待提高［17-18］。既往研究報道，除核酸檢測結果之外的其他實驗室檢查指標對COVID-19的早期診斷同樣具有提示意義。閆會敏等［19］研究發(fā)現，COVID-19重癥患者肝功能及淋巴細胞均有一定程度改變；董艷迎等［20］研究證實，T淋巴細胞水平降低和細胞因子風暴是COVID-19患者的重要免疫反應特點。

本研究結果顯示，觀察組患者WBC、L、N低于對照組，提示與普通肺炎患者相比，COVID-19患者免疫功能損傷更嚴重，抵抗力較差。分析其原因主要如下：SARS-CoV-2入侵宿主細胞后對機體產生免疫攻擊，促使淋巴細胞凋亡增加、t1/2縮短及腎上腺皮質激素增多，促使患者L、N水平降低［21-22］。本研究結果顯示，觀察組患者ALT、AST、GGT、CRP高于對照組，TBiL、Alb、ChE、Ca2+低于對照組，表明與普通肺炎患者相比，COVID-19患者肝功能損傷及急性炎癥反應更嚴重，分析原因可能如下：SARS-CoV-2以血管緊張素轉換酶2（angiotensin-converting enzyme 2，ACE2）受體依賴的方式引發(fā)膽管上皮細胞損傷及感染免疫細胞，參與肝組織及肝功能損傷，而嚴重缺氧也會對肝細胞產生影響，進而引發(fā)肝功能異常［23-25］。CRP作為肝臟分泌的急性反應期蛋白質，在健康機體中含量較低，但在組織損傷或炎癥反應時，其水平迅速升高，且與感染嚴重程度呈正相關［26-27］。侵入肺部的SARS-CoV-2在ACE2作用下可促使新的病毒顆粒合成并釋放到細胞外，使正常細胞被感染，損傷肺部毛細血管，進而使肺連接蛋白減少，肺泡間隙變寬，自毛細血管流出至肺泡的血液容量增加，導致促炎因子CRP水平升高，進而引起炎癥風暴。目前，臨床上針對COVID-19患者的藥物尚無法避免對肝功能的進一步損傷，故應予以護肝等對癥治療，盡量保護患者肝功能。SARS-CoV-2感染如何影響Ca2+水平目前尚未見報道，筆者推測Ca2+水平降低與呼吸性或代謝性堿中毒有關。

本研究結果顯示，兩組患者TT、PT、Fib、APTT、D-D比較無統(tǒng)計學差異，表明COVID-19與普通肺炎對凝血功能的影響相似。凝血功能是血液由流動狀態(tài)變成凝膠狀態(tài)的過程，實際是血漿中的可溶性纖維蛋白轉變?yōu)椴蝗苄岳w維蛋白的過程。COVID-19對血管無嚴重損傷作用，對先天及后天獲得性凝血因子水平也無明顯影響，故患者凝血功能未見明顯異常［28］。機體感染SARSCoV-2早期，抵抗力及免疫力發(fā)揮著重要作用，而T淋巴細胞是參與機體細胞免疫應答的主要細胞。CD3+T淋巴細胞是T淋巴細胞共同的表面標志；CD8+T淋巴細胞是細胞毒性T細胞，在抗病毒感染及病理損傷中起重要作用；CD4+T淋巴細胞是輔助性T細胞，在免疫調節(jié)功能中起重要作用［29-30］。本研究結果顯示，觀察組患者CD3+T淋巴細胞、CD4+T淋巴細胞、CD8+T淋巴細胞水平低于對照組，表明與普通肺炎患者相比，COVID-19患者淋巴細胞功能損傷更嚴重，免疫功能處于低下及抑制狀態(tài)。同時，也提示臨床醫(yī)生針對COVID-19早期患者應及時增強免疫力，以提高患者固有免疫力、抵抗病毒感染。

本研究結果顯示，年齡≥60歲、咳嗽性質為濕咳、起病合并頭痛、疾病分型為重癥、CRP≥40.3 mg/L及CD3+T淋巴細胞水平＜1 289個/μl、CD4+T淋巴細胞水平＜560個/μl、CD8+T淋巴細胞水平＜522個/μl是COVID-19患者預后的危險因素，與孫晝等［31］部分研究結果一致。究其原因主要如下：COVID-19患者主要依靠自身免疫力抵抗并消滅病毒，年齡越大的患者機體條件相對較差，免疫系統(tǒng)更易老化，這既影響先天性免疫系統(tǒng)也影響適應性免疫系統(tǒng)，且老年人還可能合并多種基礎疾??；起病合并頭痛多是由機體炎癥反應強烈或體溫過高、持續(xù)時間過長所致，這也預示患者病情較為嚴重；疾病分型為重癥意味著患者感染程度更嚴重；濕咳患者咳嗽時伴有大量痰液，咳痰為機體生理性反應，意味著患者受病原菌侵襲更嚴重，機體內微生物含量更多；血清CRP可反映機體感染嚴重程度，其水平越高表明患者感染程度越嚴重；CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細胞水平越低，表明機體免疫功能越差、免疫抑制越強。

綜上所述，與普通肺炎患者相比，COVID-19患者肝功能及淋巴細胞功能損傷更為嚴重，免疫力更差。且年齡≥60歲、咳嗽性質為濕咳、起病合并頭痛、疾病分型為重癥、高水平CRP及低水平CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細胞是COVID-19患者預后的危險因素。

作者貢獻：郭麗蕊、張艷冰、楊吉安進行文章的構思與設計；郭麗蕊、張艷冰、林璞旋進行研究的實施與可行性分析；郭麗蕊、張艷冰、楊吉安、林璞旋、陳秋香進行數據收集、整理、分析；郭麗蕊、張艷冰、楊吉安、林璞旋、唐燕娣進行結果分析與解釋；郭麗蕊負責撰寫、修訂論文；張艷冰負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。