云南某醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科住院患者抑郁狀態(tài)的危險(xiǎn)因素分析及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建

戴靖榕 ，李 婕 ，何 旭 ，李 楊 ，李 燕

（1）昆明理工大學(xué)醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650500；2）云南省第一人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，云南 昆明 650032）

抑郁狀態(tài)是指一種以持續(xù)悲觀、興趣喪失、軀體功能下降等為特點(diǎn)的精神障礙，是最常見的心理或精神問題之一[1]，長(zhǎng)期的抑郁常常會(huì)導(dǎo)致抑郁癥的發(fā)生，從而嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量。老年綜合征是指衰老、疾病、心理以及社會(huì)環(huán)境等多種因素累加，導(dǎo)致老年人出現(xiàn)一系列嚴(yán)重?fù)p害生活能力、影響生活質(zhì)量和顯著縮短預(yù)期壽命的非特異性癥狀和體征，如：軀體活動(dòng)障礙、認(rèn)知功能障礙、焦慮抑郁、營(yíng)養(yǎng)不良、尿便障礙、跌倒等[2]。據(jù)國(guó)外多項(xiàng)研究顯示，老年抑郁狀態(tài)與老年綜合征密切相關(guān)，但尚未得到進(jìn)一步證實(shí)。因此，本文旨在從老年綜合征探索老年抑郁狀態(tài)的相關(guān)危險(xiǎn)因素，并基于該危險(xiǎn)因素建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，以期為今后老年抑郁狀態(tài)的預(yù)防及干預(yù)提供一定的理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017 年09 月至2020 年07 月云南省第一人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科住院患者525 例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥65 歲的無新發(fā)疾病的入院復(fù)查患者；（2）意識(shí)清楚，能夠進(jìn)行語(yǔ)言交流并能正確回答問題的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在危及生命的急癥或疾病終末期的患者；（2）存在嚴(yán)重聽力、視力、語(yǔ)言功能障礙或不能正確回答問題的患者；（3）既往有重大精神疾病或近3 月服用過精神活性藥物；（4）不愿配合的患者。此次研究已通過云南省第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批后實(shí)施。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集收集住院患者的姓名、性別、年齡、BMI、住院號(hào)、慢性疾病（糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病等）等。

1.2.2 老年綜合評(píng)估入院第一天對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的患者采用云南省第一人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科自主研發(fā)的“老年綜合評(píng)估軟件”進(jìn)行老年綜合評(píng)估，該系統(tǒng)由多個(gè)世界通用量表構(gòu)成，具有一定的智能化，可根據(jù)每項(xiàng)問題的選項(xiàng)自動(dòng)計(jì)算得分并給出評(píng)估結(jié)果。評(píng)估人員可通過微信小程序或計(jì)算機(jī)收集患者資料（可采用問答式或自我評(píng)估方式），后期可自動(dòng)生成Excel 表格數(shù)據(jù)匯總。評(píng)估內(nèi)容主要包括抑郁狀態(tài)評(píng)估：采用SDS 量表[3],即臨界值為T 分50，<50 為無抑郁狀態(tài)，≥50 分為抑郁狀態(tài)，分值越大，抑郁傾向越明顯。失能狀況評(píng)估：采用BADL 量表[4]，91～100 分為日常生活功能良好，61～90 分為輕度功能障礙，41～60 分為中度功能障礙，21～40 分為重度功能障礙，0～20 分為完全殘疾。焦慮狀態(tài)評(píng)估：采用HAMA 量表[5]，即0～6 分無焦慮癥狀，7～13 分可能有焦慮，14～20 分肯定有焦慮，21～28 分為明顯焦慮，≥29 分嚴(yán)重焦慮。失眠評(píng)估：采用ALS 量表[6]，即0～3 分為無失眠障礙，4～6 分為可疑失眠，7～24 分為失眠。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估：采用MNA-SF 量表[7]，即≥24 分為營(yíng)養(yǎng)良好，17～23.5 為潛在營(yíng)養(yǎng)不良，0～17 分為營(yíng)養(yǎng)不良。認(rèn)知功能評(píng)估：采用MMSE 量表，即0～9 分為重度癡呆，10～20 分為中度癡呆，21～26 分為輕度癡呆，27～30 分為正常。平衡及步態(tài)評(píng)估：采用Tinetti 平衡步態(tài)量表[8]，即 <15 分表示有跌倒危險(xiǎn)性，≥15 分且 <24 分表示平衡功能障礙，>24 分表示軀體功能良好。社會(huì)支持評(píng)定：采用SSRS 量表[9]，即0～19 分為社會(huì)支持較少，20～30 分為一般社會(huì)支持，>30 分為社會(huì)支持滿意。疼痛評(píng)估：采用視覺模擬法[10]，即0 分無疼痛，1～3 分為輕度，4～6 分為中度疼痛，7～10 分為重度。

1.2.3 數(shù)據(jù)質(zhì)量控制（1）評(píng)估醫(yī)師必須通過“老年綜合評(píng)估系統(tǒng)軟件”的培訓(xùn)考核；（2）研究對(duì)象需清楚本次調(diào)查內(nèi)容及流程，并自愿簽署知情同意書；（3）對(duì)數(shù)據(jù)不完整或數(shù)據(jù)前后矛盾的患者視為無效數(shù)據(jù)，予以排除。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS23.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,用相對(duì)數(shù)表示計(jì)數(shù)資料，比較用χ2檢驗(yàn)；將統(tǒng)計(jì)學(xué)具有意義的變量納入二元Logistic 回歸分析老年抑郁的獨(dú)立影響因素，并建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，以靈敏度為縱坐標(biāo)、（1-特異度）為橫坐標(biāo)繪制ROC 曲線下面積（AUC）及Hosmer-Lemeshow 檢驗(yàn)評(píng)估模型預(yù)測(cè)效果。檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及老年綜合征的比較

本次研究納入525 例年齡為≥65 歲的老年患者，無抑郁組418 人（79.6%），有抑郁組107 人（20.38%）；2 組間的年齡、性別、失能情況、焦慮情況、失眠情況、認(rèn)知功能、慢病數(shù)量、跌倒風(fēng)險(xiǎn)、便秘情況的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；2 組間的BMI、有無疼痛的比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 抑郁相關(guān)因素的Logistic 回歸分析

將有無抑郁為因變量，將上述具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量（慢病數(shù)量、失能情況、焦慮情況、認(rèn)知功能、營(yíng)養(yǎng)狀況、失眠情況、跌倒風(fēng)險(xiǎn)、社會(huì)支持情況、譫妄、便秘情況）為自變量納入二元Logistic 回歸分析（變量賦值見表2）。結(jié)果顯示：慢病數(shù)量（OR=1.473，95%CI：1.050～2.067，P=0.025）、失能(OR=1.450，95%CI：1.073～1.958，P=0.015)、焦 慮（OR=2.442，95%CI：1.829～3.259，P<0.001）、認(rèn)知功能障礙（OR=1.488，95%，CI：1.072～2.066，P=0.018）、失眠(OR=1.620，95%CI：1.147～2.288，P=0.006)、社會(huì)支持障礙（OR=2.544，95%，CI：1.165～5.555，P=0.019）是老年住院患者抑郁狀態(tài)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表3。

表2 Logistic 回歸分析各變量的賦值Tab.2 Logistic regression analysis of the assignment of variables

表3 抑郁相關(guān)因素的Logistic 回歸分析Tab.3 Logistic regression analysis of depression-related factors

2.3 預(yù)測(cè)模型的建立及預(yù)測(cè)效能評(píng)價(jià)

對(duì)回歸方程進(jìn)行霍斯默-萊梅肖檢驗(yàn)擬合優(yōu)度效能檢驗(yàn)，χ2=8.135，P=0.420，模型擬合度較好。將模型預(yù)測(cè)概率作為新變量，繪制ROC 曲線（圖1），AUC 為0.859（CI:0.822～0.897，P<0.001），臨界值為0.595，預(yù)測(cè)模型的靈敏度為0.818，特異度為0.782。

圖1 預(yù)測(cè)抑郁的ROC 曲線Fig.1 ROC curve for predicting depression

3 討論

本研究對(duì)525 例老年患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示有20.38%的老年患者存在抑郁癥狀。據(jù)國(guó)內(nèi)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國(guó)老年抑郁癥患病率為13%～23%；另外據(jù)國(guó)內(nèi)一項(xiàng)Meta 分析結(jié)果顯示老年人抑郁患病率為22.6%[11]，均與本次研究結(jié)果一致，但稍低于李苗等[12]和李成志等[13]研究的老年人抑郁情緒發(fā)生率分別為30.5%、28.8%的結(jié)果。造成這種差異的原因可能是其研究采用 GDS-15 等量表的評(píng)估方式，GDS 量表采用“是、否”的回答形式，籠統(tǒng)性較大，患者易夸大情況而造成假陽(yáng)性。而SDS 采用程度分級(jí)的方式作為答案，從“很少有-有時(shí)有-大部分時(shí)間有-絕大部分時(shí)間有”的程度方式，患者做出選擇時(shí)減少“非是即否”的籠統(tǒng)性，從而提高評(píng)估的準(zhǔn)確性。另外，造成這種差異的原因可能是與東西部地區(qū)的文化教育水平、經(jīng)濟(jì)水平、生活方式等有關(guān)。

老年患者所患疾病常常無法徹底治愈，長(zhǎng)期需要大量藥物控制癥狀或延緩疾病進(jìn)展，易造成巨大經(jīng)濟(jì)困難和精神負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致患者產(chǎn)生消極的情緒。據(jù)常韻琪等[14]研究發(fā)現(xiàn)，患有3 種及以上慢病老人出現(xiàn)抑郁狀態(tài)的幾率是僅患1 種慢病老人的1.925 倍，所患慢性疾病越多，病情則越嚴(yán)重。另外，據(jù)一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示，患有焦慮、抑郁狀態(tài)人群發(fā)生腸易激綜合征、消化性潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)分別是無焦慮、抑郁人群的2 倍、2.6～4.4倍[15?17]。同時(shí)，有研究認(rèn)為，抑郁對(duì)心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后產(chǎn)生不利影響，并將抑郁列為急性冠脈綜合征的危險(xiǎn)因素[18]。

本研究顯示失能是老年抑郁的危險(xiǎn)因素，該結(jié)果與既往的橫斷面及隊(duì)列研究結(jié)果一致[19]。失能的老年人常常由于高齡或身患多種慢性疾病，喪失了部分或全部生活自理能力，所需照顧需要耗費(fèi)大量時(shí)間及物質(zhì)條件，且大部分失能患者為不可逆現(xiàn)狀，這常常會(huì)使失能老人感到無望、無用而出現(xiàn)抑郁癥狀。因此，失能的老人一方面要承受外界帶來的心理壓力，另一方面還需承受著軀體疾病的痛苦。

本研究對(duì)525 例老年患者進(jìn)行調(diào)查分析，存在不同程度焦慮患者有302 人（57.5%）。本次研究結(jié)果與既往許多研究結(jié)果有較大差異，其原因可能是此次研究采用HAMA 焦慮量表相對(duì)于其他研究采取的SAS 陽(yáng)性率更高。既往有研究認(rèn)為焦慮和抑郁可互為因果，在生物學(xué)基礎(chǔ)和致病因素上具有相似性,可對(duì)患者人格產(chǎn)生病理性塑形，這種病理塑形雖然可逆，但對(duì)機(jī)體生理功能的損害是不可逆的。

既往有研究對(duì)我國(guó)8113 例老年人進(jìn)行抑郁和認(rèn)知功能的流行病學(xué)調(diào)查，顯示我國(guó)老年抑郁患病率為15.9%，其中36.4%的患者存在輕度認(rèn)知功能障礙[20]。老年認(rèn)知功能障礙和抑郁雖然分屬于不同的疾病范疇，臨床表現(xiàn)在早期均不典型，但兩者有諸多共同的特征，如記憶力、注意力、執(zhí)行力減退等。同時(shí)，在機(jī)制上，認(rèn)知功能減退和抑郁存在相似的特異性神經(jīng)病理[21]?？傊?dāng)前對(duì)于認(rèn)知損害與抑郁的關(guān)系一直存在較大的爭(zhēng)議，主要是抑郁導(dǎo)致認(rèn)知損害還在認(rèn)知損害導(dǎo)致抑郁，但不管二者關(guān)系孰因孰果，臨床醫(yī)師都應(yīng)對(duì)其早期癥狀密切關(guān)注。

據(jù)Gehrman 等[22]研究發(fā)現(xiàn)睡眠不足是抑郁的危險(xiǎn)因素，睡眠不足可影響睡眠-覺醒神經(jīng)回路功能或直接影響大腦特定區(qū)域?qū)е吕夏耆饲榫w異常而出現(xiàn)抑郁癥狀。另外，據(jù)張賢等[23]亞組分析，隨著年齡及研究年份的增加，老年人睡眠質(zhì)量與焦慮抑郁的相關(guān)系數(shù)逐漸升高。由此可見，失眠與抑郁可能互為因果、互相促進(jìn)，導(dǎo)致失眠與抑郁癥狀遷延不愈、加重或復(fù)發(fā)，及早干預(yù)對(duì)高齡患者顯得尤為重要。

社會(huì)支持是指社會(huì)中弱勢(shì)群體得到外界的無償幫助，如精神、物質(zhì)援助及服務(wù)等。社會(huì)支持可影響個(gè)體的認(rèn)知功能和行為，對(duì)老年人心理健康產(chǎn)生更大的影響[24]。社會(huì)支持對(duì)抑郁和焦慮都具有顯著影響[25]，社會(huì)支持越多，心理狀況越好[26]。另外有調(diào)查發(fā)現(xiàn)[27]，享受高水平的社會(huì)支持幾乎沒有抑郁癥狀。老年人的社會(huì)支持多源于家庭，關(guān)注老年人的情感體驗(yàn)，如尊重、理解、支持等[28]，從而減少抑郁的發(fā)生。

老年抑郁狀態(tài)與多種危險(xiǎn)因素（即多種老年綜合征）密切相關(guān)，因此，醫(yī)護(hù)人員在實(shí)施干預(yù)時(shí)不能僅僅停留在老年抑郁癥狀表面，更應(yīng)通過干預(yù)老年綜合征的方式以干預(yù)老年抑郁狀態(tài)；其次，本次構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型亦具有較好的效能，通過該危險(xiǎn)因素的早期篩查，有助于醫(yī)護(hù)人員及時(shí)指導(dǎo)患者預(yù)防老年抑郁狀態(tài)的發(fā)生。

本次研究創(chuàng)新點(diǎn)：（1）采用移動(dòng)軟件“老年綜合征評(píng)估”平臺(tái)對(duì)患者進(jìn)行老年綜合評(píng)估，替代傳統(tǒng)紙質(zhì)版評(píng)估方式，極大減少了數(shù)據(jù)收集及統(tǒng)計(jì)上的誤差，增加數(shù)據(jù)真實(shí)可靠性；（2）發(fā)現(xiàn)老年抑郁狀態(tài)與多個(gè)危險(xiǎn)因素密切相關(guān)，并基于該危險(xiǎn)因素建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，有助于醫(yī)護(hù)人員及時(shí)預(yù)防老年抑郁狀態(tài)的發(fā)生。局限性：（1）本次研究為單中心橫斷面研究，不能直接探討老年綜合征相關(guān)癥狀與抑郁狀態(tài)的因果關(guān)系；（2）所納入的樣本均為≥65 歲的老年住院患者，不能代表整個(gè)老年群體。