基于SWOT分析法的三級醫(yī)院多學科診療發(fā)展策略

鄭雅卿，吳舒婷，林孟波

(福建省立醫(yī)院 醫(yī)務部，福建 福州 350001)

隨著國家分級診療制度的推行[1]和疾病診斷相關分類(diagnosis related groups，DRGs)收付費[2]的逐步開展，使三級醫(yī)院的醫(yī)療服務重心轉(zhuǎn)向復雜、重癥病例的收治。這些病例的診療往往需要各?？漆t(yī)生的共同協(xié)作，尋求最佳方案。三級醫(yī)院如何充分利用自身資源，制定相應的發(fā)展策略，利用多學科診療模式實現(xiàn)醫(yī)療高質(zhì)量發(fā)展是當前的重要任務之一。

1 多學科診療的定義和發(fā)展歷程

多學科診療(multidisciplinary diagnosis and treatment，MDT)是指由多個學科的專家針對某一種臨床疾病進行的診斷和治療的討論，可整合不同?？频囊暯?，為患者尋求最優(yōu)的治療方案[3]。MDT解決了醫(yī)療?？苹螅R床醫(yī)生綜合思維受限的弊端，因此，更受到大型醫(yī)院的重視。

1941年，美國安德森癌癥中心從建院初期即開始對MDT的嘗試，討論的范圍主要與腫瘤相關[4]。1950年美國梅奧診所正式提出和應用MDT，并正規(guī)化MDT，使其迅速發(fā)展。1987年，英國國家醫(yī)療服務體系在乳腺癌的多學科診療結(jié)局獲益的循證醫(yī)學證據(jù)的基礎之上，將多學科診療模式寫入指南，建立腫瘤治療的國家標準，腫瘤治療應由臨床醫(yī)生、護士、影像醫(yī)生等多學科專家合作進行[5]，并在2007年，頒布相關法律文件，規(guī)定每一位癌癥患者都要經(jīng)過MDT綜合診療[6]。

上海瑞金醫(yī)院將MDT從腫瘤疾病擴大到其他病種，于1993年成立了疑難雜癥會診中心，是國內(nèi)較早探索MDT診療模式的醫(yī)院[7]。2007年四川華西醫(yī)院泌尿外科最早發(fā)起了前列腺癌的多學科診療，通過組織數(shù)據(jù)、隨訪、護理、宣傳等部門的組織架構(gòu)，支持MDT團隊的穩(wěn)健發(fā)展[8]。浙江大學附屬第一醫(yī)院于2013年7月正式成立MDT中心，2016年醫(yī)院自主研發(fā)的MDT管理軟件投入使用，這是全國首個MDT信息化管理軟件[9]。

綜上，這些醫(yī)院都總結(jié)了許多MDT成功開展的經(jīng)驗，并且通過MDT獲得較高的社會評價，促進了亞?？瓢l(fā)展，對其他醫(yī)院開展MDT有借鑒意義。但是MDT本身存在對醫(yī)療資源占用多的明顯劣勢，當前國內(nèi)的診療價格不能覆蓋MDT的成本，醫(yī)療衛(wèi)生政策變化和信息技術(shù)進展，都對三級醫(yī)院開展MDT產(chǎn)生影響。如何綜合考量這些內(nèi)外部因素，明確三級醫(yī)院MDT發(fā)展策略，具有重要意義。態(tài)勢( strengths weaknesses opportunities threats，SWOT)分析法是一種常用的戰(zhàn)略分析工具，它基于內(nèi)部和外部的競爭條件，將與研究對象密切相關的各種條件列舉出來，歸入優(yōu)勢、機會、弱點和威脅四個矩陣，使用系統(tǒng)分析的思想，得到結(jié)論[10-12]。使用SWOT分析法納入MDT的內(nèi)外部因素進行綜合分析，可以很好地為三級醫(yī)院MDT發(fā)展決策提供支撐。

2 MDT發(fā)展的SWOT分析

2.1 影響MDT發(fā)展的關鍵因素通過在PubMed、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)中以檢索詞多學科診療或者MDT進行檢索，剔除與主題不相關的文獻后，得到34篇文獻，通過全文閱讀，選取了頻率出現(xiàn)較高的影響醫(yī)院MDT發(fā)展的關鍵因素納入SWOT分析，歸入優(yōu)勢、機會、弱點和威脅四個矩陣。

2.2 優(yōu)勢MDT真正體現(xiàn)以患者為中心，實現(xiàn)全方位照顧和保障安全。避免患者往返奔波在各個?？浦g就診，也避免各專科醫(yī)生“只見局部，不見整體”未將患者病情作為整體進行診療。MDT幫助實現(xiàn)快速診斷和精準治療。多項研究發(fā)現(xiàn)，接受MDT的多種疾病患者都能夠節(jié)約疾病診斷時間，完善腫瘤術(shù)前分期，提高診療效率，節(jié)約治療費用[13-14]。Fredik等[15]指出，接受MDT討論的直腸癌患者術(shù)前分期完整度優(yōu)于非MDT組患者。使用MDT討論的患者更容易遵從美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡指南，確診時間更短，并且更容易選擇姑息治療[16]。

MDT模式對醫(yī)院學科建設、團隊建設、品牌打造有重要意義。何輔成等[17]通過對上海市某三級綜合醫(yī)院的多學科診療模式進行現(xiàn)場調(diào)研。張會會等[18]通過對多學科診療對患者滿意度、人才培養(yǎng)、學術(shù)研究和內(nèi)涵建設等方面進行評估，都認為MDT具有多學科參與、綜合性強的特點，能夠提供跨學科的學術(shù)交流和臨床合作，融合不同學科的診療方法，從而推進學科的共同發(fā)展，提升疾病的綜合診療水平。

MDT有益于臨床醫(yī)生的診療思維訓練，實現(xiàn)跨學科知識互補，利于醫(yī)學科研。定期開展MDT討論會提高臨床醫(yī)生參與臨床試驗的意識，不僅利于患者診療，也利于醫(yī)務人員拓寬科研思路，激發(fā)技術(shù)創(chuàng)新。醫(yī)學生參與到MDT討論會，學習以“臨床問題中心”的學習模式，促進理論與臨床相結(jié)合[19]。

2.3 機會分級診療背景下對三級醫(yī)院的服務功能提出新的定位，普通疾病在基層醫(yī)療機構(gòu)解決，疑難大病在三級醫(yī)院就診，而多學科診療模式更符合三級醫(yī)院的服務模式。依托信息化技術(shù)發(fā)展，多學科診療的信息電子化使MDT溝通和診療效率提升，便于患者管理和病例追溯，并提供線上、線下的靈活多樣的開展形式。

2015年中國醫(yī)師協(xié)會成立了“外科醫(yī)師分會多學科綜合治療專業(yè)委員會”，主要工作目標是：推廣MDT理念，制定MDT規(guī)范和共識；探索制定、推廣可執(zhí)行的MDT組織形式和流程；協(xié)助提高國內(nèi)各級醫(yī)院MDT協(xié)作精神和診療水平[20]。2015年國家衛(wèi)生計生委發(fā)起“全國結(jié)直腸癌多學科綜合治療先進技術(shù)示范推廣工程(簡稱MDT工程)”，首次批準了4家MDT工程示范中心，并將“三固定模式”(固定時間、固定地點、固定人員)發(fā)展為MDT的診療常規(guī)。2018年，國家衛(wèi)生健康委員會印發(fā)《關于開展腫瘤多學科診療試點工作的通知》，建立了腫瘤MDT標準化操作流程和組織管理。這些規(guī)章都為MDT在全國的標準化推廣提供了制度保障。

2.4 弱點相對于傳統(tǒng)的診療模式，MDT占用的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源更多。中國當前的醫(yī)療環(huán)境下，醫(yī)院的側(cè)重點是保障更多的患者能夠得到及時的救治，傳統(tǒng)診療模式勉強能夠滿足，開展多學科診療是對醫(yī)院服務能力的一個挑戰(zhàn)。多學科診療要求醫(yī)生掌握行業(yè)內(nèi)最前沿的知識，對醫(yī)生業(yè)務水平要求較高[21]。MDT目前開展的范圍還限于疾病診療，對心理、營養(yǎng)等重要但非傳統(tǒng)的學科關注不足。這與我國患者多，人均醫(yī)療資源匱乏有關。完全照抄國外的全方位的診療模式可能不能適應我們的國情。MDT的隨訪至關重要，隨訪才能體現(xiàn)疾病全流程的管理。多學科診療模式中的患者可能在多個專科間接受診療，患者隨訪信息更為分散。MDT內(nèi)部管理要求高，考驗醫(yī)院對醫(yī)生和醫(yī)療流程的管理能力。針對MDT的診療效果，也需要有效的監(jiān)督，促進其持續(xù)的改進和發(fā)展[22]。

2.5 威脅缺乏有效的激勵機制，醫(yī)生參與度不高。大部分三級醫(yī)院的醫(yī)生都身兼多職，臨床、科研、教學任務繁重，處于滿負荷工作狀態(tài)，若無配套的績效機制激勵，很難引導醫(yī)生重視和參與多學科診療。MDT診療模式需要放射、影像、病理、心理、護理等?？漆t(yī)生的參與。但研究顯示，上述人員在醫(yī)院的工作量趨于飽和，很難滿足MDT診療工作的要求[23]。

3 MDT發(fā)展的策略選擇

3.1 強化激勵結(jié)合國家規(guī)范落地院內(nèi)規(guī)章制度建設，與醫(yī)院評價掛鉤，院內(nèi)重視，加快建設。2011年，國家衛(wèi)生部在《三級綜合醫(yī)院等級評審標準實施細則》中，明確要求醫(yī)療機構(gòu)應對疑難危重和惡性腫瘤患者實施多學科綜合治療，選擇最佳診療方案。該規(guī)定鼓勵三級醫(yī)院開展MDT，醫(yī)院需要將激勵傳導到醫(yī)院內(nèi)部，促進院內(nèi)各科室積極開展MDT診療活動。將MDT團隊建設情況和MDT討論質(zhì)量納入院科兩級評價可以很好地實現(xiàn)院內(nèi)激勵。

3.2 科學管理加強MDT團隊管理，理順多學科診療工作流程，明確MDT團隊內(nèi)部職責和醫(yī)療責任，形成清晰有效的規(guī)章制度，這對醫(yī)院管理部門提出了較高的要求。上海瑞金醫(yī)院在信息化管理上的探索涵蓋了患者信息抓取、門診隨訪、醫(yī)師管理、質(zhì)量控制等多方面內(nèi)容，是非常成熟的運行模式[7]。醫(yī)院管理部門應當與物價部門積極溝通制定合理的收費標準，體現(xiàn)醫(yī)生勞動價值和MDT的服務價值。制定院內(nèi)合理的績效分配，結(jié)合醫(yī)生考核評價，引導醫(yī)生積極投入到多學科診療的工作中去。

3.3 科研建設關注學科交叉點，發(fā)揮團隊科研優(yōu)勢，打造學科品牌。學科交叉點往往是創(chuàng)新和研究的突破點。MDT團隊通過多專業(yè)人才的合作和交流，能夠從不同的視角觀察同一個問題，提出創(chuàng)新性的解決方案。建議醫(yī)院可以為MDT團隊配備團隊經(jīng)費，提供科研幫助，鼓勵MDT團隊開展臨床研究。

3.4 模式創(chuàng)新多學科團隊大多需要病理和放射醫(yī)生的參與，這對醫(yī)院放射、病理醫(yī)生的需求大量增加?？梢酝ㄟ^將病理、放射醫(yī)生服務門診化，合并門診診療和MDT的工作，提高病理科和放射科的工作效率。也可以依托信息化平臺，允許放射和病理醫(yī)生線上參與會診討論，形成線上線下相結(jié)合的診療模式。

3.5 重視隨訪積極探索隨訪模式，結(jié)合醫(yī)院的患者隨訪系統(tǒng)，定期收集患者的預后和滿意度情況。因參與MDT的患者病情復雜，往往需要多次住院治療。因此，患者在不同醫(yī)療機構(gòu)或同一醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)多次就診的信息收集工作需要有完善的患者隨訪系統(tǒng)來進行記錄。根據(jù)2018年國家衛(wèi)生健康委員會印發(fā)《關于開展腫瘤多學科診療試點工作的通知》中提出的衛(wèi)生經(jīng)濟學統(tǒng)計指標要求，三級醫(yī)院應當積極采用信息化手段，將MDT信息平臺與醫(yī)院內(nèi)的HIS系統(tǒng)對接，收集患者特定腫瘤病種的歷次住院時間、醫(yī)療費用等指標，為MDT經(jīng)濟學評價提供數(shù)據(jù)基礎，從而持續(xù)尋求個性化治療和最優(yōu)治療方案。

4 總結(jié)

MDT與傳統(tǒng)診療模式相比，更符合三級醫(yī)院的診療要求，應當作為大型醫(yī)院的新興診療模式加以推廣。但由于MDT對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源占有要求高，在國內(nèi)推廣過程中仍有阻礙。本文利用SWOT分析法，分析三級醫(yī)院推行多學科診療的困境與動因，并提出發(fā)展MDT需要醫(yī)療機構(gòu)管理部門進行政策引導，需要醫(yī)院內(nèi)部加強管理與部門協(xié)作，以合理的績效激勵醫(yī)務人員參與到MDT團隊的建設中去，需要堅持以患者為中心的醫(yī)療服務理念，加強患者隨訪和病例管理，努力改善患者預后，降低醫(yī)療總費用。