腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查、取石術(shù)39例臨床分析

賈明明

河南夏邑縣第二人民醫(yī)院泌尿外科 夏邑 476400

膽總管結(jié)石可誘發(fā)急性膽管炎、膽源性胰腺炎，若不及時(shí)治療，還可導(dǎo)致肝功能損傷。膽囊切除+膽總管探查取石+T管引流術(shù)（或一期縫合術(shù)）是經(jīng)典的手術(shù)方式［1］。隨著腹腔鏡及膽道鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡及膽道鏡已廣泛用于膽總管結(jié)石的治療［2］。選取2015-06—2018-12間我院收治的39例膽總管結(jié)石患者，均實(shí)施腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查、取石術(shù)（LTCBDE），術(shù)中應(yīng)用膽道鏡經(jīng)膽囊管置入膽總管探查、取石（雙鏡聯(lián)合LTCBDE），效果滿(mǎn)意。報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料本組39例患者均合并膽囊結(jié)石。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）均依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、肝膽超聲，以及MRCP檢查確診為膽總管結(jié)石。結(jié)石數(shù)目≤5枚，直徑≤1.5 cm。（2）心肺及肝腎等重要器官功能正常，無(wú)全麻及腹腔鏡手術(shù)的禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽道腫瘤、膽管畸形。（2）合并急性膽管炎或膽源性胰腺炎。男20例，女19例；年齡（51.5±2.1）歲按美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)，Ⅰ級(jí)18例，Ⅱ級(jí)21例。

1.2 手術(shù)方法［3-4］氣管插管全身麻醉，平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。臍下緣做1 cm弧形切口穿刺建立CO2氣腹，壓力10～13 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。置入10 mm Trocar腹腔鏡作為觀察孔。劍突下2 cm置入12 mm Trocar作為主操作孔，右腋前線(xiàn)、鎖骨中線(xiàn)肋緣下各置入一枚5 mm Trocar作為輔操作孔。解剖出Calot三角，游離出膽囊動(dòng)脈夾閉后離斷?？拷懩?jiàn)A閉膽囊管。盡量接近膽囊管和膽總管匯合部（5 mm）將膽囊管壁垂直切開(kāi)，保留后壁的1／2～1／3（注意勿切斷）。由小到大依次用膽道探子擴(kuò)張膽囊管至6號(hào)，并用分離鉗將切口撐開(kāi)。經(jīng)主操作孔通過(guò)膽囊管切口將膽道鏡置入膽總管內(nèi)進(jìn)行探查，酌情應(yīng)用取石籃、取石鉗、激光等方法取盡結(jié)石。膽道鏡檢查確認(rèn)無(wú)結(jié)石殘留、膽道探子（或?qū)蚬埽┛身樌ㄟ^(guò)十二指腸乳頭后，夾閉（或縫閉）膽囊管近端，常規(guī)切除膽囊。小網(wǎng)膜孔留置引流管，術(shù)后適時(shí)拔除。

2 結(jié)果

本組39例患者中，37例（97.87%）順利完成手術(shù)。1例因結(jié)石直徑＞2 cm，1例因膽囊管粘連、水腫，遂行經(jīng)膽總管探查、取石術(shù)。成功完成雙鏡LTCBDE術(shù)的37例患者，手術(shù)用時(shí)（76.04±16.24）min，術(shù)中出血量（9.68±3.45）mL。術(shù)后發(fā)生膽汁漏1例（2.70%），經(jīng)充分引流后于第3天愈合。結(jié)石殘留1例（2.70%），術(shù)后第5天經(jīng)EST成功取石。術(shù)后住院時(shí)間（4.33±1.68）d，均順利出院?；颊咝g(shù)后均獲隨訪(fǎng)6～18個(gè)月，患者恢復(fù)良好，復(fù)查超聲及MRCP，未見(jiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 雙鏡聯(lián)合LTCBDE術(shù)的優(yōu)勢(shì)雙鏡聯(lián)合LTCBDE術(shù)更符合微創(chuàng)和快速康復(fù)外科的理念，其主要優(yōu)勢(shì)有［5］：（1）未將膽總管壁切開(kāi)，有利于降低膽總管損傷、狹窄及膽汁漏等并發(fā)癥的概率。（2）未放置T管，可避免帶管痛苦、逆行感染風(fēng)險(xiǎn)，以及與非計(jì)劃拔管及拔管相關(guān)的并發(fā)癥。不但縮短了住院時(shí)間、減少了醫(yī)療費(fèi)用，而且有利于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)和生活質(zhì)量的提高。（3）不會(huì)因膽汁長(zhǎng)時(shí)間大量丟失而影響患者的消化功能、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，以及所引起的水和電解質(zhì)代謝紊亂和酸堿失衡。

3.2 雙鏡聯(lián)合LTCBDE術(shù) 的適應(yīng)證［6-7］由于雙鏡聯(lián)合LTCBDE術(shù)對(duì)膽囊管解剖結(jié)構(gòu)、結(jié)石的大小，以及術(shù)者雙鏡操作技術(shù)的熟練程度要求較高，加之未放置T管，一旦發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留，還需行再次手術(shù)取石。故必須嚴(yán)格掌握雙鏡聯(lián)合LTCBDE術(shù)的適應(yīng)證：（1）膽總管直徑＞1.0 cm，結(jié)石數(shù)目≤5枚、直徑≤1.5 cm。（2）無(wú)膽管畸形、狹窄，膽總管下段及十二指腸乳頭通暢。（3）未合并急性膽管炎、膽源性胰腺炎，以及肝內(nèi)膽管結(jié)石。（4）術(shù)中經(jīng)膽道鏡檢查或膽道造影，未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留。

3.3 雙鏡聯(lián)合LTCBDE的體會(huì)（1）放置膽道鏡時(shí)，盡量將主操作孔下壓，使Trocar接近膽囊管切口，以利于膽道鏡置入和取石操作。（2）應(yīng)用取石網(wǎng)籃、激光或取石鉗取石時(shí)，保持動(dòng)作穩(wěn)、準(zhǔn)、輕，以免損傷膽總管黏膜。（3）若膽囊管近端較短，應(yīng)使用3-0可吸收線(xiàn)縫閉。（4）對(duì)于經(jīng)膽囊管取石困難（如結(jié)石較大、嵌頓等）應(yīng)果斷改行經(jīng)膽總管探查、取石。對(duì)結(jié)石難以取凈者，應(yīng)常規(guī)放置T管，以備術(shù)后經(jīng)T管竇道取石。（5）為防止術(shù)后膽汁漏引起腹膜炎，最好在小網(wǎng)膜孔留置引流管［8］。