黃斌,張龍,肖罡,張能,田碩,朱飚,劉保國(guó)
韶關(guān)市粵北人民醫(yī)院神經(jīng)外科,廣東 韶關(guān) 512000
在神經(jīng)外科手術(shù)中,較為常用的操作和觀察的工具是內(nèi)鏡,內(nèi)鏡技術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床多個(gè)專(zhuān)業(yè)是現(xiàn)代微侵襲神經(jīng)外科的主要發(fā)展方向之一[1]。鞍區(qū)占位病變,通常是指在頭顱顱底的鞍區(qū)部位發(fā)生了占位性的病變,最常見(jiàn)的是垂體腺瘤,其他的還有腦膜瘤,顱咽管瘤,生殖細(xì)胞瘤等。垂體瘤患者通常會(huì)出現(xiàn)頭痛、頭昏、視物模糊、視力下降、閉經(jīng)、泌乳、不孕、性功能障礙等癥狀[2]。由于鞍區(qū)附近存在較多重要的器官,正位于顱腦的中央,且螵竇氣化及發(fā)育伴有多種變異,容易致使術(shù)中的定位模糊。隨著顯微神經(jīng)外科的不斷發(fā)展,蝶鞍區(qū)中顱底的病變通過(guò)顱、腭面入路能得到有效處理,但以上入路方式的創(chuàng)傷較大,周?chē)M織易受到破壞,且還存在術(shù)中視野小、不能明顯顯露中顱底病變處等缺點(diǎn)[3]。我院近年來(lái)對(duì)鞍區(qū)病變患者采用神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路切除鞍區(qū)病變后進(jìn)行顱底重建,取得較好的臨床治療效果,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下:
1.1 一般資料 回顧性分析韶關(guān)市粵北人民醫(yī)院神經(jīng)外科2016年11月至2020年6月收治的48例鞍區(qū)病變患者的臨床資料,其中男性28 例,女性20 例;年齡27~56 歲,平均(41.48±4.82)歲;病理類(lèi)型中垂體腺瘤44 例,鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤2 例,顱咽管瘤2 例;臨床癥狀:2例頭面部麻木,4例乏力,19例頭痛,12例鼻涕中帶血,11例視力減退;MRI檢查顯示大腺瘤14例,最大徑12~38 mm,8例巨腺瘤,最大徑大于且等于40 mm;鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤2例,其直徑均小于3 cm,顱咽管瘤2例,且均為鞍內(nèi)型。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。
1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路切除鞍區(qū)病變。取患者仰臥位,行全麻,鼻道用擴(kuò)張器緩緩撐大后,在鼻孔深處插入擴(kuò)張器直至蝶竇前壁。擴(kuò)張后,將梨狀骨根部的骨性鼻中隔折斷,并推動(dòng)鼻中隔及其表面黏膜部分至對(duì)側(cè)。在顯微鏡下尋找骨性隆起的蝶嵴做中線標(biāo)記,于蝶竇開(kāi)口的連線下鑿開(kāi)蝶竇前壁,開(kāi)1.5 cm×1.5 cm的骨窗。調(diào)整擴(kuò)張器的位置,將其前端置入蝶竇,再把蝶竇內(nèi)的黏膜切除,隨后打開(kāi)鞍底骨質(zhì),用注射器進(jìn)行穿刺、抽吸,直至無(wú)血性液體,將鞍底硬膜以十字型切開(kāi),腫瘤經(jīng)硬腦膜切口切除。在神經(jīng)內(nèi)鏡下,刮出殘留的腫瘤組織,并對(duì)切除程度進(jìn)行檢查。
1.3 “三明治”式顱底重建方法 (1)神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路切除鞍區(qū)病變后,在瘤腔內(nèi)置入少量的明膠海綿,用微型剝離子慢慢分離抬起硬腦膜邊緣的顱骨,并在已分離的硬腦膜及顱骨骨壁內(nèi)側(cè)間置入塑形后的人工硬膜,以此應(yīng)對(duì)腦脊液的沖擊。(2)然后將明膠海綿覆蓋在人工硬膜的表面上,用生物蛋白膠固定,再將生物蛋白涂在明膠海綿的表面,覆蓋已塑形的人工硬膜,最后再用生物蛋白膠固定,使得顱骨骨板和缺損的硬腦膜邊緣間均勻的嵌入人工硬膜、明膠海綿及生物膠、人工硬膜(自體筋膜)等三層修補(bǔ)物。(3)用明膠海綿覆蓋在外層塑形修補(bǔ)的人工硬膜,避免支撐的球囊與滲透的生物蛋白膠水黏連。復(fù)位雙側(cè)鼻腔的黏膜瓣并覆蓋最外層的明膠海綿,顱底可選用14F 的導(dǎo)尿管球囊進(jìn)行支撐,4 d后拔出。(4)連續(xù)7 d 行腰池引流,以減少修補(bǔ)材料在腦脊液中的浸泡時(shí)間。術(shù)后,需密切觀察鼻腔流液、腰池引流,常規(guī)監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)的變化,及時(shí)復(fù)查頭顱CT。
1.4 觀察指標(biāo) 觀察患者的手術(shù)效果;術(shù)后隨訪6個(gè)月以了解患者的遠(yuǎn)期療效。
2.1 手術(shù)效果 48 例患者中病變完全切除45例,未完全切除3 例,切除率為93.75%;術(shù)后46 例患者顱底一次修補(bǔ)成功,2 例患者出現(xiàn)短暫性的腦脊液鼻漏,其中有1 例患者術(shù)后2 d 因球囊破裂而發(fā)生腦脊液鼻漏,進(jìn)行二次修補(bǔ)后已經(jīng)痊愈,有1 例患者術(shù)后1個(gè)月,因打噴嚏而發(fā)生無(wú)癥狀性顱內(nèi)積氣和腦脊液鼻漏,再次行顱底重建后已修復(fù)。術(shù)后,所有患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。
2.2 術(shù)后隨訪效果 術(shù)后隨訪6個(gè)月,患者沒(méi)有出現(xiàn)腦脊液鼻漏的癥狀,也沒(méi)有出現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺失。
鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路術(shù)是一種新型手術(shù)方式。近年來(lái),隨著神經(jīng)內(nèi)鏡術(shù)適用范圍的增大,微創(chuàng)手術(shù)理念也逐漸應(yīng)用于臨床治療中。神經(jīng)內(nèi)鏡具有操作靈活、視野廣、創(chuàng)傷小等特點(diǎn),也適用于腹側(cè)顱底橫向從鞍區(qū)到頸靜脈孔區(qū)的病變治療中,但在病變切除后,局部軟組織、顱底骨質(zhì)及硬腦膜往往會(huì)出現(xiàn)較大的的缺損,患者術(shù)后出現(xiàn)氣顱和腦膨出、腦脊液漏的可能性也明顯加大[4]。而對(duì)于顱底缺損大于1 cm的患者而言,在行神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻修補(bǔ)術(shù)后發(fā)生腦脊液漏的概率約為20%[5-6]。由于腦脊液漏的嚴(yán)重性、易發(fā)性,因此,如何及時(shí)有效的在神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路切除鞍區(qū)病變后進(jìn)行顱底重建,以避免發(fā)生腦脊液漏成為臨床重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。
隨著內(nèi)鏡器械的研發(fā)及內(nèi)鏡顱底技術(shù)的推廣,也逐漸提高了腫瘤的切除度及顱底重建的成功率。腦脊液鼻漏是神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻修補(bǔ)術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥,而實(shí)施顱底重建的主要目的在于預(yù)防術(shù)后出現(xiàn)顱底腦膨出的情況,且手術(shù)成功的關(guān)鍵階段也在于此[7]。顱底重建通過(guò)在顱外與顱底間建立一種永久性的屏障,以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,降低顱內(nèi)容物疝出、并發(fā)顱內(nèi)感染的可能性,同時(shí)修補(bǔ)材料也不會(huì)影響術(shù)后復(fù)查[8]。顱底重建以修復(fù)硬腦膜為基本原則,一般情況下,采用筋膜和明膠海綿覆蓋小的顱底骨性缺損即可。若神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻修補(bǔ)術(shù)后的顱底缺損大于1 cm,在修復(fù)初期應(yīng)對(duì)骨性顱底進(jìn)行重建或者維持好的支撐結(jié)構(gòu)。以往臨床多選用微型鈦網(wǎng)、游離植片等修復(fù)材料來(lái)修復(fù)顱底骨質(zhì)缺損,但此種材料不利于傷口的愈合,還易出現(xiàn)顱內(nèi)感染,導(dǎo)致修復(fù)失敗[9-10]。本研究結(jié)果顯示,48 例患者中,病變完全切除率為93.75%。分析原因:神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路切除鞍區(qū)病變的顱底重建術(shù)在鼻腔內(nèi)操作,沒(méi)有皮膚的切口,在傳統(tǒng)的顱底術(shù)基礎(chǔ)上,結(jié)合內(nèi)鏡技術(shù),不需要對(duì)中顱底骨質(zhì)大范圍的磨除[10]。此外,此種手術(shù)方式較為便捷、通路短,手術(shù)視野的照明也得到了大大改善,且其入路方向不會(huì)經(jīng)過(guò)腦組織,可直達(dá)腫瘤,使得腫瘤部位得到充分暴露,明顯提高全切率,進(jìn)而減少了并發(fā)癥的發(fā)生[11-12]。
顱底重建的主要影響因素為以下幾個(gè)方面:缺損面積較大、腦室、腦池的開(kāi)放、腫瘤的切除程度、腫瘤切除后存在的空腔容積、腫瘤性質(zhì)、修補(bǔ)材料移位、再次進(jìn)行手術(shù)等[13]。研究結(jié)果顯示:術(shù)后,有46 例患者顱底修補(bǔ)成功,1 例因球囊破裂發(fā)生腦脊液鼻漏的患者經(jīng)二次修補(bǔ)后痊愈;1 例因打噴嚏發(fā)生腦脊液鼻漏的患者再次行顱底重建后已修復(fù)。術(shù)后,所有患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。提示腫瘤切除程度、持續(xù)腰池引流及硬膜修復(fù)加球囊支撐是影響術(shù)后顱底重建成功與否的關(guān)鍵因素。分析原因:本研究在硬腦膜和骨板間置入人工硬膜,硬膜與顱骨面在腦脊液的壓力作用、腦組織的重力作用下貼合,中間使用明膠海綿及生物蛋白膠水來(lái)加固,通過(guò)人工硬膜(自體筋膜)再次修復(fù)外層,進(jìn)而使得永久性的顱內(nèi)外屏障得以建立。復(fù)位鼻腔黏膜瓣后予以球囊支撐,能維持黏膜所需的血供,連續(xù)行腰池引流不僅能減少修補(bǔ)材料在腦脊液中的浸泡時(shí)間,能有效改善患者的術(shù)后疼痛,加速傷口恢復(fù)進(jìn)程,提高顱底重建的成功率[14-15]。
綜上所述,神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路切除鞍區(qū)病變的顱底重建的療效顯著,能降低術(shù)后腦脊液鼻漏的發(fā)生,安全性高,值得臨床推廣使用。