我國社會工作介入老年臨終關(guān)懷實務(wù)的文獻(xiàn)研究

李秋嫻

一、背景

隨著老齡化進(jìn)程加快，我國人口已經(jīng)進(jìn)入老年型。官方預(yù)測，到 2040年，65歲及以上人口占總?cè)丝诘谋壤龑⒊^20%，老年人口高齡化趨勢日益明顯。[i]與之俱增的是老年人照護(hù)尤其是臨終照護(hù)需求。在我國傳統(tǒng)的生死觀和家庭觀的背景下，大部分老人都堅持由家庭照料。然而伴隨著我國人口及家庭結(jié)構(gòu)的變化，傳統(tǒng)家庭臨終照顧的負(fù)擔(dān)加重，已開始轉(zhuǎn)向社會化照顧服務(wù)。

臨終關(guān)懷（Hospice Care），指傾力于提升人們死亡質(zhì)量，涉及醫(yī)學(xué)、護(hù)理、社會工作、心理學(xué)等多學(xué)科[ii]，講求“全人照顧”。從本質(zhì)上看，社會工作與臨終關(guān)懷是一致的;從功能角色上看，社會工作者（以下簡稱“社工”）作為社會服務(wù)提供者，是臨終關(guān)懷服務(wù)中不可或缺的部分。

老年臨終照顧問題的社會化，為社會工作的介入提供了動力，也為相關(guān)實務(wù)研究提供了必要性。本文通過文獻(xiàn)分析，整理有關(guān)社會工作介入老年臨終關(guān)懷的研究，比較分析成效，尋找有效的服務(wù)路徑。

二、概念界定與研究現(xiàn)狀

（一）臨終關(guān)懷

世界衛(wèi)生組織對臨終關(guān)懷定義為：一種照護(hù)方法，通過運用早期確認(rèn)、準(zhǔn)確評估和完善治療身體病痛以及心理和精神疾患來干預(yù)并緩解患者痛苦，并且以此來提高罹患威脅生命疾病的患者及其家屬的生活質(zhì)量。

臨終關(guān)懷醫(yī)院創(chuàng)始者西希里·桑德絲曾提出“綜合痛”[iii]的概念。它不但包括肉體的疼痛，還包括社會、情感甚至精神方面的痛苦。由此，筆者以為，臨終關(guān)懷就是從患者生理、心理及社會關(guān)系網(wǎng)絡(luò)方面緩解其疼痛的方法，關(guān)注的是“優(yōu)死”而不止是“療愈”。

（二）社會工作介入臨終關(guān)懷的研究現(xiàn)狀

20世紀(jì) 80年代我國引進(jìn)臨終關(guān)懷學(xué)科，學(xué)者們開始在不同領(lǐng)域進(jìn)行探索。中國生命關(guān)懷協(xié)會調(diào)研發(fā)現(xiàn)，截至2012年我國共建立了 200多家臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)，有近萬名從業(yè)人員[iv]。但同時社會工作的介入?yún)s發(fā)展得相對較緩。由于臨終關(guān)懷學(xué)科興起時便屬于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域范疇，因而目前有關(guān)臨終關(guān)懷的研究多在醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)領(lǐng)域。有關(guān)社會工作介入的研究在近幾年來才發(fā)展起來，尚缺乏對實務(wù)系統(tǒng)的思考與總結(jié)。同時，筆者發(fā)現(xiàn)少有將老年群體作為整體研究，缺乏系統(tǒng)性與代表性。

因此，筆者以“社會工作介入老年臨終關(guān)懷的實務(wù)”為研究主題，從各大數(shù)據(jù)庫篩選出具有可比較性與參考性的文獻(xiàn)進(jìn)行分析，對比各研究中的介入手法，探析其成功的經(jīng)驗與障礙，嘗試總結(jié)出社工介入老年臨終關(guān)懷的實務(wù)路徑，為社會工作開展臨終關(guān)懷提供參考。

三、研究過程

（一）文獻(xiàn)檢索

確定關(guān)鍵詞：鑒于Health care的翻譯眾多，如寧養(yǎng)服務(wù)、姑息照護(hù)、安寧照護(hù)、善終服務(wù)等，因此筆者分別將以上5個詞作為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索。

模糊檢索：關(guān)鍵詞確定后形成檢索式，以“社會工作（題名）+臨終關(guān)懷/寧養(yǎng)服務(wù)/姑息照護(hù)（題名）”為檢索式進(jìn)行模糊檢索。結(jié)果顯示，在中國知網(wǎng)、維普中文刊、臺灣學(xué)術(shù)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、人大復(fù)印報刊資料網(wǎng)絡(luò)版等數(shù)據(jù)庫中，共檢索得261篇中文文獻(xiàn)。

（二）文獻(xiàn)篩選

在初步的大范圍檢索后，增加老年人的相關(guān)詞，進(jìn)行精確的檢索，篩選出16篇相關(guān)文獻(xiàn)。在“社會工作與臨終關(guān)懷”主題的研究中，對老年人的研究僅占6.1%?？梢?，當(dāng)前我國有關(guān)社工介入老年臨終關(guān)懷的研究仍比較少且缺乏系統(tǒng)性，有待補(bǔ)充。

四、文獻(xiàn)分析

（一）文獻(xiàn)基本信息

經(jīng)過精確篩選后，得14篇與本文研究主題切合的文獻(xiàn)，見表。

（二）文獻(xiàn)研究結(jié)果

1.社工介入老年臨終關(guān)懷具有必需性與可行性

學(xué)者王曉麗[v]結(jié)合需求理論，從理論及現(xiàn)實層面分析社會工作介入臨終關(guān)懷的依據(jù)與可能性。

而劉璐、冀鵬飛、周羽中[vi]以老年人臨終關(guān)懷的案例為切入點，分別從臨終關(guān)懷與社會工作兩者的理論基礎(chǔ)及工作手法上論證社會工作介入臨終關(guān)懷的必要性與可行性。

魯麗倩[vii]指出社會工作是科學(xué)的專業(yè)助人活動，以利他主義為指導(dǎo)，從性質(zhì)與追求上與臨終關(guān)懷具有一致性。

2.社工介入老年臨終關(guān)懷應(yīng)探索本土化的路徑

劉博、佟興、劉學(xué)凱[viii]從專業(yè)價值及倫理角度分析社工介入老年臨終關(guān)懷的倫理困境與沖突，從理念、路徑兩方面提出重構(gòu)倫理的建議。

趙金才[ix]以本土化為視角進(jìn)行分析，針對社會工作介入老年臨終關(guān)懷本土化的問題，提出關(guān)注臨終過程、發(fā)展生死教育這兩條路徑。

中國生命關(guān)懷協(xié)會[x]在2010-2011年開展了社區(qū)老年臨終關(guān)懷模式研究。結(jié)合調(diào)研經(jīng)驗，從社工、醫(yī)生及政府等多方層面提出有關(guān)推廣中國特色的社區(qū)臨終關(guān)懷服務(wù)模式的具體建議。

3.實務(wù)上以心理舒緩、建立支持性小組為主

在實務(wù)研究中，研究者多以一個或多個個案為例進(jìn)行分析，也有對小組工作方法的介入研究。

王衛(wèi)平、譚衛(wèi)華、鄭立羽[xi]以某醫(yī)科大寧養(yǎng)服務(wù)的案例為例，解釋說明社工在臨終關(guān)懷服務(wù)中該扮演怎樣的角色以及如何做的問題。

張智輝、李浪嬋[xii]以“存在主義”、“靈性視角”為理論依據(jù)，以老年癌癥患者為對象，分析社工介入寧養(yǎng)服務(wù)的過程及其成效，最后提出生命教育與制度體系的完善等建議。

溫錦旺[xiii]以社會支持理論為依據(jù)、小組工作方法為手段，對多名癌末患者分組進(jìn)行介入研究，分析支持性姑息治療小組對臨終患者的作用。

鞏鮮尼[xiv]以無國界社工慈寧服務(wù)的實務(wù)為例，對開展的小組過程進(jìn)行描述和分析及評估，探討小組工作方法介入孤寡老人臨終關(guān)懷的模式。

社工一般對臨終者開展為期4-6月的服務(wù)，1名社工帶領(lǐng)3-4名志愿者以每周1-3次的頻率進(jìn)行探訪。社工根據(jù)臨終者的不同心理狀態(tài)及表現(xiàn)采取具體的方法，如進(jìn)行人生回顧、預(yù)遺囑等，緩解其對死亡的恐懼以及因病痛產(chǎn)生的絕望、焦躁等不良情緒。

五、討論與總結(jié)

（一）對當(dāng)前介入實務(wù)研究的討論

1.社工介入以心理舒緩為主

在社工服務(wù)開展前，有三個需要思考的問題：服務(wù)對象是誰，其內(nèi)在需求如何，如何開展服務(wù)。在社工介入老年臨終關(guān)懷時，首先要了解服務(wù)對象的內(nèi)心世界及需求。研究表明，臨終患者尤其老年臨終者除了生理上的疼痛外，普遍存在著恐懼、焦慮、遺憾、自我效能感低等。

因此當(dāng)前實務(wù)研究，從老年臨終者的需求出發(fā)，以心理及社會支持層面為服務(wù)目標(biāo)，如協(xié)助案主正確面對死亡、緩解焦慮、提高自我效能感、改善家庭或社交關(guān)系等。圍繞這些目標(biāo)，社工在介入中多采用敘述療法、生命回顧等技巧;同時也注重藝術(shù)療法，發(fā)揮音樂、書籍、顏色等環(huán)境的舒緩作用。從結(jié)果上看，經(jīng)過1-3個月或1年的介入，服務(wù)對象的精神狀態(tài)大多有一定程度的改善。

當(dāng)前在實務(wù)中社工的技巧都可概括為靈性照顧手法，即協(xié)助臨終者正確面對死亡、重建人生意義[xv]，最終使臨終患者在與自己和解、與他人和解后安詳離去。不同于我國大陸，在國外或港臺地區(qū)，靈性照顧已形成體系，一般由專業(yè)的靈性照顧團(tuán)隊進(jìn)行，社工在其中擔(dān)當(dāng)聯(lián)系者、帶領(lǐng)者及執(zhí)行者。

2.社工角色主要為服務(wù)者與協(xié)調(diào)者

2010-2018年，國內(nèi)關(guān)于社會工作介入臨終關(guān)懷的研究有200多篇，其中約10%以角色探討為主題，其余也將社工角色作為重要討論部分。

從文獻(xiàn)看，社工在臨終關(guān)懷實務(wù)中主要角色有兩個：（1）服務(wù)提供者與支持者。主要表現(xiàn)為宣傳臨終關(guān)懷及死亡教育等概念知識，開展臨終關(guān)懷服務(wù)包括促進(jìn)老年臨終者重新體會人生價值、對臨終者或照顧者進(jìn)行哀傷輔導(dǎo)等。（2）協(xié)調(diào)者。主要是指在服務(wù)對象及其家屬間的協(xié)調(diào)溝通。而在臨終關(guān)懷普及的國家或地區(qū)，臨終關(guān)懷服務(wù)是由多專業(yè)跨學(xué)科的團(tuán)隊開展，因此社工的協(xié)調(diào)作用不僅是對服務(wù)對象、還包括團(tuán)隊間以及服務(wù)對象與團(tuán)隊成員間的溝通協(xié)調(diào)。

3.社工需與醫(yī)護(hù)人員、志愿團(tuán)隊密切配合

通過分析文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，社工介入老年臨終關(guān)懷的過程與醫(yī)護(hù)人員的聯(lián)系十分緊密。一方面，社工需要向醫(yī)護(hù)人員了解老人的具體情況，同時學(xué)習(xí)基本的護(hù)理照顧知識并對志愿者開展相應(yīng)的培訓(xùn);另一方面，社工在服務(wù)中密切關(guān)注老人病痛情況，及時將其不良的生理反應(yīng)或需求反饋給醫(yī)護(hù)照料者。

（二）當(dāng)前社會工作介入老年臨終關(guān)懷的不足

1.服務(wù)對象與內(nèi)容較為單一

就當(dāng)前文獻(xiàn)看，無論小組工作還是個案工作，社工的介入大多以老年臨終患者為主要服務(wù)對象，以心理舒緩為主要內(nèi)容。

社會工作介入心理舒緩是為滿足全人照顧概念中“心靈”的要求，彌補(bǔ)醫(yī)護(hù)治療的不足，但從專業(yè)角度及服務(wù)對象需求看，服務(wù)內(nèi)容較為單一。因為經(jīng)濟(jì)問題、家庭問題等常是該群體最為困擾的問題。中國生命關(guān)懷協(xié)會曾對30名家庭照顧型臨終老人進(jìn)行訪談，發(fā)現(xiàn)90%是因經(jīng)濟(jì)困擾引起心理問題。他們大多數(shù)因為長年的慢性疾病導(dǎo)致家庭治療照料花銷大。加上求醫(yī)心切，許多老人或家屬會自行購買保健藥。這一方面說明臨終老人家庭的經(jīng)濟(jì)問題突出，另一方面也說明臨終老人乃至家屬在醫(yī)療方面的信息較為閉塞。因此，社工介入還要注意發(fā)揮好醫(yī)患間的鏈接作用。

在對象上，當(dāng)前對臨終對象照顧者的介入研究仍然不足。對老年臨終者而言，影響最大的是日常照護(hù)他的家屬或護(hù)理員。照護(hù)人員的情緒在很大程度上會影響到照護(hù)質(zhì)量。當(dāng)前我國老年臨終患者的主要照顧者是伴侶或子女等親屬，長期的照護(hù)壓力與互相消耗不利于家庭的和諧。這都表明對照顧者服務(wù)的必要性。對照顧者的服務(wù)，國際上稱為“喘息服務(wù)”[xvi] （2）即由社工或義工護(hù)理員短暫代替照護(hù)者，給予其適當(dāng)?shù)目臻g與時間，以緩解照料壓力。在港臺及國外，喘息服務(wù)已有成熟的體系。而大陸因臨終關(guān)懷發(fā)展起步較晚，對喘息者的相關(guān)服務(wù)仍在探索中。

2.介入角色單一，團(tuán)隊協(xié)作不明顯

從實務(wù)研究上看，當(dāng)前因體系未完善、隊伍未健全等，社工主要圍繞臨終者及其家屬服務(wù)，鮮有團(tuán)隊的作用。

學(xué)者們分析國外臨終關(guān)懷服務(wù)經(jīng)驗，總結(jié)出社會工作的介入角色還包括資源提供者、政策倡導(dǎo)者[xvii]。如美國，社工的協(xié)調(diào)作用體現(xiàn)在：維持臨終者及其家屬、醫(yī)護(hù)人員、社區(qū)等多方溝通，協(xié)助處理臨終關(guān)懷相關(guān)事宜諸如遺囑、追悼會等。

臨終關(guān)懷是涉及多專業(yè)的交叉型學(xué)科，因此在開展服務(wù)時應(yīng)由多專業(yè)的成員相互協(xié)作完成。社會工作的介入實務(wù)也應(yīng)包括推動臨終關(guān)懷團(tuán)隊組建、促進(jìn)協(xié)作等目標(biāo)任務(wù)。

3.評估工具與標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，介入成效難有說服力

在這些研究中，對成效的評估較少甚至沒有可供量化的評估指標(biāo)。研究者常用的是服務(wù)滿意表，更針對性的有老年抑郁量表、社會支持量表等，以及對服務(wù)對象行為態(tài)度的觀察。在服務(wù)中如何選擇評估工具，不同研究者有不同考慮。但沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范，介入的成效難以鑒定使得社工介入的方法也無法形成體系。

（三）小結(jié)

隨著老齡社會的發(fā)展以及人們對生活質(zhì)量的追求，臨終關(guān)懷定成為重要議題。

自我國引進(jìn)臨終關(guān)懷以來，社會工作介入臨終關(guān)懷服務(wù)已有二十多年，在理論及實務(wù)探索上都取得一定的成效。但仍有許多問題待思考與完善，如專業(yè)臨終關(guān)懷團(tuán)隊的建立及社會工作與其他學(xué)科專業(yè)的配合;臨終關(guān)懷服務(wù)對象的界定標(biāo)準(zhǔn);規(guī)范的制定，如資金獲得、主管部門、行業(yè)評估標(biāo)準(zhǔn)等。這些問題不僅需要社會工作，更需要社會工作與醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、護(hù)理學(xué)等各學(xué)科對話與思考。

就當(dāng)前的社工介入研究來看，可以從對象的界定、服務(wù)內(nèi)容的豐富、標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一、隊伍的組建等方面進(jìn)行思考。臨終關(guān)懷剛進(jìn)入我國短短二三十年，其發(fā)展道遠(yuǎn)且阻，該如何構(gòu)建我國特色的臨終關(guān)懷服務(wù)模式，如何提供惠及面更廣的服務(wù)，有待更深入的探索研究。

注釋：

[i]? 數(shù)據(jù)來源：《中國人口老齡化現(xiàn)在分析》.中國報告大廳 http：//www.chinabgao.com/k/renkou/28793.html

[ii]? 崔以泰 黃天中.臨終關(guān)懷學(xué)理論與實踐.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，1994：292.

[iii] 許加明.社會工作介入老年臨終關(guān)懷的探析.社會工作（下半月），2010

[iv]? 嚴(yán)勤 施永興.中國臨終關(guān)懷服務(wù)現(xiàn)狀與倫理探討.生命科學(xué)，2012，（11）

[v] 王曉麗.社會工作介入臨終關(guān)懷的理論與現(xiàn)實分析.《社會工作》學(xué)術(shù)版，2006，（4）.

[vi] 劉 璐.冀鵬飛.周羽中.社會工作介入臨終關(guān)懷的實踐與反思——以老年人個案工作為例.納稅，2017，（13）

[vii] 魯麗倩.守護(hù)夕陽余暉的綻放——談社會工作與臨終關(guān)懷.中國社會工作，2018，（29），50-51

[viii] 劉博、佟興、劉學(xué)凱.本土化老年臨終關(guān)懷服務(wù)社會工作介入的倫理困境再審視.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2018，（6）

[ix] 趙金才.本土社會工作介入臨終關(guān)懷服務(wù)領(lǐng)域的兩種路徑.社會工作學(xué)術(shù)，2011

[x] 中國生命關(guān)懷協(xié)會.“創(chuàng)建社區(qū)老年臨終關(guān)懷服務(wù)模式研究”調(diào)研報告.中國會議，2011

[xi] 王衛(wèi)平 譚衛(wèi)華 鄭立羽.社會工作介入臨終關(guān)懷服務(wù)探討——以某醫(yī)科大學(xué)社工介入臨終關(guān)懷服務(wù)為例.福建論壇（人文社會科學(xué)版）.2014

[xii] 張智輝 李浪嬋.社會工作介入老年癌癥服務(wù)對象臨終_省略__以廣東省C市中心醫(yī)院寧養(yǎng)院為例.社會福利（理論版）.2018

[xiii] 溫錦旺.姑息照護(hù)中醫(yī)務(wù)社會工作支持小組對癌癥患者的干預(yù)作用.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報（社會科學(xué)版），2016，（06）

[xiv] 鞏鮮妮.小組工作方法介入孤寡老人臨終關(guān)懷探析——無國界社工·湖北慈寧服務(wù)處的經(jīng)驗及反思.華中科技大學(xué)碩士論文.2013

[xv] 陳彬 劉繼同.全國靈性關(guān)懷社會工作實務(wù)研討會紀(jì)要.社會建設(shè)，2017，（3）

[xvi] 中國生命關(guān)懷協(xié)會.“創(chuàng)建社區(qū)老年臨終關(guān)懷服務(wù)模式研究”調(diào)研報告.中國會議，2011

[xvii] 程明明.善終的“多面手”： 美國臨終關(guān)懷社會工作者專業(yè)角色研究——兼論對我國臨終關(guān)懷社會工作專業(yè)服務(wù)的啟示.中國社會工作研究.2015（01），200-219