角膜保護劑與平衡鹽溶液在增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變微創(chuàng)玻璃體手術(shù)中對眼表保護作用的比較

王偉 李甦雁 張正培 劉海洋 季蘇娟

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州市立醫(yī)院眼科 徐州市眼病防治研究所 221002王偉現(xiàn)在安徽省濉溪縣醫(yī)院，淮北 235100

增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy，PDR)是糖尿病患者的嚴重眼部并發(fā)癥，可出現(xiàn)反復(fù)玻璃體積血、纖維增生膜形成，進而導(dǎo)致牽拉性視網(wǎng)膜脫離，經(jīng)睫狀體平坦部玻璃體切割(pars plana vitrectomy，PPV)聯(lián)合全視網(wǎng)膜光凝術(shù)(panretinal photocoagulation，PRP)是其主要治療方法[1]。研究證實糖尿病與干眼存在明顯的相關(guān)性，隨著糖尿病病程的延長，糖尿病患者的角膜上皮、神經(jīng)纖維、基質(zhì)層、內(nèi)皮層均會出現(xiàn)不同程度的損傷，手術(shù)創(chuàng)傷會加重對眼表的損傷[2-5]。PDR患者玻璃體手術(shù)操作比較復(fù)雜，手術(shù)時眼表暴露時間長，更容易引起角膜上皮干燥、水腫，一旦角膜上皮缺損容易發(fā)生延遲愈合[6]，增加術(shù)后眼表損傷的風(fēng)險，因此對PDR術(shù)中眼表和角膜的保護尤為重要。角膜保護劑是以羥丙基甲基纖維素(hydroxypropyl methyl cellulose，HPMC)為主要成分的透明、無菌、等張的黏彈性溶液。研究顯示質(zhì)量分數(shù)2%HPMC具有使用方便、彌散迅速、保護性持久等特點，對角膜有明顯的保護作用和促進組織修復(fù)作用[7]，但其在PDR玻璃體手術(shù)中的應(yīng)用效果目前鮮有報道。本研究擬比較PDR患者微創(chuàng)玻璃體手術(shù)中2%HPMC與平衡鹽液(balanced salt solution，BSS)對角膜上皮影響的差異，探討2%HPMC的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機對照單盲研究設(shè)計，納入2018年9月至2019年1月在徐州市第一人民醫(yī)院接受23G/25G PPV聯(lián)合PRP治療的PDR患者50例50眼，采用隨機數(shù)字表法將患者分為HPMC組和BSS組，每組25眼，其中HPMC組術(shù)后失訪1眼。HPMC組術(shù)中在結(jié)膜囊滴加2%HPMC(美國博士倫公司)保護角膜上皮，BSS組術(shù)中采用BSS(四川科倫藥業(yè)有限公司)濕潤角膜上皮。對患者設(shè)盲，即患者不知道術(shù)中應(yīng)用2%HPMC還是BSS。2個組患者術(shù)中均未發(fā)現(xiàn)角膜水腫，其余基線特征比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)(表1)。納入標準：(1)2型糖尿病并發(fā)PDR且符合手術(shù)適應(yīng)證[8]；(2)年齡≥18歲；(3)依從性良好，自愿參與研究者；(4)空腹血糖濃度≤8.0 mmol/L，餐后2 h血糖濃度≤10.0 mmol/L，糖化血紅蛋白水平≤8.0%。排除標準：(1)既往有眼部手術(shù)史和/或眼部外傷史；(2)1周內(nèi)接受過玻璃體內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長因子藥物者；(3)存在影響淚液分泌的全身性疾病，如甲狀腺功能亢進、干燥綜合征等；(4)新生血管性青光眼及其他明顯高眼壓的患者；(5)長期使用滴眼液點眼或長期佩戴角膜接觸鏡者；(6)合并其他嚴重疾病無法耐受手術(shù)及術(shù)后特殊體位者。本研究方案經(jīng)徐州市第一人民醫(yī)院倫理委員會審核批準[批文號：xyyⅡ(2018)005]，研究過程嚴格遵循《赫爾辛基宣言》。所有患者均知曉試驗?zāi)康牟⒆栽负炇鹬橥鈺?/p>

表1 2個組間基線特征比較Table 1 Comparison of demography between the two groups組別例數(shù)性別a(n)男女年齡b(mean±SD,歲)糖尿病病程b (mean±SD,年)BSS組25131259.68±9.3111.96±5.96HPMC組24141055.71±7.9510.83±7.08χ2/t值0.199-1.603-0.603P值0.6560.1160.549 注:(a:χ2檢驗;b:獨立樣本t檢驗) HPMC:羥丙基甲基纖維素;BSS:平衡鹽溶液 Note:(a:χ2 test;b:Independent samples t-test) HPMC:hydroxypropyl methyl cellulose;BSS:balanced salt solution

1.2 方法

1.2.1手術(shù)及用藥方法 所有受試者均接受Resight非接觸廣角鏡下23G/25G PPV聯(lián)合PRP，手術(shù)均由同一有經(jīng)驗的醫(yī)師和同一助手共同完成。術(shù)前3 d采用質(zhì)量分數(shù)0.5%左氧氟沙星滴眼液(日本參天制藥公司)點眼以預(yù)防感染。手術(shù)開始前手術(shù)顯微鏡下觀察并記錄角膜透明度及水腫情況，以置入第1個套管針為手術(shù)開始時間，以拔除套管針為手術(shù)結(jié)束時間，詳細記錄手術(shù)持續(xù)時間。手術(shù)操作過程中由助手根據(jù)角膜映光點邊緣是否模糊來控制2%HPMC或BSS的點眼頻率，記錄點眼次數(shù)，手術(shù)結(jié)束時再次記錄角膜透明度及水腫分級情況。晶狀體混濁影響視網(wǎng)膜手術(shù)操作及眼底觀察者則采用透明角膜切口的超聲乳化白內(nèi)障摘出術(shù)。術(shù)中行PRP時確保4個象限均勻散布激光斑。術(shù)畢予以妥布霉素(重慶西南藥業(yè)公司)20 mg和地塞米松(北京華潤雙鶴利民藥業(yè)公司)2.5 mg球旁注射，妥布霉素地塞米松眼膏(美國愛爾康公司)點眼，無菌紗布包蓋術(shù)眼。術(shù)后術(shù)眼行0.5%左氧氟沙星滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液(美國愛爾康公司)點眼4次/d，以預(yù)防感染及減輕炎癥反應(yīng)，術(shù)后隨訪1個月。

1.2.2角膜熒光素鈉染色檢查 分別于術(shù)前及術(shù)后1 d、3 d、10 d和1個月采用無菌生理鹽水將熒光素試紙浸濕后置于下瞼結(jié)膜邊緣，受試者均勻瞬目數(shù)次后，用裂隙燈顯微鏡鈷藍光的寬光帶檢查角膜上皮染色情況。采用12分法進行角膜熒光素鈉染色評分，即將角膜分為4個象限，每個象限為0～3分，無熒光素鈉染色為0分，1～30個點狀著色為1分，>30個點狀著色但染色未融合為2分，角膜點狀著色融合、出現(xiàn)絲狀物及潰瘍?yōu)?分[9]。

1.2.3淚膜破裂時間檢查 分別于術(shù)前及術(shù)后1 d、3 d、10 d和1個月采用5代角膜地形圖儀(Keratograph5，德國Oculus公司)行非侵入性淚膜破裂時間(break-up time，BUT)測定。受試者端坐于角膜地形圖儀器前，檢查時患者正視，將含有22條紅光同心圓環(huán)的Plaeido盤投影至患者角膜表面，囑受試者適當瞬目后固視中心紅點至下一次瞬目；用儀器記錄受試者持續(xù)固視期間淚膜的變化，獲得平均BUT；檢測重復(fù)3次，取平均值。結(jié)果判斷標準：第1次破裂時間10 s者為正常；6～9 s者為臨界值；5 s者為干眼。

1.2.4眼表疾病指數(shù)問卷調(diào)查及評分 分別于術(shù)前、術(shù)后1個月采用眼表疾病指數(shù)(ocular surface disease index，OSDI)問卷對受試者進行眼部癥狀問卷調(diào)查評分。評價癥狀共12項，包括畏光，異物感，刺痛，視疲勞，視力下降，影響閱讀，夜間駕駛、看電視、使用計算機以及遇到風(fēng)吹、干燥和開空調(diào)環(huán)境下出現(xiàn)眼不適癥狀，并將每個癥狀按發(fā)生頻率分為5級：0分為無癥狀；1分為有時發(fā)生癥狀；2分為約一半時間發(fā)生癥狀；3分為經(jīng)常發(fā)生癥狀；4分為持續(xù)發(fā)生癥狀。OSDI總評分=(得分總和×100)/(測評題目總數(shù)×4)[10]。

1.2.5基礎(chǔ)淚液分泌試驗檢查 分別于術(shù)前、術(shù)后1個月在安靜和暗光環(huán)境下進行基礎(chǔ)淚液分泌試驗(Schirmer Ⅰ test，SⅠt)。檢查均在無表面麻醉下進行，將淚液分泌試紙條置入受試眼下結(jié)膜囊中外1/3交界處，矚受試者向下方注視或輕輕閉眼，5 min后取出濾紙，測量濾紙浸濕長度。以SⅠt>10 mm/5 min為正常。

1.2.6角膜上皮水腫程度分級及評分 分別于術(shù)前和術(shù)畢按顯微鏡下所見對角膜水腫程度行臨床分級[11]：0級為角膜透明無水腫，光源鏡面反射清晰；1級為角膜透明度稍低，鏡面反射像邊界尚清晰；2級為角膜鏡面反射像邊界欠清晰，虹膜紋理尚可見；3級為角膜毛玻璃樣變化，鏡面反射像彌散，虹膜紋理模糊；4級為在3級基礎(chǔ)上出現(xiàn)角膜上皮缺損，虹膜紋理視不清晰。0～4級分別記為0～4分。

表2 2個組手術(shù)相關(guān)指標比較Table 2 Comparison of operation-related indexes between the two groups組別眼數(shù)手術(shù)持續(xù)時間a(mean±SD,min)點眼次數(shù)a(mean±SD,次)聯(lián)合白內(nèi)障眼數(shù)b[n(%)] 不同術(shù)式眼數(shù)b(n)23G25GBSS組2557.80±20.2150.56±17.0015(60.00)169HPMC組2466.79±22.635.00± 1.5613(54.17)168t/χ2值1.468-13.0710.1700.038P值0.149<0.010.6800.845 注:(a:獨立樣本t檢驗;b:χ2檢驗) HPMC:羥丙基甲基纖維素;BSS:平衡鹽溶液 Note:(a:Independent samples t-test;b:χ2 test) HPMC:hydroxypropyl methyl cellulose;BSS:balanced salt solution

圖1 2個組患者手術(shù)前后角膜圖片 A：術(shù)前HPMC組角膜透明，映光點清晰 B：術(shù)前BSS組角膜透明，映光點清晰 C：HPMC組術(shù)后角膜透明度稍低，角膜水腫評分為1分 D：BSS組術(shù)后角膜上皮水腫、糜爛，角膜水腫評分為4分Figure 1 Images of cornea before and after operation from the two groups A:The cornea and the corneal light reflex of the HPMC group was transparent before operation B:The cornea and the corneal light reflex of the BSS group was transparent before operation C:In the HPMC group，the corneal transparency was slightly low，and the corneal edema score was 1 point D:In the BSS group，the postoperative corneal epithelial edema and erosion occurred，and the corneal edema score was 4 points

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用K-S檢驗進行正態(tài)分布檢驗，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)資料以mean±SD表達，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)資料用M(Q1，Q3)表達，計數(shù)資料用頻數(shù)和百分數(shù)表達。HPMC組與BSS組間年齡、糖尿病病程、術(shù)眼手術(shù)持續(xù)時間、點眼次數(shù)差異比較均采用獨立樣本t檢驗，OSDI評分和SⅠt值組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；2個組術(shù)眼術(shù)后角膜水腫程度分級差異比較采用Mann-WhitneyU秩和檢驗；2個組術(shù)眼手術(shù)前后不同時間點BUT差異比較采用重復(fù)測量兩因素方差分析；角膜熒光素鈉染色評分差異比較采用Frideman秩和檢驗，組間不同時間點比較采用Mann-WhitneyU秩和檢驗，組內(nèi)術(shù)后各時間點與術(shù)前比較采用Wilcoxon 秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2個組手術(shù)相關(guān)指標比較

HPMC組平均手術(shù)用時(66.79±22.63)min，平均點眼(5.00±1.56)次，約13.4 min點眼1次；BSS組平均手術(shù)用時(57.80±20.21)min，平均點眼(50.56±17.00)次，約1.1 min點眼1次；HPMC組點眼次數(shù)明顯少于BSS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-13.071，P<0.01)。2個組術(shù)眼手術(shù)持續(xù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.468，P=0.149)；2個組聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)例數(shù)及不同手術(shù)方式眼數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)(表2)。

2.2 2個組手術(shù)前后角膜上皮水腫變化比較

BSS組術(shù)后術(shù)眼角膜上皮水腫評分達到3級及以上者5例5眼，其中1眼因角膜水腫過重影響手術(shù)操作而刮除角膜上皮。HPMC組術(shù)后術(shù)眼角膜上皮水腫評分未見達到3級者，其中1眼手術(shù)持續(xù)時間達120 min，角膜上皮水腫為2級(圖1)。術(shù)畢，HPMC組術(shù)眼角膜水腫評分為1.0(1.0，1.0)，低于BSS組的2.0(2.0，2.0)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-4.909，P<0.01)。

2.3 2個組手術(shù)前后角膜熒光素染色評分和BUT比較

HPMC組和BSS組中術(shù)后1 d、3 d、10 d及1個月術(shù)眼角膜熒光素鈉染色評分總體比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(HPMC組：χ2=36.040，P<0.01；BSS組：χ2=50.892，P<0.01)。術(shù)后1 d、3 d、10 d HPMC組與相應(yīng)時間點BSS組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；術(shù)后3 d HPMC組角膜熒光素鈉染色評分恢復(fù)至術(shù)前水平，術(shù)后10 d BSS組恢復(fù)至術(shù)前水平。術(shù)后不同時間點2個組術(shù)眼BUT總體比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F分組=5.240，P<0.05；F時間=2.846，P<0.05)(表3,4)。

2.4 手術(shù)前后2個組OSDI評分和SⅠt值比較

HPMC組術(shù)前和術(shù)后1個月OSDI評分分別為(50.37±10.80)分和(52.64±10.47)分，SⅠt值分別為(11.92±5.73)mm和(11.08±5.25)mm，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。BSS組術(shù)后1個月OSDI評分為(51.00±12.04)分，明顯高于術(shù)前的(47.89±10.95)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-2.111，P=0.045)；BSS組術(shù)后1個月SⅠt值為(9.96±4.53)mm，明顯低于術(shù)前的(12.24±5.55)mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.863，P=0.001)；各時間點HPMC組與BSS組間OSDI評分和SⅠt值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

表4 2個組手術(shù)前后不同時間點術(shù)眼BUT比較(mean±SD,s)Table 4 Comparison of BUT at various time points between the two groups (mean±SD,seconds)組別眼數(shù)不同時間點BUT術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后3 d術(shù)后10 d術(shù)后1個月BSS組255.90±2.513.89±1.875.32±2.595.01±2.124.97±2.10HPMC組245.83±2.806.15±2.206.95±2.466.16±2.115.81±2.92 注:F分組=5.240,P逺0.05;F時間=2.846,P<0.05(重復(fù)測量兩因素方差分析) BUT:淚膜破裂時間;HPMC:羥丙基甲基纖維素;BSS:平衡鹽溶液 Note:Fgroup=5.240,P逺0.05;Ftime=2.846, P<0.05(Repeated measurement two-way ANOVA) BUT:break-up time;HPMC:hydroxypropyl methyl cellulose;BSS:balanced salt solution

3 討論

糖尿病是一種以慢性高血糖為特征的全身性疾病，可導(dǎo)致神經(jīng)、微血管等多組織和器官的病變，長期高血糖可引起角膜損傷、視網(wǎng)膜病變、白內(nèi)障及青光眼等。Schultz等[12]對120例糖尿病患者角膜情況進行為期2年的觀察研究發(fā)現(xiàn)，約50%的糖尿病患者存在不同程度的角膜上皮病變。另有關(guān)于2型糖尿病與干眼癥狀關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)，長期血糖控制不佳和糖化血紅蛋白升高者眼表損傷和干眼的患病率明顯升高[13-14]。Hiraoka等[15]研究結(jié)果顯示，糖尿病患者行全玻璃體切割術(shù)者角膜上皮損傷比例高達44.6%。另有對行玻璃體切割術(shù)后角膜上皮延遲愈合PDR患者的研究表明，糖尿病與玻璃體手術(shù)后角膜上皮缺損和延遲愈合存在明顯相關(guān)性[16-17]。角膜保護劑是由2%HPMC、氯化鈉、氯化鉀等組成的透明、無菌、等張的黏彈性溶液，應(yīng)用于眼科手術(shù)中可覆蓋并滋潤角膜表面，避免角膜干燥。在玻璃體手術(shù)，特別是PDR玻璃體手術(shù)中應(yīng)用高效的角膜保護劑不僅可以保護角膜上皮，為術(shù)者提供更清晰的手術(shù)視野，還可以減少術(shù)后角膜并發(fā)癥的發(fā)生。傳統(tǒng)角膜保護劑BSS具有取材方便的特點，但其局部留存時間短，術(shù)中需要頻繁點眼，長時間應(yīng)用可引起角膜水腫[18]。隨著非接觸廣角鏡在玻璃體手術(shù)中的應(yīng)用，臨床工作中發(fā)現(xiàn)黏彈劑作為角膜上皮保護劑可出現(xiàn)角膜表面分布不均勻、影響內(nèi)界膜剝除等精細操作過程等缺點[19]，一定程度上影響了其在玻璃體手術(shù)中的應(yīng)用。陳佳佳等[20]研究顯示，在PDR玻璃體切割術(shù)中應(yīng)用角膜繃帶鏡可以對角膜上皮起到良好的保護作用，但有時鏡片與角膜之間存留小氣泡，在觀察視網(wǎng)膜時造成暗點，繃帶鏡直徑較大時可能影響鞏膜穿刺口的制作等。Kamei等[19]在玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)中采用高透氧硬性角膜接觸鏡保護角膜上皮，能清晰觀察后極部及周邊部視網(wǎng)膜情況，無鏡片皺褶產(chǎn)生，效果較好，但高透氧硬性角膜接觸鏡的環(huán)氧乙烷氣體滅菌過程費時費力，其臨床應(yīng)用受到限制。

本研究中2%HPMC每次使用時間約為13.4 min，與周凌霄等[7]研究中13.3 min的結(jié)果接近。本研究中BSS的每次應(yīng)用時間約為1.1 min，與Kwon等[21]研究中的3.7 min存在明顯差異，考慮可能為照明光源、空氣濕度或術(shù)者手術(shù)習(xí)慣不同所致。本研究認為2%HPMC可作為PDR玻璃體手術(shù)中理想的角膜保護劑，可以大幅度減少助手的點眼次數(shù)，減少角膜干燥的發(fā)生風(fēng)險，同時也可以避免使用BSS濺到非接觸鏡面而影響術(shù)者操作的問題。Canan等[22]在一項關(guān)于玻璃體切割術(shù)治療PDR的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)眼術(shù)中、術(shù)后均會出現(xiàn)不同程度的角膜上皮水腫和缺損，術(shù)中應(yīng)用BSS沖洗容易導(dǎo)致角膜上皮水腫及較高的角膜上皮清除率。本研究也發(fā)現(xiàn)，BSS組術(shù)畢角膜上皮水腫評分超過2分者5眼，其中1眼因角膜水腫過重影響手術(shù)操作而刮除角膜上皮，而HPMC組術(shù)眼未見達到3級者，證實2%HPMC在PDR玻璃體手術(shù)中可發(fā)揮持久的眼表組織保護作用，為術(shù)者提供清晰的手術(shù)視野，術(shù)畢角膜仍保持透明狀態(tài)。

Wegener等[23]在一項關(guān)于黏性劑對干眼患者角膜密度影響的研究中發(fā)現(xiàn)，HPMC治療組的角膜密度值較高，含HPMC的眼部潤滑劑可能具有恢復(fù)角膜功能完整性的潛力。一項關(guān)于PDR患者玻璃體切割術(shù)中使用HPMC、透明質(zhì)酸鈉-硫酸軟骨素鈉和BSS保護角膜的對比研究顯示，HPMC可以維持淚膜的穩(wěn)定性，對角膜有很好的保護作用[24]。本研究中2個組患者術(shù)前角膜熒光素鈉染色評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后第1天時2個組角膜熒光素鈉染色評分均明顯升高，以BSS組升高更明顯，HPMC組染色評分于術(shù)后第3天基本恢復(fù)至術(shù)前水平，而BSS組至術(shù)后第10天基本恢復(fù)至術(shù)前水平，且各時間點HPMC組角膜熒光素鈉染色評分始終低于BSS組。角膜熒光素染色反映角膜上皮受損情況，本研究證實HPMC組PDR患者玻璃體切割術(shù)后角膜上皮的完整性明顯優(yōu)于BSS組，且角膜上皮修復(fù)較快。Sato等[6]一項關(guān)于影響玻璃體切割術(shù)后早期眼表動力學(xué)變化的手術(shù)因素研究中也證實，術(shù)后早期角膜熒光素鈉染色評分明顯升高，于術(shù)后1個月時明顯降低，與本研究結(jié)果接近。Lee等[25]研究認為，玻璃體手術(shù)后短期內(nèi)BUT會明顯縮短。本研究發(fā)現(xiàn)，HPMC組BUT明顯長于BSS組。Kan等[26]研究認為，高血糖可能會導(dǎo)致OSDI評分的降低。Ghasemi等[27]研究發(fā)現(xiàn)，玻璃體切割術(shù)后患者SⅠt值會受到不同程度的影響。本研究結(jié)果顯示，HPMC組術(shù)眼術(shù)后1個月與術(shù)前眼部不適癥狀并無明顯差別，淚液分泌相對穩(wěn)定，而BSS組術(shù)后1個月患者眼部不適癥狀較術(shù)前明顯加重，淚液分泌量較術(shù)前也明顯減少。說明2%HPMC可以明顯減少PDR患者玻璃體手術(shù)后眼部不適癥狀，有效防止對眼表的進一步損傷。

本研究結(jié)果表明，2%HPMC在PDR微創(chuàng)玻璃體手術(shù)中可發(fā)揮角膜上皮保護作用，其效果優(yōu)于BSS，同時為手術(shù)者提供更加清晰的手術(shù)視野，減少術(shù)中使用頻率，并可達到防止PDR術(shù)后術(shù)眼眼表損傷的目的，具有很好的臨床應(yīng)用價值。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突