國內(nèi)醫(yī)用織物的洗滌質(zhì)量現(xiàn)狀及原因分析

傅環(huán)環(huán)

（嘉思特（北京）檢測有限公司，北京，100048）

2016年12月27日，國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會發(fā)布了《醫(yī)院醫(yī)用織物洗滌消毒技術(shù)規(guī)范》（WS/T 508—2016）[1]，這是我國第一個具有系統(tǒng)的、完整的、制度化的管理依據(jù)及洗滌消毒技術(shù)指導(dǎo)的醫(yī)用織物洗滌標(biāo)準(zhǔn)，極大促進(jìn)了我國公用紡織品洗滌衛(wèi)生的規(guī)范和發(fā)展，其洗滌質(zhì)量技術(shù)要求見表1。

表1 《醫(yī)院醫(yī)用織物洗滌消毒技術(shù)規(guī)范》洗滌質(zhì)量技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求

嘉思特（北京）檢測有限公司是洗染行業(yè)唯一一家專業(yè)的專注于該行業(yè)的第三方檢測機(jī)構(gòu)。我們對2020年醫(yī)用織物洗滌質(zhì)量的檢測數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，2020全年共檢測洗后醫(yī)用織物432個，涉及的產(chǎn)品有手術(shù)衣、手術(shù)單、手術(shù)敷料、洞巾、病員服、床單、被罩、白大衣等。其中，pH檢測256個，不合格198個，合格率22.6%；衛(wèi)生檢測428個，不合格15個，合格率96.5%。

1 清潔織物pH不合格原因及分析

醫(yī)用織物的pH為什么如此難合格呢，主要原因在于標(biāo)準(zhǔn)限值制定不合理?！秶壹徔棶a(chǎn)品基本安全技術(shù)規(guī)范》（GB 18401—2010）[2]中，對于嬰幼兒紡織品pH制定的標(biāo)準(zhǔn)為4.7～7.5，而客衣執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)《衣物洗滌質(zhì)量要求》（SB/T 10989—2013）[3]中pH限值卻為6.5～7.5，范圍過窄。由于《醫(yī)院醫(yī)用織物洗滌消毒技術(shù)規(guī)范》也是參照這個標(biāo)準(zhǔn)制定的，所以醫(yī)用清潔織物的pH也難以合格。目前中國商業(yè)聯(lián)合會洗染專業(yè)委員會正在積極修訂客衣標(biāo)準(zhǔn)。相關(guān)指標(biāo)要求見表2和表3。

表2 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對不同類型織物pH的要求

表3 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對織物pH的要求及檢測方法

另外，工業(yè)紡織品洗滌劑與民用存在差別，含有更多的堿性物質(zhì)，如果不按照特定的流程洗滌，很容易導(dǎo)致清潔布草的pH偏堿性而不合格。當(dāng)然，有的洗滌企業(yè)為了中和堿性，在后期過量投入酸類洗滌劑，也會導(dǎo)致pH偏酸性而不合格。

洗滌工廠對實(shí)驗(yàn)室檢測和試紙判斷的區(qū)別不了解，很多企業(yè)都采取了誤差很大的辦法控制產(chǎn)品的酸堿殘留。pH實(shí)驗(yàn)室檢測和現(xiàn)場試紙粗判的結(jié)果差距是很大的，主要在于實(shí)驗(yàn)室檢測原理。實(shí)驗(yàn)室檢測是經(jīng)過剪碎，放在特定的溶劑中振蕩2h再上機(jī)檢測，通過大量實(shí)驗(yàn)，雖然兩者有正向關(guān)聯(lián)，但并無規(guī)律性，最大相差能到3個點(diǎn)。另外，如果沒有嚴(yán)格按照合理的工藝流程進(jìn)行操作，或者有水洗廠使用過火堿等猛料又沒即時處理好，再經(jīng)過高溫熨燙，堿性離子就會牢牢吸附在纖維內(nèi)部，僅憑下一家水洗廠正規(guī)的流程洗滌是沒辦法將其洗滌出來的。

2 清潔織物衛(wèi)生指標(biāo)不合格原因及分析

行業(yè)內(nèi)有時把紡織品衛(wèi)生檢測又叫作微生物檢測，嚴(yán)格意義上來說是不太準(zhǔn)確的。微生物按照細(xì)胞結(jié)構(gòu)可以分為非細(xì)胞型微生物，如病毒和亞病毒；原核細(xì)胞型微生物，如細(xì)菌、支原體；真核細(xì)胞型微生物，如真菌（霉菌、酵母菌等）；以及單細(xì)胞藻類。原核生物與真核生物的根本區(qū)別是原核細(xì)胞中沒有成形的細(xì)胞核，而至少在目前所發(fā)現(xiàn)的所有細(xì)菌中都沒有發(fā)現(xiàn)成形的細(xì)胞核，所以細(xì)菌一定都是原核生物。按照目前相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)檢測紡織品微生物指的是細(xì)菌。紡織品中的微生物在適宜的條件下會迅速繁殖，使沾有汗水和人體分泌物的織物產(chǎn)生臭味，甚至促使人體皮膚感染；霉菌的繁殖使織物產(chǎn)生霉斑及色變，造成天然纖維的降解。盡管合成纖維不受影響，但其吸濕性差也會直接影響皮膚微環(huán)境；醫(yī)用紡織品因接觸人群的特殊性，其衛(wèi)生條件更是關(guān)系到使用者的健康和生命安全。

菌落總數(shù)主要用于判定樣品被污染的程度，也用于檢測樣品中細(xì)菌的繁殖動態(tài)，從而進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)綜合評價，這里指的是公共用紡織品經(jīng)過采樣處理，在營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基上經(jīng)過35～37℃、48h培養(yǎng)所生長發(fā)育的嗜中溫性需氧和兼性厭氧菌落的總數(shù)。需要注意的是，我們經(jīng)常會遇到洗衣廠咨詢菌落總數(shù)包括真菌嗎？醫(yī)院抽檢出真菌怎么辦？在此統(tǒng)一解答，我們拿到的具有CMA資質(zhì)的報告中，細(xì)菌菌落總數(shù)結(jié)果是不包含真菌的。相對于更為低等的細(xì)菌來說，真菌生長緩慢，競爭力較弱，只能在不利于細(xì)菌的環(huán)境中形成優(yōu)勢，檢測該項(xiàng)目的培養(yǎng)條件為35～37℃，利于細(xì)菌而不利于真菌的生長。實(shí)際上這也是標(biāo)準(zhǔn)沒有關(guān)注到的地方。公共用紡織品所致的感染實(shí)際上很多由真菌引起，如香港瑪麗醫(yī)院的毛霉菌感染，20世紀(jì)70年代末明尼阿波利斯醫(yī)用床單的曲霉菌感染等。真菌是一類生命力頑強(qiáng)且更容易傳播的生物，尤其是霉菌，它們會產(chǎn)生孢子到處飄散，它們少數(shù)對人類有益，絕大多數(shù)不會造成直接危害，但極少數(shù)能致病或產(chǎn)生真菌毒素，它們的細(xì)胞較大，代謝能力比細(xì)菌強(qiáng)100倍以上，故在其他行業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)限量更為嚴(yán)格。雖然標(biāo)準(zhǔn)沒有對此類生物提出明確的要求，但從風(fēng)險角度來說，如果您對當(dāng)前的洗滌環(huán)境產(chǎn)生了懷疑，建議向第三方檢測機(jī)構(gòu)提出真菌的檢測要求，嚴(yán)格把控好洗滌質(zhì)量。

如果按照標(biāo)準(zhǔn)的技術(shù)指導(dǎo)流程來洗滌，洗后織物的衛(wèi)生是能達(dá)到要求的?，F(xiàn)實(shí)中出現(xiàn)不合格的原因主要有兩個方面：一是沒有嚴(yán)格按照規(guī)定的工藝和流程洗滌，主要包括實(shí)際溫度達(dá)不到要求、回用水衛(wèi)生狀況不合格、織物去污情況不徹底、清潔織物干燥不徹底等；另一種情況是在洗滌之外的其他環(huán)節(jié)被污染。

濕熱消毒對布草衛(wèi)生結(jié)果有著重要的影響。參考《醫(yī)用織物洗滌消毒技術(shù)規(guī)范》，對于耐熱醫(yī)用織物首選熱洗滌方法，消毒溫度在75℃，時間≥30min或80℃，時間≥10min或A0≥600。洗滌時間可在保證消毒時間的基礎(chǔ)上，根據(jù)醫(yī)用織物臟污程度的需要而延長。在醫(yī)用織物洗滌過程中，經(jīng)驗(yàn)也證明濕熱消毒是首選方式。我們曾遇到有客戶因?yàn)橄礈鞙囟纫欢螘r間的失控（低于標(biāo)準(zhǔn)要求）而導(dǎo)致菌落總數(shù)含量高達(dá)103數(shù)量級，經(jīng)過一段時間的協(xié)助調(diào)整、檢測和分析發(fā)現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)洗滌衛(wèi)生情況不好，就算采取高效的消毒方式，其微生物含量也是逐次降低直到符合要求的。個人覺得若是想盡快消除不合格因素，所采取的措施不能只考慮對織物的微生物起到滅殺作用，也得對洗滌環(huán)境起到消毒作用，用以保證環(huán)境微生物已達(dá)到所需水平，不再影響洗滌結(jié)果。另外，在熨燙烘干步驟，溫度相對較高，尤其是熨燙，有的甚至能達(dá)到160℃，這一步雖然對布草洗滌衛(wèi)生保證有一定貢獻(xiàn)，但經(jīng)驗(yàn)證明其貢獻(xiàn)值可能低于預(yù)期。

紡織品的污垢清除程度及紡織品干燥程度是最容易忽略的問題。紡織品引起的感染風(fēng)險最終取決于病原體是否能在干燥的紡織品上存活更長的時間或紡織品是否被含有病原體的物質(zhì)污染。微生物生長所需的元素主要以相應(yīng)的有機(jī)物與無機(jī)物形式提供，營養(yǎng)物質(zhì)按照它們在機(jī)體中的生理作用不同，可以將其分為碳源、氮源、能源、生長因子、無機(jī)鹽和水。而這些也是其他有生命物體所具備的，所以在干燥無生命體表面是不利于微生物的生長和存活的，但是大腸埃希菌在干燥無生命體表面還能存活1.5小時到16個月。對于紡織品洗滌，若洗滌去污不徹底、干燥程度不夠，將不利于達(dá)到衛(wèi)生要求。因污垢大部分為有機(jī)物，可為微生物生長提供條件，可以干擾消毒劑發(fā)揮殺菌作用，同時也起到對微生物的保護(hù)作用，阻礙了消毒因子對微生物的有效接觸。研究表明，被有機(jī)物包裹的細(xì)菌，其應(yīng)對消毒劑的抗力，是裸露細(xì)菌的數(shù)百倍，甚至是上千倍。這也是為什么要先清洗后消毒的原因之一。

對于醫(yī)院感染控制來說，臨床上85%的細(xì)菌性感染都是生物膜引起的。生物膜一旦形成，含氯消毒劑都將對它無能為力，必須借助機(jī)械力才能去除。從圖1看到，最初的幾個小時是細(xì)菌繁殖的遲緩期，此為細(xì)菌進(jìn)入新環(huán)境的適應(yīng)階段。此期細(xì)菌不分裂，為增殖準(zhǔn)備條件。如果能抓住機(jī)會在這個時期洗滌，可獲得較高的性價比。因此，不僅要先清洗后消毒，最好還要及時清洗，才能最大限度地保證洗滌質(zhì)量。

圖1 細(xì)菌生長繁殖的四個時期

實(shí)際洗滌過程中，消毒過程往往更為復(fù)雜。正常情況下，機(jī)械攪拌和大量的投洗幫助去掉了大部分污垢和微生物；高溫、消毒劑的協(xié)同作用可讓織物的衛(wèi)生程度更為徹底。但在普通布草的洗滌過程中，一旦不慎遭遇了大量的微生物污染產(chǎn)線，或者是經(jīng)過較長時間的消毒不到位的洗滌，可能會在某些地方產(chǎn)生生物膜，生物膜一旦產(chǎn)生，就會源源不斷地大量繁殖細(xì)菌，再加上臟污織物本身的含菌量，就可能導(dǎo)致洗滌后的布草衛(wèi)生檢測不合格。這種情況下可用較強(qiáng)機(jī)械力清除生物膜，配合消毒工序，方能較徹底地去除。從圖2可以看到，含氯消毒劑作為高水平消毒劑，單獨(dú)使用都不能有效去除生物膜。

圖2 僅使用含氯消毒劑對生物膜無效

另外，洗滌過程中對于不能高溫洗滌的紡織品材料需要采取化學(xué)消毒的方法，而通常使用的消毒劑性質(zhì)很活潑，容易發(fā)生化學(xué)反應(yīng)而失效，所以在使用過程中要密切監(jiān)控。常用于公共用紡織品洗滌的化學(xué)消毒劑主要是氯漂劑和彩漂劑。含氯消毒劑易受光、熱的影響，尤其是溶于水之后，會喪失其有效成分，使用時應(yīng)盡量現(xiàn)配現(xiàn)用，若長期使用，建議24h更換。因?yàn)楹认緞┦侨苡谒螽a(chǎn)生次氯酸（HClO）的消毒劑，其消毒作用的主要成分是次氯酸，HClO為弱酸，分子不穩(wěn)定，Cl—O鍵吸收可見光光子即可斷裂，所以失效反應(yīng)原理是次氯酸受光、熱等條件分解，從而喪失了有效成分。實(shí)際使用過程中需要把消毒劑和水按照一定比例配制，配制后的使用液由消毒劑如次氯酸鈉轉(zhuǎn)變成大量的次氯酸，再遇到光、熱條件即發(fā)生失效反應(yīng)，所以含氯消毒劑的使用液需盡快使用，盡量現(xiàn)配現(xiàn)用[7]。氧漂劑相對于氯漂劑穩(wěn)定一些，消毒能力也弱一些。氧漂劑也是強(qiáng)氧化劑，其主要成分一旦遇到不相容的物質(zhì)就會釋放氧氣和氫氣，還有可能形成易爆炸氣體，所以也需要低溫避光保存并且在使用過程中要密切監(jiān)視其有效濃度。

對于洗滌之外其他環(huán)節(jié)的污染，需要關(guān)注的有洗滌環(huán)境硬表面、工作人員手、洗滌環(huán)境空氣、洗滌用水，甚至消毒劑的衛(wèi)生狀況等。其中，手衛(wèi)生永遠(yuǎn)是感染控制最重要的風(fēng)險控制點(diǎn)，約3/4的細(xì)菌傳播是通過手實(shí)現(xiàn)的，所以不管是醫(yī)院還是洗滌場所，部分崗位如取樣人員要及時有效地做好手消毒工作，現(xiàn)在一般采用七步專業(yè)洗手方法，可以參照《醫(yī)院醫(yī)用織物洗滌消毒技術(shù)規(guī)范》中要求的方法做專題培訓(xùn)（表4）。

表4 標(biāo)準(zhǔn)要求的洗手方法及手衛(wèi)生監(jiān)測方法[8]