政策工具視角下四川省全科醫(yī)生政策變遷研究

劉力滴，廖曉陽(yáng)*，杜鵬，張鵬，王磊，楊梓鈺，陳博旺，陳璐，劉長(zhǎng)明，張亞琳，鄒川*

2009年新醫(yī)改提出了以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療隊(duì)伍建設(shè)的目標(biāo)［1］，這十年頒布了一系列全科醫(yī)生相關(guān)政策，取得了一定的成效，這得益于政府積極的政策引導(dǎo)。但目前我國(guó)每萬(wàn)人口全科醫(yī)生數(shù)（1.8人）仍未達(dá)到2020年“配置目標(biāo)”，且注冊(cè)率（注冊(cè)人數(shù)/總數(shù)）低（38.1%），這一現(xiàn)象在我國(guó)東、中及西部地區(qū)普遍存在（每萬(wàn)人口全科醫(yī)生數(shù)分別為2.4、1.5、1.3人；注冊(cè)率分別為41.8%、35.7%、30.8%），以西部最明顯［2］。四川省每萬(wàn)人口全科醫(yī)生數(shù)（1.4人）不僅未達(dá)到2020年“配置目標(biāo)”，且其注冊(cè)率在西部各地區(qū)中最低（23.0%）［2］?？梢钥闯?，如何引導(dǎo)人們參加全科醫(yī)生培養(yǎng)及培訓(xùn)合格后注冊(cè)全科專業(yè)是目前實(shí)現(xiàn)全科醫(yī)生配置目標(biāo)的主要途徑。政策工具是實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)的必經(jīng)之路，只有政策工具使用得當(dāng)，才能使政策結(jié)果與政策目標(biāo)相一致［3］。因此，探討全科醫(yī)生相關(guān)政策如何引導(dǎo)對(duì)象按期望行事具有重要社會(huì)意義。目前有關(guān)四川省全科醫(yī)生相關(guān)政策的研究較少。本研究從政府如何引導(dǎo)對(duì)象行為方式角度出發(fā)，對(duì)新醫(yī)改實(shí)施至今四川省政府出臺(tái)的全科醫(yī)生相關(guān)政策中的政策工具進(jìn)行分析，了解政策工具使用側(cè)重點(diǎn)、不足及變化趨勢(shì)，為全科醫(yī)生政策優(yōu)化提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 于2019年12月—2020年1月，以“全科醫(yī)生”為關(guān)鍵詞在四川省人民政府、四川省衛(wèi)生健康委員會(huì)等官網(wǎng)政策文件欄目檢索2009年1月—2019年12月發(fā)布的全科醫(yī)生相關(guān)政策文件（檢索策略見(jiàn)表1）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)文者為四川省政府各部委及直屬機(jī)構(gòu)；（2）能體現(xiàn)政府對(duì)全科醫(yī)生的態(tài)度和發(fā)展所采取措施的通知公告、意見(jiàn)、辦法、函等。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）僅轉(zhuǎn)發(fā)中央文件；（2）法規(guī)、講話、工作報(bào)告、媒體報(bào)道、政策解讀等；（3）重復(fù)文件。最初共檢索出125篇政策文本，嚴(yán)格按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，分歧之處由兩人討論后決定，初步篩選后為49篇；閱讀政策標(biāo)題和內(nèi)容后，刪除僅出現(xiàn)全科醫(yī)生關(guān)鍵詞無(wú)實(shí)質(zhì)性全科醫(yī)生政策內(nèi)容1篇，最終納入48篇政策文本（見(jiàn)表2）。

1.2 研究方法

1.2.1 X維度：政策工具維度 全科醫(yī)生制度建設(shè)的核心是全科醫(yī)生人才隊(duì)伍建設(shè)，基于目前全科醫(yī)生配置不達(dá)標(biāo)及注冊(cè)率低的問(wèn)題，本文借鑒SCHNEIDER等［4］對(duì)政策工具的分類(lèi)，并在此分類(lèi)基礎(chǔ)上，結(jié)合全科醫(yī)生政策文本內(nèi)容特點(diǎn)，將政策工具分為規(guī)范型、激勵(lì)型、能力建設(shè)型、權(quán)威型、系統(tǒng)變革型、象征和勸誡型6類(lèi)工具，17個(gè)子條目（見(jiàn)圖1）。

1.2.2 Y維度：政策發(fā)展過(guò)程維度 全科醫(yī)生政策的數(shù)量、政策工具的選擇及執(zhí)行過(guò)程等都會(huì)影響政策的有效實(shí)施，因此，基于全科醫(yī)生政策發(fā)展過(guò)程維度分析，能更全面地覆蓋政策實(shí)施，本研究將四川省全科醫(yī)生政策發(fā)展過(guò)程維度分為政策規(guī)劃、政策實(shí)施、政策監(jiān)督及政策評(píng)價(jià)4個(gè)環(huán)節(jié)。只有將這4個(gè)環(huán)節(jié)貫穿于整個(gè)全科醫(yī)生發(fā)展過(guò)程，才能更高效地實(shí)現(xiàn)全科醫(yī)生配置目標(biāo)。

1.2.3 全科醫(yī)生政策二維分析框架 只有將全科醫(yī)生政策工具的選擇運(yùn)用與政策實(shí)施發(fā)展過(guò)程結(jié)合起來(lái)分析，才能保證分析得全面嚴(yán)謹(jǐn)和科學(xué)。因此，基于X維度（政策工具維度）和Y維度（政策發(fā)展過(guò)程維度）分析，形成了四川省全科醫(yī)生政策的二維分析框架（見(jiàn)圖1）。

1.2.4 政策工具編碼與分類(lèi) 提取48篇政策文本中與全科醫(yī)生密切相關(guān)的內(nèi)容并編碼，考慮到納入分析的政策最多為四級(jí)標(biāo)題，故提取的文本內(nèi)容按政策編號(hào)-一級(jí)標(biāo)題-二級(jí)標(biāo)題-三級(jí)標(biāo)題-四級(jí)標(biāo)題（1-1-1-1-1）編碼，并對(duì)文本內(nèi)容按二維分析框架進(jìn)行分類(lèi)，形成全科醫(yī)生政策工具編碼表（見(jiàn)表3）。上述過(guò)程由2人獨(dú)立進(jìn)行，不相同時(shí)討論后確定。需說(shuō)明的是同級(jí)標(biāo)題中的政策內(nèi)容可能運(yùn)用了多種工具，為便于區(qū)分，據(jù)出現(xiàn)先后順序編碼，用“（序號(hào)）”表示并用“.”隔開(kāi)，如《四川省醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2010年度主要工作安排》中的“2-1-3-9-1.（1）、2-1-3-9-1.（2）”。

1.2.5 政策工具分析 將編碼表導(dǎo)入SPSS 23.0軟件，對(duì)政策工具的使用情況進(jìn)行描述性分析，計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示。

表1 全科醫(yī)生相關(guān)政策文件檢索策略Table 1 Search strategies of policies for general practitioners

圖1 全科醫(yī)生政策分析框架Figure 1 Framework of policies for general practitioners

2 結(jié)果

2.1 X維度政策工具應(yīng)用情況 共有268個(gè)政策文本編碼，四川省全科醫(yī)生政策工具以權(quán)威型使用最多（54.5%，146/268），其次是能力建設(shè)型（22.4%，60/268），使用最少的是象征和勸誡型（1.9%，5/268）。在各類(lèi)型政策工具的子條目中，規(guī)范型中必備條件占比較高（61.5%，8/13）；激勵(lì)型中物質(zhì)激勵(lì)使用較多（56.5%，13/23）；能力建設(shè)型以人才培養(yǎng)為主（50.0%，30/60），而師資建設(shè)（8.3%，5/60）和投資性撥款（6.7%，4/60）使用較少；目標(biāo)與規(guī)劃占權(quán)威型工具多數(shù)（58.9%，86/146），也在所有子條目中占比最高（32.1%，86/268）；系統(tǒng)變革型以機(jī)制建立為主（47.6%，10/21）；象征和勸誡型中輿論宣傳使用較少（20.0%，1/5），在所有子條目中占比也最低（0.4%，1/268，見(jiàn)表4）。

2.2 Y維度政策工具應(yīng)用情況 在X維度分析的基礎(chǔ)上，加入Y維度因素，可以得到全科醫(yī)生政策工具在Y維度各環(huán)節(jié)的分布情況。政策規(guī)劃、政策實(shí)施、政策監(jiān)督及政策評(píng)價(jià)占比分別為51.1%（137/268）、44.4%（119/268）、3.4%（9/268）、1.1%（3/268）。除未被使用的工具外，政策規(guī)劃工具中，目標(biāo)與規(guī)劃使用最多（59.9%，82/137），必備條件和價(jià)值導(dǎo)向使用最少（均占0.7%，1/137）。政策實(shí)施工具中，過(guò)程實(shí)施使用最多（30.3%，36/119），其次是人才培養(yǎng)（16.8%，20/119），投資性撥款和輿論宣傳使用較少（均占0.8%，1/119），評(píng)估與督導(dǎo)未使用。政策監(jiān)督工具中，只有評(píng)估與督導(dǎo)（88.9%，8/9）和機(jī)制建立（11.1%，1/9）兩種工具被使用，其余工具皆未被使用。政策評(píng)價(jià)工具中，僅有評(píng)估與督導(dǎo)（66.7%，2/3）和價(jià)值導(dǎo)向（33.3%，1/3）被使用，其余工具皆未被使用（見(jiàn)表5）。

2.3 政策工具使用變遷 從四川省全科醫(yī)生相關(guān)政策發(fā)布來(lái)看，2009—2011年是政策探索期，分別出臺(tái)1、2、3份；2012—2015年處于政策初期，分別出臺(tái)5、5、4、4份；2016—2019年處于發(fā)展期，分別出臺(tái)6、7、5、6份。從政策工具總數(shù)來(lái)看，2012年（32.1%，86/268）和2018年（15.7%，42/268）形成兩個(gè)小高峰，前者以權(quán)威型工具為主（54.7%，47/86），能力建設(shè)型次之（15.1%，13/86）；后者以能力建設(shè)型工具為主（38.1%，16/42），權(quán)威型工具使用較前明顯減少（31.0%比54.7%），激勵(lì)型較前增加（14.3%比11.6%）。從不同時(shí)期來(lái)看，政策探索期，政策工具集中在權(quán)威型和能力建設(shè)型；政策初期以權(quán)威型和能力建設(shè)型為主，系統(tǒng)變革型和激勵(lì)型漸被使用；政策發(fā)展期，各類(lèi)型政策工具逐漸都被使用，能力建設(shè)型和激勵(lì)型呈增加趨勢(shì)，權(quán)威型呈減少趨勢(shì)（見(jiàn)表6）。

3 討論

3.1 權(quán)威型工具使用最多，呈先增后減趨勢(shì)；激勵(lì)型工具相對(duì)較少，階段性增加 我國(guó)全科醫(yī)生概念引入相對(duì)較晚，自新醫(yī)改以來(lái)四川省全科醫(yī)生政策應(yīng)用權(quán)威型工具最多，超過(guò)一半，隨時(shí)間推移呈先增后減趨勢(shì)，四川省全科醫(yī)生制度目前正處于建設(shè)階段，權(quán)威型工具對(duì)新政策推行有重要作用，但權(quán)威型工具應(yīng)用過(guò)多易形成命令性色彩，會(huì)降低目標(biāo)對(duì)象積極性，而且過(guò)于使用權(quán)威型工具會(huì)影響其他類(lèi)型工具的使用。激勵(lì)型政策工具使用較少，在2016—2019年政策發(fā)展階段相較其他兩階段激勵(lì)型工具使用增加。研究顯示職業(yè)收入是影響全科學(xué)員注冊(cè)為全科醫(yī)生的重要影響因素［5］，與離職意愿明顯相關(guān)［6-7］，良好的薪資水平能促進(jìn)職業(yè)認(rèn)同，從而降低離職傾向［8］。謝曉東等［9］發(fā)現(xiàn)94.6%的免費(fèi)醫(yī)學(xué)生月薪在3 000元以下，普遍存在五險(xiǎn)一金購(gòu)買(mǎi)不齊全，其中部分購(gòu)買(mǎi)、完全沒(méi)購(gòu)買(mǎi)者分別占44.9%、7.2%。四川省2010年招收的農(nóng)村訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生違約人數(shù)較多［10］。激勵(lì)型工具的使用可以引導(dǎo)目標(biāo)對(duì)象按照政策期望行動(dòng)，有正向激勵(lì)作用。四川省全科醫(yī)生激勵(lì)型工具應(yīng)用較少，同時(shí)，激勵(lì)型工具缺乏政策監(jiān)督與政策評(píng)價(jià)過(guò)程。2018年四川省人民政府辦公廳頒發(fā)的《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的實(shí)施意見(jiàn)》（川辦發(fā)〔2018〕70號(hào)）僅提到了“可設(shè)立全科醫(yī)生津貼。提升全科醫(yī)生工資水平，使其工資水平與當(dāng)?shù)乜h區(qū)級(jí)綜合醫(yī)院同等條件臨床醫(yī)師工資水平相銜接”及“各地要將全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)等政策措施落實(shí)情況納入醫(yī)改目標(biāo)責(zé)任考核”，各地激勵(lì)政策具體落實(shí)情況及全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用效果未知。因此，應(yīng)適當(dāng)減少權(quán)威型工具、重視激勵(lì)型工具的運(yùn)用，明確各部門(mén)職責(zé)并做好銜接工作，通過(guò)相應(yīng)配套政策，強(qiáng)化落實(shí)激勵(lì)政策，并對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)價(jià)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，優(yōu)化調(diào)整政策措施，以提高全科醫(yī)生物質(zhì)滿意度和積極性，從而壯大和穩(wěn)定全科醫(yī)生人才隊(duì)伍。

表2 2009—2019年四川省全科醫(yī)生相關(guān)政策Table 2 Policies for general practitioners issued by the People's Government of Sichuan Province during 2009—2019

表3 2009—2019年全科醫(yī)生政策文本編碼表Table 3 The coding table for policy instruments in policy documents for general practitioners text during 2009—2019

表4 政策工具X維度分布Table 4 Distribution of policy instruments in X dimension

表5 政策工具Y維度分布Table 5 Distribution of policy instruments in Y dimension

表6 2009—2019年四川省全科醫(yī)生政策工具分布〔n（%）〕Table 6 Distribution of policy instruments for general practitioners in Sichuan Province from 2009 to 2019

3.2 目標(biāo)與規(guī)劃工具使用最多，輿論宣傳工具使用最少 四川省全科醫(yī)生政策過(guò)程實(shí)施工具使用不及目標(biāo)與規(guī)劃的一半，輿論宣傳使用最少，價(jià)值導(dǎo)向使用也很低。頻繁地使用目標(biāo)與規(guī)劃在一定程度上反映了四川省對(duì)全科醫(yī)生發(fā)展的重視與決心，有利于目標(biāo)對(duì)象知曉實(shí)施方向和目標(biāo)，符合當(dāng)前所需。但目標(biāo)與規(guī)劃的反復(fù)應(yīng)用在一定意義上說(shuō)明了未達(dá)到政策目標(biāo)或先前政策執(zhí)行不到位，而未到達(dá)既定目標(biāo)可能與過(guò)程實(shí)施工具使用數(shù)量和可操作性不足有一定的關(guān)系。公眾對(duì)全科醫(yī)生的認(rèn)知與重視程度在很大程度上決定了全科醫(yī)生政策目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的進(jìn)程，輿論宣傳與價(jià)值導(dǎo)向政策工具不容忽視。另外，目標(biāo)與規(guī)劃、過(guò)程實(shí)施及輿論宣傳三者在政策監(jiān)督、政策評(píng)價(jià)兩個(gè)環(huán)節(jié)暫為空白，缺乏過(guò)程督促與結(jié)果反饋，這些是未來(lái)政策優(yōu)化過(guò)程中需要重視和填補(bǔ)的。因此，應(yīng)加強(qiáng)全科醫(yī)生宣傳，提高群眾認(rèn)知和同行認(rèn)可，從而提升全科醫(yī)生社會(huì)地位和職業(yè)認(rèn)同感，為全科醫(yī)生制度發(fā)展創(chuàng)造良好環(huán)境。同時(shí)，未來(lái)政策制定應(yīng)根據(jù)政策實(shí)施進(jìn)展和執(zhí)行效果，及時(shí)優(yōu)化政策可操作性和實(shí)用性，通過(guò)相應(yīng)的配套實(shí)施細(xì)則、督促實(shí)施過(guò)程，利用可量化的考核指標(biāo)定期考察評(píng)估，及時(shí)總結(jié)反饋經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和效果，優(yōu)化調(diào)整政策，以達(dá)到目標(biāo)與規(guī)劃。

3.3 人才培養(yǎng)工具使用較多，投資性撥款工具使用少人才培養(yǎng)使用較多，體現(xiàn)了四川省對(duì)全科醫(yī)生培養(yǎng)的重視，同時(shí)也體現(xiàn)了四川省積極響應(yīng)國(guó)家號(hào)召，大力培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生，將其作為新醫(yī)改、推進(jìn)健康中國(guó)的重要任務(wù)。但投資性撥款使用較少，不論是人才培養(yǎng)、師資建設(shè)還是基地建設(shè)都離不開(kāi)經(jīng)濟(jì)支持，而師資建設(shè)和基地建設(shè)的數(shù)量和質(zhì)量與人才培養(yǎng)的數(shù)量和質(zhì)量密切相關(guān)。投資性撥款、人才培養(yǎng)、師資建設(shè)及基地建設(shè)在政策監(jiān)督和政策評(píng)價(jià)兩個(gè)環(huán)節(jié)暫為空白，這可能使得經(jīng)費(fèi)落實(shí)、全科醫(yī)生人才培養(yǎng)、師資隊(duì)伍、基地建設(shè)的質(zhì)量和效果缺乏保障。因此，全科醫(yī)生人才培養(yǎng)工具使用的同時(shí)應(yīng)注意人才培養(yǎng)過(guò)程監(jiān)督與考核，考核情況可納入培訓(xùn)基地資質(zhì)考核評(píng)價(jià)，制定統(tǒng)一“跨欄高度”作為所有培養(yǎng)模式的全科醫(yī)生準(zhǔn)入基本要求［11］，建立全科醫(yī)生崗位能力定期考核制度，建立退出與再培訓(xùn)機(jī)制。建立師資隊(duì)伍認(rèn)證考核制度，注重教學(xué)質(zhì)量及過(guò)程考核評(píng)估。督促基地建設(shè)工具的落實(shí)，實(shí)行基地定期考核制度評(píng)估資質(zhì)，嚴(yán)格動(dòng)態(tài)管理，建立并完善退出和再評(píng)審機(jī)制。適當(dāng)增加投資性撥款，使其與人才培養(yǎng)、師資建設(shè)、基地建設(shè)等相均衡。

3.4 政策規(guī)劃和政策實(shí)施被高度重視，政策監(jiān)督和評(píng)價(jià)關(guān)注不足 四川省全科醫(yī)生政策規(guī)劃（51.1%）、政策實(shí)施（44.4%）占比高。這說(shuō)明四川省全科醫(yī)生建設(shè)正在有計(jì)劃、有步驟地推行。政策規(guī)劃是政策實(shí)施的指明燈，政策實(shí)施細(xì)節(jié)使得政策規(guī)劃切實(shí)可行，兩者缺一不可。只有相關(guān)部門(mén)分工協(xié)作并做好銜接工作，政策實(shí)施才能順利有效地推行。同時(shí)，全科醫(yī)生政策的有效實(shí)施離不開(kāi)科學(xué)可行、有效的監(jiān)督評(píng)價(jià)機(jī)制的助推，以保質(zhì)保量達(dá)到政策目標(biāo)。因此，在全科醫(yī)生政策實(shí)施過(guò)程中，需要定期對(duì)政策實(shí)施情況進(jìn)行量化考核和效果評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)并解決實(shí)施過(guò)程中的問(wèn)題，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，為全科醫(yī)生政策規(guī)劃和政策實(shí)施進(jìn)一步優(yōu)化夯實(shí)基礎(chǔ)。

總之，在全科醫(yī)生建設(shè)初期階段，適當(dāng)應(yīng)用權(quán)威型工具有重要作用，同時(shí)象征和勸誡型工具為其奠定環(huán)境基礎(chǔ)。隨著政策的不斷完善，應(yīng)更加注重全科醫(yī)生能力建設(shè)型和激勵(lì)型工具的使用，為全科醫(yī)生制度建設(shè)注入生命并激發(fā)活力，同時(shí)要不斷督促和評(píng)估矯正，從而加快建設(shè)進(jìn)程。在未來(lái)全科醫(yī)生相關(guān)政策優(yōu)化過(guò)程中，應(yīng)更注重象征和勸誡型、激勵(lì)型工具的使用，并綜合考慮各政策工具的聯(lián)系和均衡使用，加強(qiáng)對(duì)政策實(shí)施過(guò)程的督促與評(píng)價(jià)反饋，從而使全科醫(yī)生相關(guān)政策更加完善，引導(dǎo)全科醫(yī)生按期望行事，早日實(shí)現(xiàn)全科醫(yī)生在保障居民健康和降低醫(yī)療費(fèi)用的“守門(mén)人”作用。

作者貢獻(xiàn)：劉力滴、廖曉陽(yáng)、王磊負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；劉力滴、廖曉陽(yáng)、杜鵬、鄒川負(fù)責(zé)文章的可行性分析；劉力滴、杜鵬、張鵬、王磊、楊梓鈺、陳博旺、陳璐、張亞琳負(fù)責(zé)文獻(xiàn)收集；劉力滴、張鵬負(fù)責(zé)文獻(xiàn)整理與編碼；劉力滴負(fù)責(zé)文章撰寫(xiě)；廖曉陽(yáng)、杜鵬、張鵬、楊梓鈺、劉長(zhǎng)明、鄒川負(fù)責(zé)論文修訂；張鵬、楊梓鈺負(fù)責(zé)英文修訂；楊梓鈺、陳博旺、陳璐、劉長(zhǎng)明、張亞琳負(fù)責(zé)文章質(zhì)量控制及審校；廖曉陽(yáng)、鄒川負(fù)責(zé)監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。