中國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中激勵機(jī)制對醫(yī)生行為影響的理論研究

景日澤 ，方海

中國自2009年開始實行新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，醫(yī)療保障制度不斷完善，補(bǔ)償水平不斷提高，人民群眾對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求逐漸增加。建立分級診療制度，是合理配置醫(yī)療資源、促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要舉措，而家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是推動分級診療的有力推手。2016年6月，國務(wù)院原醫(yī)改辦等七部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導(dǎo)意見的通知》（國醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號）（《通知》）［1］，各地開始推行實施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。ARROW［2］于1963年提出醫(yī)療衛(wèi)生市場的特征包括信息不對稱、缺乏醫(yī)療風(fēng)險承擔(dān)機(jī)制和醫(yī)生特殊的社會角色，這些均會影響醫(yī)生的診療行為。醫(yī)生行為對醫(yī)療衛(wèi)生市場運行有重要的影響，醫(yī)生可以說是整個醫(yī)療衛(wèi)生團(tuán)隊中的隊長［3］。家庭醫(yī)生團(tuán)隊由全科醫(yī)師、護(hù)士和公共衛(wèi)生人員等組成，各方各有側(cè)重與專業(yè)分工［1］。在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作中，家庭醫(yī)生為簽約服務(wù)第一責(zé)任人，家庭醫(yī)生是中國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的核心，承擔(dān)健康管理與醫(yī)療服務(wù)的主要任務(wù)。關(guān)于中國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的研究多為關(guān)注政策的研究和基于需方的實證研究［4］，目前尚缺乏關(guān)于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中不同醫(yī)療保險支付方式下家庭醫(yī)生行為的理論分析，也缺乏構(gòu)建家庭醫(yī)生行為受激勵機(jī)制影響的研究模型，所以本研究旨在構(gòu)建符合中國國情的經(jīng)濟(jì)激勵機(jī)制影響家庭醫(yī)生行為的理論分析模型。

1 經(jīng)濟(jì)激勵機(jī)制對醫(yī)生行為影響的機(jī)制與模型構(gòu)建

支付方式對醫(yī)生行為的激勵是衛(wèi)生領(lǐng)域最常見的經(jīng)濟(jì)激勵方式，前提是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入要有相當(dāng)一部分來自醫(yī)?；穑瑫r通過醫(yī)?；皤@得的收入與醫(yī)生收入有密切聯(lián)系［5］。支付方式對醫(yī)生行為的影響通過醫(yī)生收益來體現(xiàn)，而收益常反映在工資結(jié)構(gòu)上［6］。

經(jīng)濟(jì)激勵通常視為兩級，第一級是公共醫(yī)療保險或者私人醫(yī)療保險（中國一般為基本醫(yī)療保險，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險）對服務(wù)提供機(jī)構(gòu)的支付系統(tǒng)，即外部激勵；第二級是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部對醫(yī)生的報酬支付方式，即內(nèi)部激勵。

兩級激勵路徑最頂部為公共或私人醫(yī)療保險，是根據(jù)市場環(huán)境和社會人口學(xué)特點設(shè)計的支付方式（本文中與“補(bǔ)償方式”意義一致），這些外部激勵會影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部激勵和服務(wù)提供者的結(jié)構(gòu)組織，如醫(yī)生的報酬補(bǔ)償方式、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生和?？漆t(yī)生的構(gòu)成、護(hù)理管理能力、醫(yī)院的規(guī)模大小等。激勵模式的最底層是醫(yī)生行為，受到機(jī)構(gòu)內(nèi)部考核、所服務(wù)患者的規(guī)模和特性的影響，同時也受到同行之間相互關(guān)系的影響［7］。醫(yī)生的行為包括其服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量及家庭醫(yī)生的患者的健康產(chǎn)出（總收益）。醫(yī)生行為的激勵機(jī)制見圖1。

中國的家庭醫(yī)生絕大部分受雇于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)保補(bǔ)償方式和機(jī)構(gòu)的內(nèi)部績效考核機(jī)制決定了家庭醫(yī)生的補(bǔ)償方式，同時基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)保補(bǔ)償方式也是進(jìn)行內(nèi)部分配和激勵的時候的主要依據(jù)。例如目前中國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)保支付方式主要是按項目付費［8］，那么家庭醫(yī)生的內(nèi)部激勵和績效收入主要由其服務(wù)數(shù)量所決定。所以本研究著重分析家庭醫(yī)生的醫(yī)保補(bǔ)償方式對醫(yī)生行為的影響。

2 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中醫(yī)療保險補(bǔ)償方式對醫(yī)生行為的影響

完美的患者-醫(yī)生關(guān)系應(yīng)該是醫(yī)生以患者的健康為目標(biāo)，患者也應(yīng)該信任醫(yī)生并且遵照醫(yī)囑?；颊?醫(yī)生是一種委托人和代理人的關(guān)系，家庭醫(yī)生簽約將這種委托-代理關(guān)系以合約的形式加以規(guī)范，形成了一種正式的契約關(guān)系。由于醫(yī)療保險的加入，作為供給方的醫(yī)生無法同時決定醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的價格和數(shù)量，所以新古典經(jīng)濟(jì)理論通常不宜被用在醫(yī)療衛(wèi)生市場的研究當(dāng)中?；颊?醫(yī)生這種委托-代理關(guān)系有其特殊性，主要原因在于無法將最終的治療結(jié)果或者治療質(zhì)量用合同的形式加以明確，即在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中只能規(guī)定服務(wù)的范圍和數(shù)量，并不能規(guī)定服務(wù)質(zhì)量。也就是說在患者和醫(yī)生的交易中，并不像在其他市場中醫(yī)生可以直接告知患者價格，然后患者可以自行選擇數(shù)量。MCGUIRE［9］總結(jié)出的醫(yī)生代理理論是研究醫(yī)生行為的有效模型，可以歸結(jié)為在醫(yī)療保險及其補(bǔ)償方式等條件下研究醫(yī)生行為、動機(jī)和市場能力的模型，該模型從醫(yī)生所面對的不同需求狀況進(jìn)行構(gòu)建，首先構(gòu)建具有完整信息的壟斷競爭模型時醫(yī)生的行為，接著是出現(xiàn)信息不對稱時醫(yī)生的行為模型，之后是諸如醫(yī)療保險、價格監(jiān)管和醫(yī)療質(zhì)量等非合同性因素的機(jī)構(gòu)特征加入該模型時醫(yī)生的行為。

圖1 醫(yī)生經(jīng)濟(jì)激勵機(jī)制路徑分析Figure 1 Path analysis of doctors' financial incentives mechanism

家庭醫(yī)生的效用（U）受其利潤（R）和所管理患者總健康（B）的影響［10］。家庭醫(yī)生的投入包括每一位患者的治療數(shù)量（x）和每單位治療的質(zhì)量（e），質(zhì)量可以用診療時間來代替，醫(yī)生在一定時間內(nèi)可以治療n（x，e）位患者，醫(yī)生每治療一位患者的成本函數(shù)為c（x，e），單位診療項目的補(bǔ)償價格為p。假設(shè)醫(yī)生的利潤就是其工資S，即R=S，并不負(fù)擔(dān)任何成本（或者所有成本均可以被科學(xué)地補(bǔ)償），醫(yī)生的工資均通過科學(xué)方法設(shè)計獲得，被醫(yī)學(xué)倫理所限制的醫(yī)生都是利他主義者，醫(yī)生的利他行為也被考慮在工資設(shè)計方案中加以補(bǔ)償。這時，最大化醫(yī)生的效用就是最大化患者的總健康，我們可以獲得每位患者的最佳治療數(shù)量xA和最佳治療質(zhì)量eA。當(dāng)不能科學(xué)地測量醫(yī)生的服務(wù)并且支付工資時，就需要利用不同的醫(yī)生補(bǔ)償方式來調(diào)整醫(yī)生效用最大化過程中對利潤和患者總健康的綜合選擇。所有醫(yī)生補(bǔ)償方式都不會使醫(yī)生的單位治療質(zhì)量超過最佳治療質(zhì)量eA，但是是否大于或者小于最佳治療數(shù)量xA并不確定。醫(yī)學(xué)倫理要求醫(yī)生行為要以患者獲得最佳利益為準(zhǔn)則，但是由于信息不對稱而產(chǎn)生的醫(yī)生誘導(dǎo)需求和第三方醫(yī)療保險支付而產(chǎn)生的患者道德風(fēng)險會改變醫(yī)生行為。《通知》中指出有條件的地區(qū)可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊，對經(jīng)基層向醫(yī)院轉(zhuǎn)診的患者，由基層或家庭醫(yī)生團(tuán)隊支付一定的轉(zhuǎn)診費用，并探索對縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作方式實行醫(yī)保總額付費［1］。在目前中國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中，絕大部分醫(yī)療服務(wù)都是按項目付費［11］。本研究基于醫(yī)生代理理論構(gòu)建了醫(yī)療保險不同補(bǔ)償方式對醫(yī)生行為影響的模型。

2.1 按項目付費時的家庭醫(yī)生行為 在基層醫(yī)療服務(wù)中，當(dāng)醫(yī)療保險以按項目付費的方式對家庭醫(yī)生進(jìn)行補(bǔ)償時，家庭醫(yī)生的收入可以理解為一定時間內(nèi)服務(wù)患者的數(shù)量n（x，e）乘以平均每位患者需要的治療項目數(shù)量（檢查、藥品等）x及單位診療項目的補(bǔ)償價格p。見公式（1）。

在按項目付費的補(bǔ)償方式中，即使不存在醫(yī)療保險的第三方支付，家庭醫(yī)生還可以利用信息不對稱的特性來影響患者的需求數(shù)量，這時醫(yī)生違背了其完全為患者健康服務(wù)的信條，實際醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量xB會大于最佳服務(wù)數(shù)量xA，出現(xiàn)了醫(yī)生誘導(dǎo)需求［11］。即使單位醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量仍然是最佳的eA，治療患者的總?cè)藬?shù)并沒有減少，患者總健康沒有降低，只要醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量超過最佳服務(wù)數(shù)量xA，這時仍然存在醫(yī)生誘導(dǎo)需求［4］。由于醫(yī)療保險的普遍存在，患者在接受醫(yī)療服務(wù)時所支付的邊際價格明顯低于醫(yī)療服務(wù)成本，所以患者有超出其支付全價時醫(yī)療服務(wù)數(shù)量的需求，出現(xiàn)患者的道德風(fēng)險?；颊咝枨蟮尼t(yī)療服務(wù)數(shù)量xC會超過醫(yī)生最大化其效用的服務(wù)數(shù)量xA。道德風(fēng)險必然會增加醫(yī)生治療一位患者的成本。如果醫(yī)生滿足患者的額外需求，也會吸引更多的患者前來簽約、就醫(yī)，n會變大，醫(yī)生治療總成本隨之進(jìn)一步增長。所以，如果采用按項目付費，家庭醫(yī)生并沒有損失，只是醫(yī)療保險會支付更多費用。由于醫(yī)療服務(wù)價格一般大于成本，家庭醫(yī)生會獲得更多利潤，同時醫(yī)生也服務(wù)了更多患者，即使單位患者的健康b（x，e）并沒有增長，由于患者數(shù)量n變大，患者總健康B也會提高，這時家庭醫(yī)生的總效用會增加，所以在按項目付費時，道德風(fēng)險不可避免，家庭醫(yī)生沒有任何動機(jī)來抑制患者因道德風(fēng)險而產(chǎn)生的額外需求（假設(shè)醫(yī)生總治療時間可以有所延長）。按項目付費可以有效地保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，但是不利于控制醫(yī)療費用。

2.2 按人頭付費時的家庭醫(yī)生行為 按人頭付費是按照家庭醫(yī)生服務(wù)的人頭數(shù)進(jìn)行支付，這一付費方式是許多國家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的首選，例如英國國家醫(yī)療服務(wù)模式（National Health Service，NHS）的家庭醫(yī)生守門人制度、美國管理保健模式（managed care）的典范——健康維護(hù)組織（HMO）及近些年來興起的以患者為中心的家庭醫(yī)療（patient-centered medical home，PCMH）模式。這種支付方式需要支付患者在某個時期內(nèi)可能會使用的所有服務(wù)費用，其支付金額是預(yù)先確定的。假設(shè)m是按人頭付費中每一位患者（不按照服務(wù)數(shù)量只按照服務(wù)人數(shù)）的補(bǔ)償額度，n（x，e）是一定時間內(nèi)服務(wù)患者的數(shù)量，則醫(yī)生的收入見公式（2）。

當(dāng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)按照人頭付費時，家庭醫(yī)生為獲得更多利潤，不僅不會同意患者的額外需求，而且會將服務(wù)數(shù)量調(diào)低于效用最大化數(shù)量xA之下，服務(wù)質(zhì)量e也會有所下降，雖然服務(wù)患者數(shù)量n會有所下降，家庭醫(yī)生總利潤會提高，但是從患者總健康中獲得的效用降低。按人頭付費相較于按項目付費，是典型的預(yù)付制和后付制的差異，預(yù)付制使得家庭醫(yī)生能夠主動參與到醫(yī)療成本控制當(dāng)中，預(yù)付的費用與患者的實際花費無關(guān)，超支不補(bǔ)，提高了衛(wèi)生資源利用效率和費用控制水平。

2.3 總額預(yù)付在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中的應(yīng)用 總額預(yù)付與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的實施密切相關(guān)，同時也與醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體的建設(shè)密切相關(guān)。假設(shè)G是完成了總額預(yù)付指標(biāo)后的支付額（理論模型中假設(shè)在縱向合作的家庭醫(yī)生組合式簽約服務(wù)方式中，二級及以上醫(yī)院可以將總額預(yù)付指標(biāo)分配到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的每一個家庭醫(yī)生/團(tuán)隊身上）。當(dāng)醫(yī)生同時考慮患者健康和自身利潤時，效用最大化會改變醫(yī)生的行為。具體模型見公式（3）。

對于按總額預(yù)付制付費的縱向合作家庭醫(yī)生組合式簽約服務(wù)方式，根據(jù)醫(yī)生代理理論，家庭醫(yī)生診療行為也會有所變化。在總額預(yù)付下，醫(yī)生必須給患者最低的治療數(shù)量x0和治療質(zhì)量e0，否則醫(yī)療保險會懲罰醫(yī)生，這時的成本為 c（x0，e0），假設(shè) z1＞c（x0，e0）＞z2，x0＜xA；e0＜eA。z1是沒有完成總額預(yù)付治療最低人數(shù) n1的懲罰，z2是超過總額預(yù)付治療人數(shù)n2的額外補(bǔ)償，例如n1=n2×85%。這時家庭醫(yī)生不僅要承擔(dān)超過治療數(shù)量x0和治療質(zhì)量e0的額外成本，還要承擔(dān)限制家庭醫(yī)生自身誘導(dǎo)需求和患者道德風(fēng)險的責(zé)任。如果醫(yī)療保障制度對最低治療數(shù)量x0和治療質(zhì)量e0設(shè)計合理，對疾病發(fā)生和費用估算準(zhǔn)確，總額預(yù)付確實會發(fā)揮應(yīng)有的作用。但實際上，患者是異質(zhì)的，需要的治療數(shù)量和治療質(zhì)量存在差別，總額預(yù)付準(zhǔn)確考核治療數(shù)量和治療質(zhì)量也是不現(xiàn)實的。這時，家庭醫(yī)生就會有選擇患者的動機(jī)，盡量選擇病情較輕的患者，這樣不僅可以節(jié)約治療數(shù)量、提高治療質(zhì)量，也可以降低治療成本，家庭醫(yī)生由此獲得更多利潤。同時，在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作中，為使自己獲得較大利潤，家庭醫(yī)生會避免接診病情重的患者，在簽約時就會傾向于簽約病情較輕或者健康人群，不符合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的初衷。因此，在家庭醫(yī)生簽約過程中，如果對家庭醫(yī)生的縱向合作進(jìn)行總額預(yù)付，第一要注重醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體的建設(shè)，第二要監(jiān)測評價醫(yī)療質(zhì)量。

3 中國家庭醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)激勵對其診療行為的影響

中國家庭醫(yī)生的收入主要源于醫(yī)保按項目付費，在部分地區(qū)實施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費，就是根據(jù)家庭醫(yī)生的簽約數(shù)量來支付家庭醫(yī)生一定的費用，這可以看成是一種“按人頭付費”，但是在實際工作中這部分費用目前并沒有完全納入醫(yī)保管理（少數(shù)地區(qū)納入，例如上海市長寧區(qū)），另外在分配的時候還要進(jìn)行團(tuán)隊或者機(jī)構(gòu)內(nèi)部的分配。本研究假設(shè)當(dāng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費由醫(yī)保支付，醫(yī)保根據(jù)每位家庭醫(yī)生簽約的患者按人頭支付給家庭醫(yī)生一定的費用，同時依然存在目前的按項目付費機(jī)制。根據(jù)醫(yī)生代理理論，本研究繼續(xù)分析當(dāng)兩種支付方式同時存在的時候家庭醫(yī)生的行為變化。

公式（4）中R依然代表著家庭醫(yī)生的總凈收入（利潤），n［b（x，e）-pdx］代表每個家庭醫(yī)生所服務(wù)的總患者人數(shù)；這取決于家庭醫(yī)生為每一位患者提供服務(wù)的數(shù)量x和質(zhì)量e，即是自付費用扣除醫(yī)療保險支付之后的患者凈現(xiàn)值（pd是患者對于醫(yī)療服務(wù)的需求價格）。M為醫(yī)生從每位患者醫(yī)保中得到的收入（即按人頭支付的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費），p為家庭醫(yī)生服務(wù)的單位償付價格，c為每單位服務(wù)的邊際成本（假設(shè)等于平均成本）。公式（4）中，［M+（p-c）x］代表從按人頭付費（此時M＞0，p=0）到按服務(wù)項目收費（此時，M=0，p＞0）的醫(yī)生收入。

公式（4）說明家庭醫(yī)生及其患者所面臨的代理問題的特征。如果pd＜c，則會導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的過度使用（道德風(fēng)險問題）。同時，醫(yī)生與患者之間存在著信息不對稱問題，可能會引起醫(yī)生的努力程度（質(zhì)量）不足，并且這個指標(biāo)是患者無法觀察到的。可以通過設(shè)置較高的M（即提高按人頭預(yù)付的固定費用）、降低p（即降低對按項目付費的支付額度）來緩解這一情況。

通過求解醫(yī)生最大化行為的一階導(dǎo)數(shù)，可以得到：

公式（5）和（6）說明不同支付方式如何影響家庭醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)時的決策。醫(yī)生有兩個目標(biāo)，數(shù)量x和質(zhì)量e。數(shù)量x一般會出現(xiàn)由于道德風(fēng)險和家庭醫(yī)生市場控制力原因而導(dǎo)致過量使用的問題；質(zhì)量e一般來說很難測量，所以在方程中無法有效地設(shè)置。通過補(bǔ)償體系，包括按項目付費和按人頭付費，分別與公式（4）中的（p-c）x和M對應(yīng)。傳統(tǒng)的按服務(wù)項目收費極大地刺激了醫(yī)生通過增加服務(wù)數(shù)量來增加收入的行為，同時也會因為道德風(fēng)險造成患者過度利用服務(wù)。通過增加按人頭付費的比例（M比例增大），降低按項目付費比例，可以緩解醫(yī)療服務(wù)的過度利用問題。服務(wù)質(zhì)量取決于醫(yī)生的技術(shù)水平和主觀努力程度（可用診療時間和患者健康結(jié)局等表示）。信息不對稱易導(dǎo)致醫(yī)生主觀努力不足，不注意服務(wù)質(zhì)量，而患者難以察覺和約束。按人頭支付會促使醫(yī)生提供更加注重質(zhì)量的服務(wù)和合同外的努力，如果這一努力帶來了更多的業(yè)務(wù)，在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中會吸引更多的簽約居民，其服務(wù)人次也會增加，從而增加簽約患者的總體收益，也就是說，增加按人頭支付（M）的比例，可以產(chǎn)生更多簽約以外的服務(wù)質(zhì)量［10，12］。

《通知》中提到家庭醫(yī)生為居民提供簽約服務(wù)，根據(jù)簽約服務(wù)人數(shù)按年收取簽約服務(wù)費，由醫(yī)?；稹⒒竟残l(wèi)生服務(wù)經(jīng)費和簽約居民付費等承擔(dān)。簽約服務(wù)費是一種按人頭付費的形式，在高血壓、糖尿病等慢性病管理過程中，通過提高M(jìn)，也就是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費，有利于改善簽約患者的健康產(chǎn)出（例如血壓、血糖的控制）。在中國，第一，家庭醫(yī)生的絕大部分收入還是來自按項目付費，即（p-c）x部分占醫(yī)生收入的比例較大；第二，實施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費的絕大部分地區(qū)尚未將此部分費用納入醫(yī)保，所以本研究中提到的簽約服務(wù)費并不是嚴(yán)格意義上的醫(yī)保支付方式中的“按人頭付費”；第三，在中國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中也有“按人頭付費”的實踐［13］，也有按就診人頭付費（按“患者人頭”）的探索，其效果類似于總額預(yù)算下的按服務(wù)單元付費。這些實踐顯示在費用控制、實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診等方面發(fā)揮了一定的作用，但是基于中國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力、服務(wù)質(zhì)量較弱［11］，基層首診（“守門人”機(jī)制）在醫(yī)保中未強(qiáng)制執(zhí)行，基層醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診服務(wù)的內(nèi)容不明晰［14］，在我國完全推行醫(yī)保的“按人頭付費”還存在一定的障礙。

4 結(jié)論與展望

本文以醫(yī)生代理理論為支撐，設(shè)計了中國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中醫(yī)生行為的分析框架和理論模型。在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，若按項目付費，患者的道德風(fēng)險不可避免，家庭醫(yī)生沒有任何動機(jī)來抑制患者因道德風(fēng)險而產(chǎn)生的額外需求，同時自身也可能存在誘導(dǎo)需求；按人頭付費后家庭醫(yī)生的總利潤會提高，但是從患者的總健康中得到的效用會下降；推行總額預(yù)付的前提是設(shè)計合理的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量，否則家庭醫(yī)生就會有選擇患者的動機(jī)，盡量選擇病情較輕的患者，這樣不僅可以節(jié)約治療數(shù)量和提高治療質(zhì)量，也降低治療成本，以此增加自己的利潤。目前，中國家庭醫(yī)生的激勵主要來源于按項目付費方式的醫(yī)療收入和按人頭得到的簽約服務(wù)費，通過模型分析發(fā)現(xiàn)提高簽約服務(wù)費收入占比可以提高家庭醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量，但是由于收入中占較大比例的是按項目付費獲得的收入，收入的增加不一定能為患者的服務(wù)質(zhì)量帶來正向的影響。

基于以上分析：（1）未來家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中，應(yīng)逐步提高家庭醫(yī)生收入中按人頭付費的比重，同時不斷提升基層衛(wèi)生服務(wù)能力，推動基層首診制度的落實。（2）目前中國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中簽約服務(wù)費的發(fā)放根據(jù)《通知》建議，由醫(yī)?；稹⒒竟残l(wèi)生服務(wù)經(jīng)費和簽約居民付費等分擔(dān)，并且各地實施情況不一致［15］，建議未來在一定的服務(wù)周期內(nèi)，醫(yī)療保險按照每位家庭醫(yī)生的服務(wù)人數(shù)和約定的人頭付費標(biāo)準(zhǔn)計算出付費總額，將費用包干給醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定使用。合理科學(xué)測定年度按人頭付費標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保部門以與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約的參保人數(shù)為準(zhǔn)，在上一年參保人的人均醫(yī)療費用基礎(chǔ)上，結(jié)合人均醫(yī)療費用的年度增長情況，確定本年度的按人頭付費標(biāo)準(zhǔn)。（3）在推行按人頭付費時，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是必須關(guān)注的問題，為避免家庭醫(yī)生推脫病重患者、減少必要服務(wù)的提供等情況，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)可要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供家庭醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量的可驗證信息，并鼓勵患者在選擇簽約家庭醫(yī)生時使用這些質(zhì)量信息；其次，患者在簽約醫(yī)生之外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療產(chǎn)生的費用應(yīng)該從簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得的按人頭統(tǒng)籌費用中扣減，倒逼基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提高服務(wù)內(nèi)涵，家庭醫(yī)生提升服務(wù)質(zhì)量，吸引簽約患者在本機(jī)構(gòu)就診。（4）中國的家庭醫(yī)生（團(tuán)隊）不僅提供常見病、多發(fā)病的醫(yī)療服務(wù)，還提供預(yù)防性服務(wù)，對于這類服務(wù)，建議仍然按項目付費，即（p-c）一定要為正，從而促進(jìn)這些服務(wù)的提供。（5）在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中，家庭醫(yī)生的直接服務(wù)委托人是簽約患者，但是家庭醫(yī)生依然有其他隱形的代理人角色。醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)可推行家庭醫(yī)生醫(yī)保簽約管理制度，即家庭醫(yī)生自動成為醫(yī)保機(jī)構(gòu)（委托人）的簽約醫(yī)生，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)對家庭醫(yī)生進(jìn)行補(bǔ)償及監(jiān)督。社區(qū)居民會自由選擇自己熟悉的家庭醫(yī)生，其了解簽約居民的身體狀況和病情，能夠進(jìn)行長期的、針對性的治療。同時家庭醫(yī)生也會為了長期契約的利益，約束短期逐利行為，從而真正實現(xiàn)家庭醫(yī)生雙重“守門人”的目標(biāo)［16］。（6）本研究展示了基于醫(yī)生代理理論的激勵機(jī)制下的中國家庭醫(yī)生行為的理論模型，但是還需要實證研究進(jìn)行論證，所以未來運用中國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)進(jìn)行相應(yīng)的實證分析十分必要。（7）本研究也有一定的局限性，在進(jìn)行醫(yī)生行為激勵機(jī)制影響模型設(shè)計和分析的時候，只考慮了醫(yī)療保險補(bǔ)償方式對其行為的影響，機(jī)構(gòu)內(nèi)部的分配和激勵等相關(guān)因素沒有考慮，需要在未來的研究中進(jìn)一步深入。

作者貢獻(xiàn)：景日澤、方海負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計；景日澤進(jìn)行資料的收集與整理、結(jié)果的分析和解釋，并撰寫論文；方海進(jìn)行論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制與審校，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。