全科醫(yī)學臨床診療思維研究
——口角歪斜

黃素素，王靜

“口角歪斜”主要見于周圍性面癱和中樞性面癱，前者主要指特發(fā)性面神經麻痹，由于各種原因引起的第Ⅶ對顱神經受損所導致的病癥。特發(fā)性面神經麻痹可發(fā)生于任何年齡，多見于15～40歲，常急性起病，面神經麻痹在數小時至數天達高峰。有研究表明，每65個人中就有1人在他的一生中經歷過特發(fā)性面神經麻痹[1]。多數患者發(fā)病后1個月內經治療可完全恢復，但仍有30%的患者1個月后仍無法完全恢復甚至遺留后遺癥[2]。面部肌肉癱瘓會影響容貌，讓患者承受巨大的心理負擔，并對患者的生活和工作帶來不便。本文通過真實還原一位“口角歪斜”患者的診療過程，探討特發(fā)性面神經麻痹患者的全科醫(yī)學臨床診療思路。

1 病例簡介

患者，女，19歲，學生，突發(fā)口角歪斜1 h，獨自來到校醫(yī)務室就診?；颊呖谑觯涸绯科鸫埠蟀l(fā)現嘴巴歪了，半邊臉不能動，眉頭皺不起來，眼睛無法閉合，喝水時，水從口角流出來。既往體健，3個月前入學體檢，結果正常。否認高血壓、糖尿病、癲癇發(fā)作、腦膜炎、顱腦創(chuàng)傷史及吸煙、酗酒史。

查體：意識清晰，言語順暢，查體合作?；颊哂覀阮~紋消失、右側閉目不全、右側鼻唇溝下垂，口角向左側歪斜，右側鼓腮無力。生命體征平穩(wěn)，雙手平舉時無明顯顫動，心肺腹查體未見明顯異常。初步排除急危重癥疾病。

2 病例診療過程

2.1 如何構建全科醫(yī)學整體性臨床診療思維？

2.1.1 臨床5問思維法 口角歪斜常見于面癱，面神經是混合性神經，其主要構成為運動神經，主面部的表情運動。面神經的運動纖維發(fā)自于腦橋下部被蓋腹外側的面神經核，于腦橋下緣出腦后進入內耳孔，再經面神經管下行，沿途發(fā)出分支，最后經莖乳孔出顱，支配除了咀嚼肌和上瞼提肌以外的面部諸表情肌。支配上部面?。~肌、皺眉肌及眼輪匝?。┑纳窠浽茈p側皮質腦干束控制，支配下部面肌（頰肌及口輪匝?。┑纳窠浽軐绕べ|腦干束控制。在臨床上，引起口角歪斜的原因很多，可以由面神經炎、腦血管疾病、腫瘤、顱內感染、外傷等因素引起，也可以由吉蘭-巴雷綜合征、耳源性面神經麻痹[3]等因素引起?，F從全科醫(yī)學視角出發(fā)，采用約翰·莫塔教授的臨床安全策略——臨床5問思維法，對該患者進行分析（見圖1）。

2.1.2 口角歪斜的全科醫(yī)學鑒別思維 臨床上引起口角歪斜的原因大致分為中樞性面癱和周圍性面癱。中樞性面癱多與腦血管疾病有關，主要表現為口角歪斜，皺額、皺眉、閉眼不受影響。周圍性面癱多與特發(fā)性面神經麻痹有關，除了有口角歪斜的癥狀，還有額紋消失和眼瞼閉合不全的癥狀?？诮峭嵝保紫纫欢ㄒ词欠癜橛猩喜棵婕“c瘓，即皺額、皺眉、閉眼是否受影響。如若只是口角歪斜，即中樞性面癱，多為顱內疾病所致，其中以腦血管疾病最為常見，表現為病變對側口角下垂，除此之外，常伴有病變對側偏癱和中樞性舌下癱。全科醫(yī)生接診面癱患者時，首要任務是發(fā)現潛在急危重癥的口角歪斜患者，立即轉專科處理。排除致命性口角歪斜病因后，再從口角歪斜的發(fā)生機制等多系統、多器官尋找病因，不能僅局限于面神經炎，還要考慮腫瘤、耳源性面神經麻痹、神經萊姆病、糖尿病等多種病因。全面問診、分析病史、仔細查體，做適當的輔助檢查，現根據口角歪斜的臨床表現和實用角度，將口角歪斜大致分為中樞性面癱和周圍性面癱兩大類進行鑒別（見圖2）。

2.2 最可能的診斷是什么？依據是什么？

2.2.1 RICE問診 為了找到答案，全科醫(yī)生不能局限于以醫(yī)生為中心的問診方式，還要結合以患者為中心的問診，全面、深入、多角度地了解疾病的發(fā)生、發(fā)展和結局，尤其需要了解患者自己內心的看法、顧慮和期望。下面采用RICE問診，進行深入訪談，找到病因，提升患者就醫(yī)體驗，增進醫(yī)患關系，達到診斷目的。

R（reason）——患者就診的原因？

全科醫(yī)生：你好！我是黃醫(yī)生，請坐！看你皺著眉頭不開心的樣子，發(fā)生什么事情了嗎？有什么可以幫你嗎？（自我介紹和同理心，讓患者感覺到來自醫(yī)生的情感上支持）

圖1 口角歪斜臨床5問思維導圖Figure 1 Clinical 5-question thinking method mind map of mouth deviation

圖2 口角歪斜鑒別思維導圖Figure 2 Mind map for differential diagnosis of mouth deviation

患者：醫(yī)生，快救救我!

全科醫(yī)生：不要著急，慢慢說（醫(yī)生拍了拍她的肩，讓患者感受到醫(yī)生的關心。）

患者：醫(yī)生，我嘴巴突然歪了（患者摘下口罩）。

全科醫(yī)生：確實是有一點歪了，什么時候發(fā)現的？

患者：1 h前，起床刷牙洗臉照鏡子的時候，發(fā)現自己嘴巴歪了。怎么會這樣呢？我會一輩子都這樣嗎？（患者一邊說，一邊眼淚就掉落下來）

全科醫(yī)生：我看得出來，你現在又著急又難過，先喝點水吧（遞上一杯水和紙巾，觀察患者喝水的情況，發(fā)現有少量的水從右側口角流出來）。

患者：醫(yī)生，我喝水的時候，水會從口角流出來……怎么辦呢，愁死我了。（患者喝著水，哭喪著臉）。

全科醫(yī)生：以前有過這樣的情況嗎？平日身體好嗎？（了解患者的過去疾病史）

患者：從來沒有過。我剛上大學，入學前進行過體檢，檢查結果都很正常。

全科醫(yī)生：你早上起床后有沒有發(fā)熱、頭痛？（鑒別腦炎）

患者：沒有。

全科醫(yī)生：你有沒有哪一側的肢體沒有力氣？走路不穩(wěn)、眼睛看東西一個變兩個？（鑒別腦血管疾?。?/p>

全科醫(yī)生：有沒有聽力下降、耳部疼痛等不適？（鑒別耳源性面神經麻痹）

患者：沒有。

I（Idea）——患者對自己健康問題的想法？

全科醫(yī)生：你認為是什么原因引起的呢？（了解患者對自身問題的理解）

患者：會不會和吹冷風有關系？

全科醫(yī)師：你說得對！寒冷刺激、病毒感染可能會誘發(fā)該病的發(fā)生。（肯定患者的想法）

C（Concern）——患者的擔心？

患者：醫(yī)生，能不能治好？歪著嘴巴，很丑。我都覺得沒法見人了。

全科醫(yī)生：你發(fā)現及時，年紀輕，一般不會有后遺癥。（再次拍了拍患者的肩膀）

患者：醫(yī)生，要不要給我的頭做個CT？

全科醫(yī)生：做CT？你有擔憂？（了解患者到底擔心什么呢？）

患者：我爺爺50歲的時候得了中風，嘴巴就是歪的，有的時候口角也會流口水，還有他的左手很笨拙，看上去像雞爪，拿東西都是用右手，左腳走路也不方便，都是用拐杖。我的嘴巴也是突然歪的，是不是得了和我爺爺一樣的病？

全科醫(yī)生：原來你爺爺有這樣的病史，怪不得你這么緊張。你知道中風是怎么回事嗎？（了解患者對中風的認識）

患者：我聽父母說，爺爺是因為腦子里有一根血管堵塞，所以那根血管營養(yǎng)的腦細胞出現壞死，才會出現嘴巴歪、手腳活動不靈活。

全科醫(yī)生：你覺得你和爺爺的情況一樣嗎？（引導患者正確認識自己的疾?。?/p>

患者：我感覺不大一樣，爺爺是在早晨醒來，突然感覺左半邊身體不能動，說話不利索，嘴巴歪斜、流口水……好像比我更嚴重。我說話很清楚，手腳也都很靈活，應該和爺爺的情況是不一樣的。

全科醫(yī)生：你說的很對。你和爺爺雖然都存在嘴巴歪，但不是同一個病，爺爺得的是腦梗死，是腦組織細胞的壞死，需要通過顱腦CT等檢查判斷病情嚴重程度。而你是面神經麻痹，只是一根神經的功能受到影響。這個面神經支配同側眼周、口角的肌肉，功能缺失會出現同側的眼睛無法閉合，同側的口角不能上揚，同側的臉部不能鼓腮，吹口哨時同側的嘴巴漏氣，但不會影響到腦組織，所以你說話、手腳活動并不受影響。（解釋疾病，消除患者的顧慮）

患者：醫(yī)生，聽您這么說，我放心多了。

E（expectation）——患者的期望？

患者：醫(yī)生，我需要注意什么？

全科醫(yī)生：人體的角膜需要淚液的滋潤，就像平時用的隱形眼鏡，不用的時候需要泡在液體里，不然容易干裂變形。通常人醒著的時候會因為眨眼睛促進淚液的分泌，睡著的時候眼瞼閉合避免淚液的蒸發(fā)。所以當眼睛無法閉合的時候，我們就要通過戴眼罩、涂眼膏等措施保護角膜。你現在眼睛閉不起來，睡覺的時候一定要使用滴眼液或膏劑，還可以加上眼罩保護，防止眼部干燥，損傷角膜。

患者：醫(yī)生，我怎樣做才能早點康復呢？

全科醫(yī)生：嘴巴歪、眼睛無法閉合、喝水從口角流出來都是因為面神經麻痹導致的面部表情肌肉癱瘓。癱瘓最好的康復方法就是讓這部分肌肉運動起來，包括主動運動和被動運動[4]。你可以對著鏡子用力吹氣、鼓腮、閉眼睛，使肌肉主動運動，也可以通過手指按摩面部的肌肉使其被動運動促進肌力恢復。

患者：好的，謝謝醫(yī)生！

2.2.2 最可能的診斷：特發(fā)性面神經麻痹。

2.2.3 診斷依據：右側額紋消失、右側閉目不全、右側鼻唇溝下垂，口角向左側歪斜，右側鼓腮無力。

2.3 治療方案和患者管理

2.3.1 治療方案 （1）糖皮質激素：患者無使用激素的禁忌證，予潑尼松龍口服，60 mg/d，連用5 d，之后于5 d內逐步減量至停用[5]。（2）神經營養(yǎng)劑：予甲鈷胺片0.5 mg，3次/d。（3）眼部保護：予紅霉素眼膏防止眼部干燥，囑患者配合使用眼罩。（4）神經康復治療：囑患者多做面部肌肉按摩運動。（5）其他治療：配合使用保胃藥、鈣劑。

2.3.2 患者管理 給患者留下聯系方式，有什么問題來找全科醫(yī)生。

3 該案例給我們的啟示

面癱常急性起病，臨床上雖然主要表現為軀體功能障礙，卻因其會影響患者的容貌，對患者的情感有很大影響。全科醫(yī)生作為首診醫(yī)生，接診面癱患者時，需要注意患者是否伴有其他神經系統癥狀和體征，查體時需詳細檢查面神經的各種感覺、運動功能，同時注意是不是急危重癥，如果是，立即轉?？铺幚?。該患者臨床表現為突發(fā)口角歪斜，體格檢查符合單側周圍性面癱的體征，無其他癥狀、體征，診斷首先考慮特發(fā)性面神經麻痹。特發(fā)性面神經麻痹臨床上雖然主要表現為軀體功能障礙，對患者的情感有很大的影響[6]，多數人產生不敢見人、怕別人嘲笑、焦慮、恐懼、無助、生活沒樂趣等負面情緒，這種體驗會對治療造成一定的負面影響。全科醫(yī)生通過RICE問診，表達同理心，耐心解釋病情，消除患者不必要的擔心，患者更愿意積極配合治療，堅持治療及功能鍛煉，更有利于病情的康復。

全科醫(yī)生看的不只是疾病，而是患病的人。通過RICE問診，不但可以了解到有關疾病發(fā)生、發(fā)展的前后情況；還可以了解患者就診的原因，了解患者對疾病的看法和理解，擔心和憂慮，了解其對就診結果的期望[7]。本文全科醫(yī)生接診面癱患者時，運用臨床5問思維法和RICE問診，鼓勵患者自由表達，體現全科醫(yī)生的同理心，達到治病治人的效果。

作者貢獻：黃素素負責資料的收集與整理、撰寫論文；王靜負責文章的構思與設計，進行質量控制與審校，對文章負責。

本文無利益沖突。