腹內(nèi)壓監(jiān)測在小兒重癥肺炎機械通氣中的應(yīng)用價值

王曉冬，羅家鑫，霍習敏，曹利靜，徐梅先，耿文錦，郭艷梅，李君娥

腹內(nèi)壓（IAP）為密閉的腹腔內(nèi)的壓力，是診斷和治療腹內(nèi)高壓（IAH）、腹腔間隙綜合征（ACS）的必需指標和可靠依據(jù)。IAH在重癥監(jiān)護病房（ICU）內(nèi)發(fā)生率較高，會導(dǎo)致心輸出量減少、胸腔順應(yīng)性下降、腎血流減少以及顱內(nèi)壓增高等一系列病理生理改變，甚至多器官功能衰竭[1-2]。有研究表明，IAH與危重癥患者的死亡率密切相關(guān)[3]。機械通氣是呼吸衰竭最重要的治療措施，在改善危重癥患者通氣及換氣功能、提升搶救成功率方面有卓越貢獻[4]。由于機械通氣是非生理性通氣方式，隨著通氣量增加，雖然能增加氧合，但壓力過高對肺臟和循環(huán)均有不良影響[5]，氣管插管和機械通氣會增加胸內(nèi)壓，可導(dǎo)致靜脈回流減少和臟器損害加重[6]，因此當機械通氣的重癥感染患兒出現(xiàn)不同程度臟器損害時應(yīng)及時監(jiān)測[7]。然而，在機械通氣前后通過測量膀胱壓力來動態(tài)監(jiān)測IAP及評價器官功能方面報道較少。本研究通過對重癥肺炎患兒引起的呼吸衰竭不同通氣方式的IAP監(jiān)測，探討機械通氣對IAP的影響，評估IAP監(jiān)測在機械通氣治療中的應(yīng)用價值。

本研究創(chuàng)新點及局限性：

創(chuàng)新點：（1）本研究通過監(jiān)測兒童重癥監(jiān)護病房（ICU）重癥呼吸感染患兒腹內(nèi)壓（IAP）情況，發(fā)現(xiàn)機械通氣情況下不同峰壓（PIP）患兒的IAP有明顯差別，機械通氣有可能對IAP造成一定影響，提示臨床應(yīng)及時調(diào)整呼吸機參數(shù)，在保證基礎(chǔ)生命體征基礎(chǔ)上盡量降低PIP以減少機械通氣給患者造成的不良影響；（2）本研究發(fā)現(xiàn)鼻導(dǎo)管吸氧組72 h內(nèi)IAP沒有明顯變化；經(jīng)鼻CPAP組及機械通氣組IAP隨病情加重而逐漸升高，入院72 h IAP增高亞組多器官功能障礙綜合征（MODS）發(fā)生率明顯高于IAP正常亞組，提示IAP監(jiān)測對危重癥評估及臟器損害有監(jiān)測意義。（3）危重癥IAP監(jiān)測在成人內(nèi)外科領(lǐng)域已經(jīng)有所探討，本研究對兒童的指標觀察給兒童危重癥搶救提供了臨床數(shù)據(jù)。

局限性：（1）本研究只對＜3歲重癥肺炎患兒進行了監(jiān)測；今后可以觀察兒科多年齡段發(fā)病特點，更多病因分析以求更多臨床數(shù)據(jù)；（2）樣本量尚小，以后可加大樣本量、觀察更多參數(shù)使觀察數(shù)據(jù)更細致，為兒科危重癥搶救提供有效依據(jù)。（3）還可以觀察多時間點評價IAP在病情恢復(fù)及并發(fā)癥等之間的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2015年12月—2018年4月入住河北省兒童醫(yī)院ICU的150例重癥肺炎患兒為研究對象，納入標準：（1）年齡1個月～3歲；（2）符合《重癥社區(qū)獲得性肺炎診治中的若干問題》[8]中重癥肺炎的相關(guān)診斷標準，強調(diào)重癥肺炎的全身中毒癥狀重及呼吸系統(tǒng)嚴重受累特點：①體溫＞38.5 ℃，全身中毒癥狀重，或有超高熱；②有意識改變或低氧血癥：呼吸困難及紫紺、呼吸增快、呼吸頻率（RR）≥70次/min（＜ l歲）、RR≥50次/min（≥l歲）；③有心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性腦病、微循環(huán)障礙、休克中任意一項；④合并膿胸、膿氣胸和/或膿毒癥、中毒性腸麻痹；⑤多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）。必須符合①②及后3項任意一項。排除標準：（1）既往有基礎(chǔ)疾病、肝腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病及先天性疾??；（2）接受抗凝和抗血小板聚集藥物、血漿制品治療。符合納入、排除標準的患兒作為研究對象入組，觀察72 h，將72 h內(nèi)死亡的入組對象剔除。本研究經(jīng)河北省兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會批準，所有治療獲得患兒家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 觀察方法 記錄患兒的性別、年齡，患兒入院進入ICU后立即取血，進行降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血氣分析及臟器功能評估等檢查，血氣分析中詳細記錄氧飽和度（SaO2）、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）等指標，根據(jù)入院臨床情況及實驗室情況進行重癥監(jiān)護、氧療及常規(guī)重癥綜合治療。根據(jù)入院后氧療方式分為A組（鼻導(dǎo)管吸氧）、B組〔經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣（CPAP）〕及C組（機械通氣），每組50例。同時監(jiān)測3組入院后24 h、72 h IAP和臟器功能，詳細記錄C組呼吸機參數(shù)〔呼氣末正壓（PEEP）、峰壓（PIP）、氧濃度（FiO2）〕等。根據(jù)入院后通氣72 h IAP值將C組患兒分為IAP增高亞組（＞10 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa）及 IAP正常亞組（≤10 mm Hg），記錄入院至72 h患兒多器官功能障礙綜合征（MODS）發(fā)生率（出現(xiàn)MODS病例數(shù)/本組樣本數(shù)）、ACS發(fā)生率（出現(xiàn)ACS病例數(shù)/本組樣本數(shù)）。

1.2.2 測定方法及標本采集 患兒入院后立即取靜脈血2 ml，以EDTA抗凝管抗凝進行常規(guī)檢測，3 ml置于真空促凝分離管，以轉(zhuǎn)速3 000 r/min（離心半徑為17.5 cm）離心5 min，取血清后立即檢測PCT及CRP；橈動脈采血進行血氣分析，檢查SaO2、PaO2、PaCO2。采用免疫測譜法半定量測定患兒血清PCT水平，試劑盒由德國BRAHMS公司生產(chǎn)；采取免疫速率散射比濁法檢測CRP水平，試劑盒為上海華科生物工程股份有限公司生產(chǎn)。

1.2.3 IAP測量方法 在無菌操作下經(jīng)尿道留置雙腔Foley尿管至膀胱，排空膀胱，夾閉尿管，在尿管與引流袋之間連接三通裝置，將1 ml/kg無菌0.9%氯化鈉溶液，溫度37 ℃左右，輸液器連接三通經(jīng)尿管注入膀胱內(nèi)；注入時間＞1 min，以腋中線為零點，并做好標記，調(diào)節(jié)輸液管與零點垂直，將莫菲滴管的排氣孔打開，使液面自行緩慢下降。當液面不再下降時，在呼氣末讀數(shù)，測得水柱高度即為IAP。測量時保持患者安靜狀態(tài)，必要時使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，避免躁動影響結(jié)果。間隔約0.5 h再做一次，取平均值。

1.3 診斷標準 兒童腹內(nèi)高壓診斷標準參照《腹內(nèi)高壓和腹腔間隙綜合征定義共識及臨床實踐指南的更新（2013版）簡介》[9]。兒童ACS標準：持續(xù)性IAP＞10 mm Hg，且新出現(xiàn)的器官功能不全或惡化與IAP相關(guān)。兒童MODS診斷標準參照《2012版兒童嚴重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南解讀》[6]：除呼吸衰竭外，隨炎性反應(yīng)加重序貫出現(xiàn)2個或2個以上臟器功能損害的綜合癥候群。

1.4 質(zhì)量控制 （1）本研究過程由專人專項管理，經(jīng)多次研究小組審核；（2）嚴格把控納入及排除標準，把住研究對象納入及分組關(guān)；（3）及時采集實驗室數(shù)據(jù)，專人負責IAP，保證所有對象的實驗數(shù)據(jù)真實、準確；（4）數(shù)據(jù)整理后經(jīng)多次統(tǒng)計學(xué)分析、核對；（5）小組討論文章及課題構(gòu)思、研究過程、書寫論文，由專家把關(guān)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用方差分析，不同時間點間比較采用重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入院時3組患兒一般資料及相關(guān)指標水平比較3組性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。3組年齡、CRP、PCT、SaO2、PaO2、PaCO2水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；其中A、C組年齡低于B組，C組CRP、PCT、PaCO2水平高于A組與B組，SaO2、PaO2水平低于A組與B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 3 組患兒不同監(jiān)測點IAP水平比較 3組患兒入院時IAP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；3組患兒通氣24 h及通氣72 h IAP水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；其中通氣24 h及通氣72 h C組IAP水平高于A組與B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。不同時間點A組IAP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；不同時間點B組及C組IAP水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；C組患兒通氣24 h IAP水平高于入院時，通氣72 h IAP水平高于入院時及通氣24 h，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 C組入院72 h不同IAP水平患兒呼吸機參數(shù)、MODS及ACS發(fā)生率比較 C組入院72 h IAP增高亞組與IAP正常亞組PEEP、ACS發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。IAP增高亞組PIP、FiO2、MODS發(fā)生率高于IAP正常亞組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

表1 三組患兒一般資料及相關(guān)指標水平比較Table 1 Comparison of baseline characteristics and blood test parameters between three groups of children

表2 三組患兒不同監(jiān)測點IAP水平比較（±s，mm Hg）Table 2 Comparison of intra-abdomina pressure at admission，24 and 72 hours of respiratory support between three groups of children

表2 三組患兒不同監(jiān)測點IAP水平比較（±s，mm Hg）Table 2 Comparison of intra-abdomina pressure at admission，24 and 72 hours of respiratory support between three groups of children

注：與A組比較，aP＜0.05；與B組比較，bP＜0.05；與入院時比較，cP＜0.05；與通氣24 h時比較，dP＜0.05

組別 例數(shù) 入院時 通氣24 h 通氣72 h F值 P值A(chǔ) 組 50 4±1 4±1 5±1 - 1.000 B組 50 4±1 6±2 7±1 6 840 ＜0.001 C組 50 4±2 11±1abc 15±1abcd 16 773 ＜0.001 F值 - 1 574 22 675 P 值 1.000 ＜0.001 ＜0.001

表3 C組入院72 h IAP增高亞組及IAP正常亞組患兒呼吸機參數(shù)、MODS及ACS發(fā)生率比較Table 3 Comparison of ventilator parameters，the incidence of MODS and ACS after a 72-hour mechanical ventilation between normal and high intraabdominal pressure patients in group C

3 討論

3.1 IAP監(jiān)測 IAP是指密閉的腹腔內(nèi)穩(wěn)定狀態(tài)時的壓力，健康人為0～5 mm Hg，危重成年患者持續(xù)的或反復(fù)的病理性IAP＞12 mm Hg稱為IAH。各種原因引起的IAH導(dǎo)致多臟器功能障礙稱為ACS[10]。隨著醫(yī)學(xué)界對IAH與ACS關(guān)注的日益增長，臨床處理危重及創(chuàng)傷患者的手段也發(fā)生了一些變化，人們越來越認識到積極預(yù)防和治療該綜合征對改善危重患者預(yù)后的重要性。2013年世界腹腔間隙綜合征協(xié)會合作組織根據(jù)IAP的高低，提出了重新認識評估意義和分級標準[11]，并提出了兒科IAH和ACS標準[12]：兒童的IAP為4～10 mm Hg提示異常，IAP持續(xù)或反復(fù)＞10 mm Hg，診斷為兒童IAH[11]；如果同時新出現(xiàn)的器官功能不全或惡化與IAP升高相關(guān)即可診斷為兒童ACS[9]。有研究已證實，IAH發(fā)生常給患者帶來不良預(yù)后，但在IAH階段積極控制IAP有助于避免發(fā)生ACS，可使病死率降低5倍[13]。機械通氣是呼吸衰竭最重要的治療措施，胸內(nèi)壓增高膈肌下降使腹腔容積縮小，最終引起IAP增高，其他臟器也可受累[14]。因此機械通氣患兒需要盡早對IAP進行監(jiān)測。IAP監(jiān)測在成人是一項比較成熟的技術(shù)，是通過測量膀胱內(nèi)壓間接監(jiān)測腹腔內(nèi)壓力，在兒科臨床操作也簡單易行。本研究發(fā)現(xiàn)，A組不同監(jiān)測時間點IAP水平無統(tǒng)計學(xué)差異，說明鼻導(dǎo)管吸氧對IAP未造成影響，IAP監(jiān)測意義不大；B組及C組在不同監(jiān)測時間點IAP水平有統(tǒng)計學(xué)差異，入院72 h IAP增高亞組MODS發(fā)生率明顯高于IAP正常亞組，說明CPAP給氧方式及機械通氣治療均對IAP造成一定影響，同時表明IAP監(jiān)測兒童重癥肺炎病情演變及臟器評估有一定監(jiān)測作用。

3.2 機械通氣與IAP監(jiān)測 本研究發(fā)現(xiàn)，IAP增高亞組與正常組比較PEEP無明顯差別，PIP及FiO2有統(tǒng)計學(xué)差異，說明有創(chuàng)常頻呼吸機機械通氣PIP及FiO2對IAP在病理生理方面有一定影響。有分析表明，應(yīng)用高PEEP可以明顯增加IAP[15]，IAH又能減低腹腔灌注壓，持續(xù)的心排血量下降、長時間通透性增高及內(nèi)毒素細菌移位等，可致多臟器功能損害，最終產(chǎn)生ACS[16]。機械通氣是呼吸衰竭最重要的治療措施，可在一定程度上改善肺的通氣和換氣功能，但機械通氣也可引起一系列的并發(fā)癥，如增加肺部感染的機會、氣胸、IAH等，因此應(yīng)該常規(guī)監(jiān)測IAP，一旦出現(xiàn)IAH及時處理，防止進展為ACS[17]。有創(chuàng)常頻呼吸機機械通氣和經(jīng)鼻CPAP輔助通氣兩種方式，均可通過改變肺內(nèi)壓力從而導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力發(fā)生變化，但本研究未發(fā)現(xiàn)經(jīng)鼻CPAP組造成IAH。目前研究有創(chuàng)常頻呼吸機造成IAH/ACS機制有：（1）膈肌疲勞功能減退：膈肌是呼吸機群最重要肌肉，承擔70%呼吸負荷，在支持自主呼吸運動中具有重要作用。呼吸衰竭時大多數(shù)呼吸肌功能障礙，機械通氣時胸腔壓力增高，肺容積增大，壓力向腹部轉(zhuǎn)移，會直接造成腹腔壓增高[18]；IAP增高又會造成膈肌運動及收縮功能減弱，導(dǎo)致危重患兒帶機時間長而脫機困難[11]。（2）胸腹相互作用：機械通氣導(dǎo)致存在胸腔壓力驟然上升，回心血流減慢，腹腔臟器淤血及有效循環(huán)減少，心排血量和心肌順應(yīng)性下降，對呼吸、心血管、腎臟及機體代謝等功能造成損害，最終導(dǎo)致ACS的發(fā)生[1]。（3）胃腸道功能減弱：危重患者機械通氣時，隨著PIP增大，從氣管插管側(cè)漏進入消化道氣體越多，胃腸道脹氣。IAP越高，患兒胃腸排空功能及蠕動功能越差[19]，嚴重休克、感染、創(chuàng)傷等危重癥患者的腸道最容易發(fā)生缺氧、缺血現(xiàn)象，一旦出現(xiàn)會引起胃腸道蠕動變?nèi)?，再加上液體復(fù)蘇和炎性遞質(zhì)釋放，導(dǎo)致IAP增高[20]。有研究發(fā)現(xiàn)，ACS程度與內(nèi)臟缺血程度平行：腸系膜及腸黏膜血流在IAP=20 mm Hg時開始減少，血管阻力也增高；當IAP＞20 mm Hg時，腸黏膜層與黏膜下層的血液灌流明顯受損；當IAH持續(xù)存在會出現(xiàn)腸道缺血壞死[21-22]。本研究中C組患兒IAP增高不易緩解，隨胃腸功能障礙會使IAP進一步增高，與以上文獻報道相符[21-22]，增加了治療困難。以上因素疊加于一起形成惡性循環(huán)，造成進一步肺損傷，導(dǎo)致MODS的發(fā)生和病情惡化。本研究中不同給氧方式所致氣道壓力不同對IAP會產(chǎn)生影響，在機械通氣情況下PIP及FiO2對IAP影響起關(guān)鍵作用。提示臨床中應(yīng)盡可能盡早下調(diào)此兩項參數(shù)，減少醫(yī)源性損害。

3.3 兒科危重癥IAP監(jiān)測意義 膀胱壓能夠有效反應(yīng)IAP情況，被認為是臨床測量IAP的“金標準”[22-23]，易操作，損傷小，可以作為兒科臨床危重癥早期監(jiān)測指標。近年來，國內(nèi)外學(xué)者將監(jiān)測IAP、腹腔灌注壓作為評估危重癥患者嚴重程度和預(yù)后的重要手段[22-24]。本研究發(fā)現(xiàn)IAH增高與MODS及ACS發(fā)生有統(tǒng)計學(xué)差異，說明危重癥患者IAP與病情嚴重程度和預(yù)后相關(guān)，與周偉粱等[25]、宋秋鳴等[26]研究結(jié)果一致。任何原因引起腹腔內(nèi)容量增高的原因均可以引起IAH，膿毒癥也可引起IAH，IAH與膿毒癥的預(yù)后密切相關(guān)[27]，作為ICU危重癥患者臨床預(yù)后重要預(yù)測指標，多個文獻提出持續(xù)IAH可作為預(yù)測死亡率的獨立危險因素[28-30]

綜上所述，兒科有相對不同于成人患者的標準，重癥肺炎機械通氣后治療重點也不同于成人患者，除抗感染外治療IAH手段以非手術(shù)措施為主：（1）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛增加腹壁順應(yīng)性；（2）清空腹腔內(nèi)容物：鼻飼管及肛管減壓，增加胃腸動力；（3）清除腹腔積液；（4）糾正液體正平衡；（5）臟器功能支持[31]。本研究中不同情況均根據(jù)以上原則給予相應(yīng)處理，越早發(fā)現(xiàn)IAH，越容易糾正；早期持續(xù)IAP測定在兒科ICU危重癥治療過程中對于患兒的病情轉(zhuǎn)歸、臟器評估可以起到良好的監(jiān)測作用。

作者貢獻：王曉冬進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，結(jié)果的分析與解釋；王曉冬、曹利靜、徐梅先進行研究的實施與可行性分析；耿文錦、郭艷梅、李君娥進行數(shù)據(jù)收集；霍習敏進行數(shù)據(jù)審核；曹利靜進行數(shù)據(jù)整理，統(tǒng)計學(xué)處理；王曉冬、羅家鑫撰寫論文，進行論文的修訂；王曉冬負責文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。