脂肪水腫的研究進展

王立銓，龍 笑

(中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院 整形外科，北京 100032)

脂肪水腫(lipoedema)這一概念，首先在1940年被提出，是一種特發(fā)于女性的，以雙側(cè)下肢水腫和皮下脂肪異常堆積為特征的疾病[1]。本文綜述檢索近幾年來關(guān)于脂肪水腫的最新研究，針對該病的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療策略進行總結(jié)概括。目的是要引起臨床工作者對于該病的重視，為準確地診斷提供依據(jù)，并對治療策略的制定給予一些線索。

1 發(fā)病機制和流行病學

至今尚未明確脂肪水腫的病因?qū)W。這種疾病有一定的遺傳性，遺傳方式與X連鎖顯性遺傳或有性別限制的常染色體顯性遺傳方式一致，但也不排除存在寡基因遺傳的可能，因此還有待進一步的研究。該疾病與激素水平有關(guān)，脂肪水腫特發(fā)于女性患者，尤其是處于青春期，孕期和絕經(jīng)期的女性。但也有很少一部分的男性患者會患病，特殊的是，這些男性患者都訴有激素失衡相關(guān)的疾病。因此，就目前研究表明性激素水平的波動對于該病是有一定影響的[2]。

除了以上這兩種因素還有很多關(guān)于脂肪水腫病因?qū)W的研究。比如：脂肪水腫組織的免疫組化結(jié)果顯示有壞死的脂肪細胞且周圍浸潤著CD68+的巨噬細胞[3]。在脂肪水腫患者的脂肪形成途徑中酪氨酸激酶途徑?jīng)]有被激活，且生長因子受體也是沒有被激活的[4]。從脂肪水腫患者中分離出來的間葉細胞標志物CD90和內(nèi)皮細胞標志物CD146的表達也顯著增強[5]。血管內(nèi)皮細胞生長因子受體3(VEGFR-3)雜合子失活性的錯義突變和PIT-1基因的突變也被報道過[6]。由此可見，免疫因子的表達與該病有密切的關(guān)聯(lián)，但是以上這些發(fā)現(xiàn)都需要更多的實驗來證明。

2 臨床表現(xiàn)

脂肪水腫通常是雙側(cè)對稱分布的，呈非凹陷性水腫，四肢抬高后水腫不改善。很有特征性的一點是，脂肪水腫患者的手與足的不受影響的，因此在患者的踝部會看見一道明顯的分界線，區(qū)分了病變組織與正常組織，稱之為“袖口癥”，也可稱其為“煙囪腿”。脂肪水腫的另一特征就是疼痛，患者描述它為鈍痛，并伴有沉重的壓迫感。壓迫患處，久坐久站皆可以引發(fā)疼痛。患者易出現(xiàn)瘀傷，這些瘀傷是由于患者脆弱的毛細血管受經(jīng)受不住輕微的觸壓而引起的。而且大多數(shù)患者都有嘗試節(jié)食和鍛煉來減重的經(jīng)歷，但最后外形輪廓以及癥狀都沒有明顯的改善[7]。

3 診斷與鑒別診斷

對于脂肪水腫的診斷主要依賴于病史和體格檢查。臨床病史應(yīng)著重于癥狀的發(fā)作和持續(xù)時間、癥狀的進展、癥狀的加重程度以及治療前的措施[8]。體格檢查對于脂肪水腫的診斷是非常關(guān)鍵的，上述的臨床表現(xiàn)都是可以用來診斷的依據(jù)。充血性心力衰竭，慢性腎功能不全，肝硬化和低蛋白血癥等皆可引發(fā)凹陷性水腫，體格檢查會提供很多的線索如呼吸困難，頸靜脈充盈，胸腔積液和腹水。雙側(cè)非凹陷性水腫也可以是由甲狀腺激素失衡引起的脛前黏液水腫，因此需要測定患者的促甲狀腺激素水平。另外，藥物也是引起下肢水腫的原因，常見的包括鈣離子通道阻滯劑、皮質(zhì)類固醇激素、噻唑烷二酮類等[9]。以下是常見的鑒別診斷：

3.1 淋巴水腫(lymphoedema)

淋巴水腫是由于淋巴功能障礙引起的局部腫脹。典型的下肢淋巴水腫的患者，常常訴有淋巴結(jié)活檢，放射治療和清掃史，也可描述有患側(cè)蜂窩織炎或表面感染史。水腫通常是單側(cè)的且從腹股溝向下延伸，早期觸之柔軟，呈凹陷性水腫，后期可進展為纖維化，Stemmer征陽性(無法捏起第二趾背側(cè)的皮膚)，而在單純的脂肪水腫中，Stemmer征為陰性。對比脂肪水腫，淋巴水腫通常是無痛的，對于觸壓的敏感性并不是這么明顯，且淋巴水腫不易形成瘀傷[8][10]。辨別兩者公認的金標準是功能性淋巴熒光閃爍成像，該技術(shù)可以通過放射性示蹤劑看見患側(cè)淋巴運輸?shù)氖軗p。電子計算機斷層掃描(computed tomography,CT) 和磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI) 也可以幫助區(qū)分，MRI的敏感性更高，淋巴水腫的患者可以顯示真皮和皮下組織的增厚，以及皮下脂肪液體淤積導(dǎo)致組織呈蜂窩狀外觀。脂肪水腫患者的CT/MRI圖像通常顯示雙下肢彌漫性脂肪性肥大，但未見皮膚異常[11]。

3.2 肥胖癥/局部肥胖

肥胖(obesity)是全身性的，體質(zhì)指數(shù)(BMI)增加。脂肪水腫患者的脂肪堆積通常出現(xiàn)在四肢，下肢為多，且患者的BMI也可以表現(xiàn)正常。此外，盡管許多脂肪水腫患者也可能超重，會試圖通過飲食和鍛煉來調(diào)節(jié)，但最終效果是很不理想的，而單純肥胖的女性往往不會出現(xiàn)這種情況[12]。

3.3 痛性肥胖癥(Dercum’s disease，DD)

脂肪水腫也可能被誤認為是痛性肥胖癥，兩者有共同的基本特征，如自發(fā)的或觸壓引起的疼痛和瘀傷。DD是一種不常見的痛性脂肪代謝不良，是常染色體顯性遺傳疾病，主要發(fā)生在絕經(jīng)后的婦女。DD會出現(xiàn)多發(fā)性疼痛的脂肪團，最常見的部位是四肢、軀干、骨盆和臀部。DD通常還有一些典型的伴隨癥狀與系統(tǒng)性病變，如反復(fù)發(fā)作的頭痛，二型糖尿病的發(fā)生率升高等[13]。生物電阻抗頻譜(bioelectrical impedance spectrum,BIS)是一種非侵入性的評估組織水腫程度的方式，可有助于區(qū)分脂肪水腫和DD[14]。

3.4 靜脈疾病

雙下肢腫大的另一常見情況是慢性靜脈疾病(chronic venous disease)。靜脈淤滯與水腫的典型區(qū)別包括凹陷性水腫，腿抬高后癥狀改善以及長期靜脈疾病患者的皮膚改變和軟組織纖維化。此外，與水腫形成對照的是，靜脈淤滯性腫脹一般不會延伸到臀部，但會累及腳踝和腳部。下肢超聲對靜脈功能的評估有助于診斷[15]。

4 治療策略

4.1 健康教育與心理咨詢

脂肪水腫患者的生活質(zhì)量與心理狀態(tài)的惡化有關(guān)聯(lián)，大多數(shù)患者都因為他們不成比例的身材而產(chǎn)生消極情緒。尤其是在進行運動和飲食控制后，不僅沒有改善當前的癥狀，軀干的脂肪量的減少反而進一步加重身材比例的失調(diào)，這種二次打擊帶來的挫敗感與失落的情緒會嚴重影響患者的生活。因此，要對患者積極進行健康教育與心理咨詢，讓患者清楚地了解當前病情發(fā)展的程度，對疾病有一個充分的認識[16]。

4.2 控制體質(zhì)量

脂肪水腫是一種慢性進行性疾病，隨著時間推移，會出現(xiàn)下肢肌肉喪失、力量減弱、肢體畸形以及運動能力喪失的情況。這樣來看，體育鍛煉的減少是脂肪水腫進一步惡化的危險因素，尤其是在體質(zhì)量不斷增加的情況下。肥胖也是控制脂肪水腫的一個重要且可改變的因素，早期的體質(zhì)量控制可能減少局部炎性反應(yīng)，會減少并發(fā)癥的發(fā)生如關(guān)節(jié)病變[17]。

4.3 保守治療

目前推薦的脂肪水腫保守治療——減充血淋巴治療(decongestant lymphatic therapy,DLT)。這種方法刺激動脈、靜脈和淋巴流動，防止水腫加重，減少合并淋巴與靜脈其他疾病。主要包括體育鍛煉，人工淋巴引流(manual lymph drainage,MLD)，多層加壓繃帶的使用，精細皮膚護理。

4.4 手術(shù)治療

對于保守治療很少或沒有改善的患者，應(yīng)選擇手術(shù)治療。抽脂術(shù)(liposuction)和脂肪切除被廣泛用于治療脂肪水腫。在脂肪水腫患者中，抽脂治療可顯著改善癥狀和提升生活質(zhì)量[18]。使用超膨脹局部麻醉和振動套管抽脂術(shù)是目前公認的治療水腫的有效方法[19]。65%以上的患者可以終止或減少保守治療。在剩下的患者中生活質(zhì)量、敏感性和活動能力明顯改善[20]。在水腫的晚期，病變部位會有大量的脂肪沉積。因此，多次手術(shù)是必要的。同時也強調(diào)了術(shù)后24 h內(nèi)使用壓迫服裝的必要性[21]。

第二種外科治療方法為大面積的脂肪切除術(shù)。脂肪沉積物會造成嚴重的機械困難，如膝蓋外翻畸形，甚完全不能行走。這種情況下，切除術(shù)可能是唯一的治療方法。不過到目前為止，還沒有證據(jù)表明脂肪組織去除量與改善程度之間存在相關(guān)性，也不能確定去除脂肪的“理想”時機[22]。

5 問題與展望

由于脂肪水腫屬于一種罕見病，報道的病例數(shù)與相關(guān)文獻量較少，在臨床上的研究還不夠深入，總結(jié)目前存在的問題以及主要發(fā)展方向有以下兩點。首先，至今尚未明確脂肪水腫的病因?qū)W。希望從基礎(chǔ)醫(yī)學、臨床醫(yī)學和流行病學三個方面入手，綜合遺傳、免疫以及病理多個方面研究，分析出致病的主要因素，進而制定有效的預(yù)防措施。其次，至今尚無臨床公認的治療指南?，F(xiàn)在使用的治療方法還是以改善癥狀為主。希望在明確脂肪水腫的病因?qū)W后，針對病因并基于大量的隨機對照實驗，制定出完善的治療策略。