腹腔鏡技術(shù)在創(chuàng)新中發(fā)展

仲明惟，胡三元

(山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普通外科中心，山東 濟(jì)南，250014)

科技改變世界，科技改變了人類生活，科技促進(jìn)了醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展。隨著電子計(jì)算機(jī)和光學(xué)工業(yè)的發(fā)展，1987年電視腹腔鏡技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。世界首例電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystec-tomy LC)的成功實(shí)施是世界科技在醫(yī)學(xué)應(yīng)用發(fā)展史上開天辟地的大事，它改變了外科操作方式，拉開了外科微創(chuàng)化的序幕，是外科發(fā)展史上的里程碑。

作者有幸于1991年1月29日在廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院觀看了香港中文大學(xué)鐘尚志教授做的中國(guó)大陸首例LC，第一次目睹看著電視做手術(shù)，整個(gè)手術(shù)過程一覽無(wú)余，解剖清晰可見，出血少，教學(xué)效果非常好。作者當(dāng)時(shí)就覺得該技術(shù)是外科技術(shù)的柳暗花明又一村，是外科發(fā)展的趨勢(shì)，從此亦就喜歡上了腹腔鏡技術(shù)，下決心一定盡快購(gòu)買腹腔鏡設(shè)備在全國(guó)盡早開展腹腔鏡手術(shù)，隨即在學(xué)習(xí)班的會(huì)議上就與香港新華公司草簽了采購(gòu)合同。但由于當(dāng)時(shí)德國(guó)腹腔鏡設(shè)備生產(chǎn)能力不足，同時(shí)設(shè)備進(jìn)口程序繁雜，大陸沒有設(shè)備代理商，要從香港轉(zhuǎn)口貿(mào)易，直到1991年底腹腔鏡設(shè)備才到貨。同期參加廣州腹腔鏡技術(shù)學(xué)習(xí)班的還有云南曲靖二院的荀祖武醫(yī)師，他們醫(yī)院已有經(jīng)皮膽鏡設(shè)備，在增添了部分設(shè)備器械后，于1991年2月19日開展了我國(guó)大陸人在大陸主刀的第一例LC。作者團(tuán)隊(duì)經(jīng)過腹腔鏡技術(shù)的練習(xí)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，于1992年4月開展了山東省首例LC。帶著沒能開展全國(guó)第一例LC的遺憾，作者團(tuán)隊(duì)開始了腹腔鏡手術(shù)的創(chuàng)新，自制了腹腔鏡膽總管切開刀(圖1)和腹腔鏡膽總管穿刺針(圖2)，于1992年6月在全國(guó)率先開展了腹腔鏡膽總管切開纖維膽道鏡取石T型管引流術(shù)，該技術(shù)1993年獲山東省科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)、衛(wèi)生部科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)。經(jīng)過15年手術(shù)演示、舉辦學(xué)習(xí)班、發(fā)表論文等形式的推廣，使該技術(shù)在全國(guó)得到廣泛應(yīng)用，2008年獲教育部科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)(推廣類)。

圖1 自制腹腔鏡膽總管切開刀

圖2 自制腹腔鏡膽總管穿刺針

1993年開始嘗試腹腔鏡技術(shù)在普外科其他疾病中的應(yīng)用，開展了腹腔鏡闌尾切除術(shù)、腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，并幫助婦產(chǎn)科醫(yī)師開展了腹腔鏡卵巢黃體破裂止血術(shù)。腹腔鏡技術(shù)除用于不太復(fù)雜的手術(shù)以外，能否用于難度再大的手術(shù)？1994年在全國(guó)率先開展了腹腔鏡小兒脾切除術(shù)。當(dāng)時(shí)沒有國(guó)外手術(shù)錄像，借鑒國(guó)外文獻(xiàn)，繪制了手術(shù)圖解、掛圖手術(shù)、行二級(jí)脾蒂解剖，成功完成手術(shù)，并將該技術(shù)應(yīng)用于成人，在全國(guó)進(jìn)行了推廣，于2004年獲山東省科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)。1994年完成了腹腔鏡、結(jié)腸鏡聯(lián)合定位乙狀結(jié)腸息肉，通過小切口將病變的乙狀結(jié)腸提到體外行息肉切除術(shù)。1996年作者行LC術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者左肝外側(cè)葉有直徑2 cm的小肝癌，為防止小肝癌局部切除術(shù)中創(chuàng)面出血，術(shù)者用抓鉗夾持金屬注射器針頭，距腫瘤1 cm圍繞腫瘤用針頭穿刺肝臟通電使肝組織凝固，然后用剪刀剪切止血，行肝癌局部切除術(shù)。

由于LC開展初期，國(guó)內(nèi)外膽管損傷的發(fā)生率高于開腹手術(shù)，更有甚者發(fā)生了穿刺氣腹針及觀察孔Trocar時(shí)腹主動(dòng)脈損傷，出現(xiàn)大出血導(dǎo)致患者死亡。因此腹腔鏡技術(shù)在20世紀(jì)90年代初期具有較大爭(zhēng)議，大醫(yī)院大教授反對(duì)者較多，LC的開展多集中于中小醫(yī)院，已開展腹腔鏡手術(shù)的醫(yī)生在雜志上發(fā)表腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用有關(guān)論文相對(duì)困難，不利于這項(xiàng)新技術(shù)的學(xué)術(shù)交流和技術(shù)推廣。鑒于此，作者1996年創(chuàng)刊了《腹腔鏡外科雜志》，搭建了腹腔鏡技術(shù)交流平臺(tái)，該雜志由季刊改為雙月刊再到月刊，到目前已出版26卷201期，發(fā)表論文5 504篇，核心影響因子0.843。目前該雜志已成為中國(guó)統(tǒng)計(jì)源核心期刊。

隨著腹腔鏡技術(shù)逐漸被醫(yī)務(wù)人員和患者接受，購(gòu)買腹腔鏡設(shè)備的醫(yī)院逐漸增多，從事腹腔鏡技術(shù)的人員也越來(lái)越多。但腹腔鏡技術(shù)與開腹手術(shù)又有許多不同之處：(1)開腹手術(shù)是三維觀察，腹腔鏡是二維視角，判斷物體有視角誤差；(2)腹腔鏡手術(shù)需要CO2氣體造氣腹并維持氣腹，使用CO2氣體對(duì)患者會(huì)造成危害，開腹則不用任何氣體；(3)開腹手術(shù)切口大，術(shù)者及助手的手可通過切口進(jìn)入腹腔操作;而腹腔鏡手術(shù)者及助手是通過Trocar建立的患者體內(nèi)體外通道于體外進(jìn)行操作，穿刺Trocar建立通道時(shí)，Trocar可能導(dǎo)致腹壁及內(nèi)臟意外傷害；(4)腹腔鏡技術(shù)設(shè)備及器械特殊，使用過程中可能出現(xiàn)故障影響手術(shù)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟悉設(shè)備使用；(5)腹腔鏡技術(shù)在各種疾病中的應(yīng)用有一定的適應(yīng)證與禁忌證，醫(yī)生應(yīng)該充分了解?？傊?，醫(yī)生在開展腹腔鏡技術(shù)前對(duì)腹腔鏡手術(shù)基本知識(shí)、理論、操作都需要了解、熟悉和掌握，這樣才能保證患者的安全，維持腹腔鏡技術(shù)健康發(fā)展。當(dāng)時(shí)全國(guó)沒有規(guī)范的腹腔鏡培訓(xùn)基地，醫(yī)院購(gòu)買腹腔鏡設(shè)備后，醫(yī)護(hù)人員僅能通過設(shè)備代理商安排，到其以前銷售設(shè)備的醫(yī)院觀摩學(xué)習(xí)。為了規(guī)范地進(jìn)行腹腔鏡醫(yī)師的培訓(xùn)，1997年作者單位建立了包括腹腔鏡技術(shù)理論授課、基本操作、手術(shù)臨床觀摩、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和出站考核的完整腹腔鏡醫(yī)師培訓(xùn)基地體系。

為了進(jìn)一步減少或縮小體部切口與創(chuàng)傷，1996年又購(gòu)進(jìn)了迷你腹腔鏡和器械(腹腔鏡及腹腔鏡器械直徑3 mm)，開展迷你腹腔鏡膽囊切除等手術(shù)。同年，自制了腹腔分流管固定腹腔端固定線鉤針，與神經(jīng)外科醫(yī)師合作在腹腔鏡直視下開展了腦室腹腔分流術(shù)，解決了以往分流管的腹腔端是在腹部開一小口盲目置入腹腔，引流管腹腔端的位置不恰當(dāng)容易發(fā)生扭曲，導(dǎo)致引流失敗的問題，見圖3，分流管的腹腔段在腹腔鏡直視下固定于肝膈間隙，防止引流管扭曲、移位，保證了引流效果，該成果獲山東省科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)。1997年幫助泌尿外科醫(yī)師開展了腹腔鏡精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)、隱睪下降術(shù)，并自制腹膜后空隙擴(kuò)張裝置(圖4)，開展了腹膜后腎上腺、腎切除術(shù)、輸尿管切開取石術(shù)，1998年獲山東省科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)。

圖3 自制腹腔分流管固定腹腔端固定線鉤針

圖4 自制腹膜后空隙擴(kuò)張裝置

1998年以《腹腔鏡外科雜志》為學(xué)術(shù)交流平臺(tái)，在浙江湖州召開了首屆“全國(guó)腹腔鏡手術(shù)演示研討會(huì)”，此后每年在不同省市舉辦1～2次腹腔鏡手術(shù)演示研討會(huì)，涉及的城市有陜西漢中、河南洛陽(yáng)、河南焦作、安徽寧國(guó)、四川綿陽(yáng)、湖南衡陽(yáng)、廣西南寧、甘肅天水、寧夏銀川、山東濟(jì)南等?，F(xiàn)已舉辦27屆，為腹腔鏡技術(shù)在全國(guó)的推廣普及做出了一定貢獻(xiàn)。

受后腹膜腔鏡技術(shù)在泌尿外科中應(yīng)用的啟發(fā)，既然沒有自然操作空間，可以制造空間，那么頸部甲狀腺手術(shù)是否可以制造空間用腔鏡完成手術(shù)？2002年3月21日于頸部做小切口制造空間，開展了腔鏡甲狀腺腺瘤切除術(shù)并獲得成功。此后相繼開展了經(jīng)胸、經(jīng)胸乳、經(jīng)腋路徑甲狀腺、甲狀旁腺手術(shù)，2011年在全世界率先開展了經(jīng)腋窩單孔懸吊式甲狀腺手術(shù)，使瘢痕更加隱蔽，進(jìn)一步減少了創(chuàng)傷。

經(jīng)過10年腹腔鏡技術(shù)的摸索及應(yīng)用，既有經(jīng)驗(yàn)，亦有教訓(xùn)。經(jīng)系統(tǒng)總結(jié)，2002年1月由山東省科技出版社出版《腹腔鏡臨床診治技術(shù)》專著，對(duì)腹腔鏡醫(yī)師開展工作起到了很好的推動(dòng)作用，并獲好評(píng)。在全國(guó)的學(xué)術(shù)會(huì)議上有許多我不認(rèn)識(shí)的腹腔鏡外科醫(yī)師對(duì)我講，他們是讀了我這本書才開展腔鏡手術(shù)的，對(duì)此我深感欣慰。后來(lái)我又編寫了《腹腔鏡外科手術(shù)彩色圖譜》，主譯了《腹腔鏡外科學(xué)》、《機(jī)器人與遠(yuǎn)程機(jī)器人外科精要》等腔鏡技術(shù)專著。講到我編寫的《腹腔鏡外科手術(shù)彩色圖譜》這本書時(shí)，我很懷念已故的中國(guó)工程院院士黃志強(qiáng)教授。這本書初稿完成之后我希望讓我國(guó)腹腔鏡技術(shù)的引導(dǎo)者和堅(jiān)定支持者黃志強(qiáng)院士作序，以通信方式請(qǐng)求黃老給書作序，黃老回信讓我把書稿寄給他看一下，并在看后親自為該書寫了序言并寄回，讓我無(wú)比感動(dòng)。他那認(rèn)真負(fù)責(zé)、科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度、平易近人的作風(fēng)讓我終生銘記在心。

胰腺手術(shù)并發(fā)癥多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。早期，腹腔鏡技術(shù)在胰腺手術(shù)中的應(yīng)用多數(shù)學(xué)者都持慎重態(tài)度。作者于2004年完成了腹腔鏡胰島素瘤切除術(shù)，2005年11月2日完成了腹腔鏡輔助胰十二指腸切除術(shù)，均獲得成功。隨后又開展了腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除(Kimura法、Warshaw法)、不保留脾臟的胰體尾切除術(shù)，為腹腔鏡技術(shù)在胰腺外科中的應(yīng)用打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)迅速發(fā)展、人民生活水平的提高，肥胖人群越來(lái)越龐大，肥胖癥成了危害人民健康的重要疾病之一。作者于2006年12月20日開展了腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)治療病態(tài)性肥胖癥。2018年7月11日成功為中國(guó)第一胖668斤患者進(jìn)行腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)，獲得成功，截至目前患者體重控制在200斤以內(nèi)。后繼又開展了超級(jí)肥胖患者20余例，均達(dá)到了滿意效果，從而證實(shí)了腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)是獨(dú)立的減重代謝手術(shù)，為其推廣應(yīng)用提供了理論與實(shí)踐支撐。

腹腔鏡技術(shù)經(jīng)過近20年的發(fā)展，技術(shù)不斷成熟，設(shè)備與器械不斷完善，醫(yī)務(wù)工作人員和廣大的患者都普遍認(rèn)可，該技術(shù)得到了普及。但腔鏡外科醫(yī)生并不滿足于當(dāng)時(shí)腹腔鏡技術(shù)的現(xiàn)狀。早在1998年，美國(guó)約翰·霍普金斯大學(xué)Kalloo教授即開始探索經(jīng)自然腔道體表無(wú)疤痕手術(shù)。作者于2008年9月26日開展了經(jīng)胃和陰道內(nèi)鏡膽囊切除的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)并獲得成功，同年11月作者應(yīng)用1.5 cm Trocar捆扎手套自制了經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)入路裝置(圖5)，成功開展了經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)，由于3枚5 mm器械及腔鏡同時(shí)在1.5 cm通道內(nèi)操作，器械、腔鏡在體內(nèi)外相互干擾，而且Trocar是金屬硬質(zhì)套管，沒有柔韌性，手術(shù)操作十分困難。隨后作者對(duì)上述裝置進(jìn)行了改進(jìn)，用袖口已縫合固定硅橡管的手套代替1.5 cm的金屬Trocar作為經(jīng)臍入路裝置(圖6)，使手術(shù)難度大大降低，手術(shù)安全性也得到了提高。同時(shí)也設(shè)計(jì)了可以彎曲的手術(shù)器械，減少了手術(shù)器械在體內(nèi)外的干擾。

圖5 早期自制經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)入路裝置

圖6 改進(jìn)的自制經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)入路裝置

為了進(jìn)一步降低手術(shù)操作難度，又將經(jīng)臍單孔與懸吊式腹腔鏡技術(shù)相結(jié)合，使經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)有了更多的操作方式選擇。發(fā)表在《腹腔鏡外科雜志》上的《經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)》獲2010年中國(guó)百篇最具影響國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)論文。隨后開展了經(jīng)臍單孔左肝外側(cè)葉切除、脾切除、胃腸道等手術(shù)。

隨著脾臟功能的深入研究，發(fā)現(xiàn)脾臟即便在成年時(shí)仍存在一定功能，如脾臟免疫功能、內(nèi)分泌功能，脾移植可治療血友病甲、脾臟對(duì)肝臟多種生理功能起著調(diào)控作用、脾臟與腸道菌群有關(guān)等，保留脾臟手術(shù)的呼聲越來(lái)越高。作者在開展腹腔鏡脾切除術(shù)時(shí)，發(fā)現(xiàn)結(jié)扎二級(jí)脾蒂血管，其相應(yīng)脾葉缺血明顯，這樣的解剖學(xué)基礎(chǔ)為部分脾切除提供了可能。2012年3月21日作者成功開展了脾錯(cuò)構(gòu)瘤腹腔鏡部分脾切除術(shù)。這一術(shù)式的成功開展使許多醫(yī)源性及外傷性脾損傷保留脾臟功能的幾率大大增加。

腹腔鏡肝臟手術(shù)經(jīng)過24年發(fā)展，手術(shù)方式已從最初的腹腔鏡肝腫瘤局部切除，發(fā)展到腹腔鏡肝段、聯(lián)合肝段、肝葉、聯(lián)合肝葉、左右半肝切除術(shù)，但肝臟第1、8段切除是腹腔鏡肝切除較困難的手術(shù)。作者2015年12月17日對(duì)診斷為肝尾狀葉5 cm×3.5 cm腫瘤患者成功施行了腹腔鏡肝尾狀葉切除術(shù)。

腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展離不開科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，科學(xué)技術(shù)催生了更好的醫(yī)療設(shè)備和器械，為臨床醫(yī)生提供了診療武器。同時(shí)，腹腔鏡技術(shù)的推廣應(yīng)用也離不開腹腔鏡技術(shù)開拓者堅(jiān)定的理想信念與不懈的艱苦奮斗。他們對(duì)腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行了理論創(chuàng)新、技術(shù)創(chuàng)新、器械創(chuàng)新和腹腔鏡醫(yī)師培訓(xùn)模式創(chuàng)新；他們敢闖敢試敢為人先、一切為了患者的幸福感努力工作的精神永遠(yuǎn)激勵(lì)年輕醫(yī)生成長(zhǎng)。今年正值腹腔鏡技術(shù)在我國(guó)應(yīng)用30年之際，向?yàn)槲覈?guó)腹腔鏡事業(yè)做出貢獻(xiàn)的醫(yī)生們表示誠(chéng)摯的敬意！也殷切期望我國(guó)年輕醫(yī)生奮發(fā)圖強(qiáng)開創(chuàng)腹腔鏡技術(shù)未來(lái)，為人民健康貢獻(xiàn)力量。

本文插圖由山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲診療科胡蓓蓓醫(yī)生繪制，特此感謝！