影像學(xué)檢查在早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良中的診斷價(jià)值*

阮琪琪 綜述,史 源審校

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒科/國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,重慶 400014

支氣管肺發(fā)育不良(BPD)是早產(chǎn)兒常見的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。隨著圍生期醫(yī)學(xué)的興起、新生兒醫(yī)療水平的進(jìn)步，極低出生體質(zhì)量兒、超低出生體質(zhì)量兒的存活率提高，導(dǎo)致BPD的發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。BPD病程長,治療后患兒也常遺留反復(fù)呼吸道感染、生長發(fā)育遲緩、認(rèn)知功能障礙等問題,嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量[2]。BPD的預(yù)防和治療一直是新生兒重癥監(jiān)護(hù)室 (NICU) 最為棘手的問題之一。影像學(xué)檢查在早產(chǎn)兒BPD的診療中起著重要作用，筆者擬基于國內(nèi)外相關(guān)研究，就BPD的定義或診斷標(biāo)準(zhǔn)變遷、病理學(xué)特征、影像學(xué)特征等方面進(jìn)行闡述，探討影像學(xué)檢查在BPD中的臨床應(yīng)用價(jià)值，為臨床進(jìn)一步認(rèn)識該疾病提供相關(guān)資料。

1 胸部影像學(xué)檢查在BPD診斷中的應(yīng)用變遷

1967年NORTHWAY等[3]將BPD描述為患有呼吸窘迫綜合征(RDS)的早產(chǎn)兒在長時(shí)間高參數(shù)氧療和機(jī)械通氣治療后出現(xiàn)的伴有胸部X線片特征性改變的慢性肺疾病，由此可見影像學(xué)檢查在BPD診斷中的重要性。隨后的幾十年里，隨著研究的不斷深入，更多關(guān)于BPD的定義或診斷標(biāo)準(zhǔn)陸續(xù)出現(xiàn)。1979年TOOLEY等[4]提出，BPD為出生后30 d胸部X線片顯示肺間質(zhì)病變，血?dú)夥治鼋Y(jié)果為動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)<60 mm Hg、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)>45 mm Hg，或者對>21%氧濃度的氧療存在依賴性，該定義提出了量化指標(biāo)并強(qiáng)調(diào)了影像學(xué)檢查呈現(xiàn)出的病變特點(diǎn)。1988年SHENNAN等[5]提出了BPD新的定義，即出生體質(zhì)量<1 500 g的早產(chǎn)兒在糾正胎齡36周時(shí)有氧依賴表現(xiàn)，此定義剔除了影像學(xué)評估標(biāo)準(zhǔn)。

不斷改變的BPD定義或診斷標(biāo)準(zhǔn)使臨床工作者和研究者十分困惑，主要爭議在于評估氧依賴的時(shí)間及影像學(xué)檢查作為診斷標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)際意義。為統(tǒng)一這些問題，2001年由美國國家兒童衛(wèi)生與人類發(fā)育研究機(jī)構(gòu) (NICHD) 舉辦的BPD研討會(huì)提出了BPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)和病情嚴(yán)重程度分級標(biāo)準(zhǔn)(以下簡稱2001共識)[6]。2001共識指出患兒依賴>21%氧濃度的氧療超過28 d即可診斷BPD，并根據(jù)需氧濃度劃分為輕、中、重度；而影像學(xué)檢查因?qū)純壕哂胁煌潭鹊妮椛鋼p害，且臨床對BPD患兒影像學(xué)檢查結(jié)果的解釋也不一致，故影像學(xué)檢查結(jié)果不再作為BPD的診斷依據(jù)，也不再作為BPD嚴(yán)重程度分級的評估依據(jù)。目前，2001共識中關(guān)于BPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)被廣泛應(yīng)用，但該標(biāo)準(zhǔn)僅依賴于臨床治療指標(biāo)，有較大的主觀性，缺乏針對病變組織的客觀證據(jù)，極易使BPD與有類似臨床表現(xiàn)的疾病相混淆。有研究發(fā)現(xiàn)，胸部影像學(xué)檢查結(jié)果異常與患兒BPD的嚴(yán)重程度及預(yù)后關(guān)系密切，需重新將影像學(xué)檢查結(jié)果作為BPD診斷及分級的依據(jù)[7]。隨著BPD患兒群體特征的變化及呼吸支持技術(shù)的不斷進(jìn)步，2018年美國NICHD修訂了BPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)及嚴(yán)重程度分級標(biāo)準(zhǔn)[8]，提出胎齡<32周的BPD早產(chǎn)兒應(yīng)具有影像學(xué)檢查證實(shí)的持續(xù)性肺實(shí)質(zhì)病變，糾正胎齡36周時(shí)仍需連續(xù)≥3 d不同模式的氧療才能將氧飽和度維持在90%～95%，還特異分出了Ⅲ(A)型BPD。該標(biāo)準(zhǔn)重新強(qiáng)調(diào)了影像學(xué)檢查的價(jià)值，明確了BPD存在持續(xù)性肺部病變的特征，這有利于從本質(zhì)上了解BPD的病因及機(jī)制。

2 BPD的病理學(xué)和影像學(xué)特征變化

早期研究指出，BPD主要見于原發(fā)疾病為嚴(yán)重的RDS、胎齡和體質(zhì)量相對較大的早產(chǎn)兒，患兒出生后即出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸衰竭,需接受高濃度氧、高氣道壓的機(jī)械通氣治療，總用氧時(shí)間超過28 d，病死率高[1]；其主要病理特征為早期肺泡及氣道炎癥、損傷和晚期肺纖維化，此種類型的BPD被稱為“經(jīng)典型”BPD。根據(jù)病情及病理改變，“經(jīng)典型”BPD的胸部X線片表現(xiàn)分為4期,各期均存在典型特征及明顯差異，動(dòng)態(tài)隨訪可觀察到BPD的演變過程。Ⅰ期(出生后1～3 d)：與RDS的胸部X線片表現(xiàn)相似；Ⅱ期(出生后4～10 d)：兩肺完全不透明；Ⅲ期(出生后11～30 d)：雙肺密度不均，伴條狀或斑片狀陰影、小囊狀低密度影；Ⅳ期(出生1個(gè)月后):小囊狀低密度區(qū)擴(kuò)大呈囊泡狀，散在條片影或斑片影增加，伴雙肺結(jié)構(gòu)紊亂、過度充氣和肺不張。OPPENHEIM等[9]首次系統(tǒng)地描述了“經(jīng)典型”BPD患兒的胸部CT表現(xiàn)，主要為肺透亮度降低、線性高密度影和胸膜下三角形密度增高影。

廣泛應(yīng)用的產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素，出生后使用的外源性肺表面活性物質(zhì)(PS)及保護(hù)性呼吸支持策略將早產(chǎn)兒的肺損傷降至最低，降低了“經(jīng)典型”BPD的發(fā)病率。但隨著極低出生體質(zhì)量兒、超低出生體質(zhì)量兒的存活率不斷提高，其中許多患兒發(fā)生了與“經(jīng)典型”BPD特征不同的“新型”BPD[10]?！靶滦汀盉PD有以下特點(diǎn):(1)患兒極不成熟(出生體質(zhì)量<1 000 g,胎齡<28周)，產(chǎn)后有輕度肺部疾病或無肺部疾病,住院期間逐漸出現(xiàn)氧依賴并持續(xù)至糾正胎齡36周以后；(2)產(chǎn)前多接受過糖皮質(zhì)激素治療，RDS不再是其主要病因；(3)患兒出生時(shí)肺泡及肺微血管發(fā)育不成熟,極易受到外界因素的影響，易導(dǎo)致肺泡變少、變大、結(jié)構(gòu)簡單化,以及肺微血管形態(tài)異常，但肺纖維化少[11]。

從“經(jīng)典型”到“新型”，BPD的病理學(xué)發(fā)生變化，影像學(xué)表現(xiàn)自然也隨之改變。“新型”BPD的胸部X線片主要表現(xiàn)為肺透亮度降低,其次為心影膈面模糊、絮狀/斑片影、顆粒影、支氣管充氣征、肺充氣過度、肺不張、囊泡影等[12]，動(dòng)態(tài)變化并不像NORTHWAY等[3]提出的那樣典型。高分辨率CT(HRCT)檢查可見OPPENHEIM等[9]描述的征象，以及囊泡形成、支氣管壁增厚、支氣管擴(kuò)張等表現(xiàn)，其中囊泡形成是“新型”BPD的典型表現(xiàn)[13],由肺泡發(fā)育不良和纖維化的共同作用產(chǎn)生[14],并且短期隨訪可發(fā)現(xiàn)該表現(xiàn)持續(xù)存在或無明顯改善。

3 胸部影像學(xué)檢查在BPD中的診斷價(jià)值

胸部影像學(xué)檢查在新生兒BPD的診斷中發(fā)揮了重要作用，除了可以評估肺實(shí)質(zhì)、間質(zhì)病變，還可用于判斷其并發(fā)癥發(fā)生情況及評估預(yù)后，其中胸部X線片是臨床動(dòng)態(tài)觀察BPD病情變化最直觀、最方便的檢查方法，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)掌握其檢查結(jié)果的意義。

3.1胸部X線片的預(yù)測價(jià)值 BPD無特效治療方法，臨床關(guān)注的重點(diǎn)在于預(yù)防[15]。目前BPD主要還是根據(jù)孕周<32周的早產(chǎn)兒在糾正胎齡36周時(shí)存在氧依賴來診斷，但如果診斷較晚可導(dǎo)致患兒支氣管及肺發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的損害。動(dòng)態(tài)胸部X線片結(jié)合臨床癥狀評估可為早期預(yù)測BPD提供依據(jù)，同時(shí)還能預(yù)測患兒發(fā)生遠(yuǎn)期不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，方便早期采取更有針對性的治療措施[16]。在原發(fā)病吸收好轉(zhuǎn)的過程中，如出現(xiàn)以下幾種特征需引起重視：(1)雙肺呈磨玻璃樣改變; (2)按肺段、肺葉分布的不透亮影; (3)多發(fā)性囊泡影，呈蜂窩狀；(4)線狀影和網(wǎng)格影；(5)彌漫性肺間質(zhì)纖維化改變。具備上述特征，且排除其他原因造成的肺部病變后，可提示臨床注意有早期BPD發(fā)生的可能。

NORTHWAY等[3]描述的Ⅲ～Ⅳ期BPD患兒的胸部X線片典型表現(xiàn)為肺部出現(xiàn)囊泡和纖維化樣改變，常發(fā)生在患兒出生10 d后，但早于此時(shí)間點(diǎn)出現(xiàn)上述典型表現(xiàn)在臨床上也并不少見，任艷麗等[17]發(fā)現(xiàn)，有23%～27%的中、重度BPD患兒在出生后1 d即出現(xiàn)上述影像學(xué)典型改變；KIM等[18]的研究也提示，25.2%的BPD患兒出生后7 d的胸部X線片顯示肺間質(zhì)性改變。研究表明，肺纖維化或囊泡樣改變與絨毛膜羊膜炎或羊水成分改變有關(guān)[19-20],這些表現(xiàn)可以預(yù)測BPD的發(fā)生，有助于臨床醫(yī)生早期采取更有針對性的預(yù)防和治療措施。

3.2胸部CT評分系統(tǒng)的意義 胸部CT在發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常方面比胸部X線片更敏感，對于胸部X線片無明顯改變而臨床高度懷疑的BPD患兒,應(yīng)行胸部CT檢查，尤其是HRCT，以幫助早期診斷。胸部CT顯示的肺部異常程度已被證明與BPD的臨床嚴(yán)重程度相關(guān),并可對患兒肺功能進(jìn)行預(yù)測[21-22]。

SHIN等[23]制訂的肺損傷半定量評分系統(tǒng)評估內(nèi)容包括肺過度充氣和肺實(shí)質(zhì)損傷兩類，以支氣管肺段為單位進(jìn)行評分，其研究證實(shí)了該評分與BPD嚴(yán)重程度有顯著相關(guān)性(P<0.05)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)隨訪1年后的評分與納入研究時(shí)的評分也存在顯著相關(guān)性(P<0.05)。

VAN MASTRIGT等[24]提出的PRAGMA-BPD評分系統(tǒng)可以自動(dòng)量化高密度影、低密度影、支氣管壁增厚和肺部結(jié)構(gòu)改變，同時(shí)其還指出新生兒期肺低密度影增多與糾正胎齡6個(gè)月時(shí)睡眠期間血氧飽和度降低相關(guān)。SPIELBERG等[25]用定量評分系統(tǒng)分析肺透光度的結(jié)果表明，肺透光度的不均勻性可以區(qū)分BPD患兒和健康受試兒，可以作為BPD患兒胸部CT檢查的隨訪指標(biāo)，對于預(yù)測患兒預(yù)后具有一定價(jià)值。值得一提的是，上述評分系統(tǒng)并沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，也沒有證據(jù)表明其優(yōu)劣性。

胸部CT對BPD的診斷有重要意義，但檢查時(shí)需對患兒進(jìn)行鎮(zhèn)靜、麻醉以得到詳細(xì)的圖像，患兒也將暴露于電離輻射中，在臨床中并非首選的檢查方法。但隨著近年來影像學(xué)技術(shù)的蓬勃發(fā)展，胸部CT的靈敏度提高，輻射劑量減少，時(shí)間和空間分辨率提高，從而減少了麻醉和鎮(zhèn)靜藥物的使用，胸部CT可常規(guī)用于早期診斷、判斷預(yù)后和臨床隨訪[26]。

3.3肺部超聲在BPD診斷中的作用 隨著超聲診斷技術(shù)的發(fā)展，肺部超聲在新生兒肺部疾病中的應(yīng)用價(jià)值已逐漸被認(rèn)可[27]。AVNI等[28]及PIEPER等[29]的研究發(fā)現(xiàn)，早期類似肺透明膜病變的超聲聲像圖改變可預(yù)測遠(yuǎn)期BPD的發(fā)生。MOHAMED等[30]也發(fā)現(xiàn)超聲評分系統(tǒng)可以早期預(yù)測BPD的發(fā)生。上述研究均提示肺部超聲檢查可作為預(yù)測早產(chǎn)兒發(fā)生BPD的有效方法。

3.4胸部MRI在BPD診斷中的作用 作為無輻射的成像技術(shù)，MRI似乎是NICU患兒胸部影像學(xué)檢查的理想方法，但常規(guī)MRI的固有局限性嚴(yán)重限制了臨床應(yīng)用。核磁新技術(shù)的發(fā)展有望加速M(fèi)RI在早產(chǎn)兒BPD診療方面的應(yīng)用進(jìn)程[31]。HIGANO等[7]研究表明，MRI評分可預(yù)測呼吸支持模式及持續(xù)時(shí)間，并與BPD患兒出院時(shí)的病情嚴(yán)重程度顯著相關(guān)。JOBE等[32]提出，應(yīng)該在BPD原診斷標(biāo)準(zhǔn)上增加“MRI檢查顯示,存在導(dǎo)致氣體交換異常的肺部病變”這1條。從減少對患兒的輻射損害方面出發(fā)，MRI比CT檢查更具優(yōu)勢，但還需要更多的研究和實(shí)踐來實(shí)現(xiàn)MRI的常規(guī)使用。

3.5胸部影像學(xué)異常對BPD嚴(yán)重程度的預(yù)測 BPD患兒胸部影像學(xué)特征與其預(yù)后相關(guān)。國內(nèi)任艷麗等[17]研究發(fā)現(xiàn)，胸部X線片顯示，中、重度BPD患兒出現(xiàn)Ⅲ～Ⅳ期影像學(xué)表現(xiàn)的比例明顯高于輕度患兒，這些患兒住院時(shí)間更長，需更長時(shí)間的靜脈營養(yǎng)及更頻繁的紅細(xì)胞懸液輸注。在1項(xiàng)包括8 000例BPD患兒的研究中,ARAI等[33]發(fā)現(xiàn)胸部X線片表現(xiàn)為肺部囊泡或纖維化的BPD患兒相比無類似表現(xiàn)的患兒需要更長時(shí)間的有創(chuàng)通氣治療，且后期使用家庭氧療的概率也會(huì)增加，3歲時(shí)哮喘的發(fā)生率也明顯上升[34]。

4 總 結(jié)

胸部影像學(xué)檢查結(jié)果是BPD的評估指標(biāo)之一，但目前尚未有共識或指南明確將其納入劃分病情嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)。圍生期醫(yī)學(xué)和新生兒研究的不斷進(jìn)展改變了早產(chǎn)兒肺疾病的特征,同時(shí)使BPD的典型影像學(xué)表現(xiàn)也發(fā)生了改變。影像學(xué)檢查可協(xié)助臨床對BPD患兒進(jìn)行診斷、治療及病情監(jiān)測，臨床醫(yī)生應(yīng)重視對檢查結(jié)果的解讀。