頸脊髓損傷后早期并發(fā)癥的處理及其治療的研究進(jìn)展①

劉瑞端，靳安民

(1.桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外科，廣西 桂林 541001；2.南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院脊柱外科，廣東 廣州 510515)

脊髓損傷會(huì)引起組織和細(xì)胞的損害，這種損害在數(shù)天甚至數(shù)周后仍繼續(xù)發(fā)生[2]，這個(gè)過程可分為原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷，原發(fā)性損傷是由原始創(chuàng)傷引起的，如交通事故、高處墜落等；繼發(fā)性損傷是由原發(fā)性創(chuàng)傷后，組織出現(xiàn)炎癥、局部缺血、自由基產(chǎn)生等進(jìn)一步對(duì)組織和細(xì)胞造成損傷。在繼發(fā)性脊髓損傷機(jī)制中，炎癥是導(dǎo)致細(xì)胞死亡和神經(jīng)元功能喪失的主要因素[3-4]。由于神經(jīng)元細(xì)胞有其重要的生理功能且再生能力極差，因此，頸脊髓損傷的致殘率和死亡率高。然而，呼吸功能不全是頸脊髓損傷患者早期致殘和死亡的主要原因[5]，頸脊髓損傷的預(yù)后因素有損傷的程度與位置、手術(shù)時(shí)機(jī)及術(shù)后康復(fù)鍛煉等[6]。本文就頸脊髓損傷對(duì)呼吸功能的影響及其治療進(jìn)行綜述。

1 頸脊髓損傷后的早期并發(fā)癥及其處理

1.1 呼吸功能障礙

呼吸功能衰竭是頸脊髓損傷早期的并發(fā)癥，頸脊髓損傷程度越重、損傷平面越高，呼吸肌受累越嚴(yán)重。延髓是控制呼吸的中樞，高位頸椎直接損傷或水腫波及延髓，會(huì)引起中樞性呼吸功能障礙，腹式呼吸和胸式呼吸減弱甚至消失，患者在短時(shí)間內(nèi)就會(huì)死亡。生理功能上，膈神經(jīng)由第3-5對(duì)頸神經(jīng)前支組成，膈神經(jīng)支配膈肌，膈神經(jīng)損傷后腹式呼吸減弱；肋間肌受12對(duì)肋間神經(jīng)支配，胸段脊髓損傷后胸式呼吸減弱。交感神經(jīng)的低級(jí)中樞位于胸1-12及腰1-3脊髓灰質(zhì)側(cè)角內(nèi)，副交感神經(jīng)的低級(jí)中樞位于腦干及骶2-4中間外側(cè)核，SCI早期，損傷平面以下的交感神經(jīng)失去控制，而副交感神經(jīng)占優(yōu)勢，因此氣道分泌物增加和平滑肌收縮，引起通氣阻力增加和呼吸困難。在急性應(yīng)激下，可導(dǎo)致交感神經(jīng)一過性興奮，大量的血液入肺引起急性肺水腫，導(dǎo)致有效通氣量下降。

1.2 糾正呼吸功能障礙

患者受傷后長期臥床易引起墜積性肺炎、舌后墜、腹脹、肺栓塞等并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥，會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重呼吸功能障礙。尤其是既往身體狀況欠佳、有吸煙史者，更易出現(xiàn)肺不張、肺炎等并發(fā)癥，引起呼吸功能衰竭，需要行氣管插管[7]。而長期氣管插管可引起喉頭水腫、醫(yī)源性肺炎、脫機(jī)困難等，則需要行氣管切開，氣管切開后更易于護(hù)理和康復(fù)鍛煉。文獻(xiàn)報(bào)告74%的頸脊髓損傷患者需要行氣管插管[8]，其中21%～77%氣管插管患者需要進(jìn)行氣管切開[9]。Lu等[10]認(rèn)為C3及以上頸脊髓節(jié)段完全損傷的患者需要及時(shí)氣管切開，或給予機(jī)械通氣輔助呼吸。C4脊髓節(jié)段的完全性損傷，膈神經(jīng)受累較重，建議早期氣管切開，而C4脊髓節(jié)段不完全性損傷，膈神經(jīng)保存部分功能，患者自主呼吸存在，不建議早期氣管切開。一旦患者出現(xiàn)呼吸困難，血氧飽和度下降，血氧分壓低于60 mmHg，則行緊急氣管切開。C5及以下脊髓節(jié)段的損傷不行預(yù)防性氣管切開。Tanaka等[11]從影像學(xué)角度分析，認(rèn)為損傷節(jié)段高于C4及頸椎磁共振中出現(xiàn)血腫樣信號(hào)是氣管切開的危險(xiǎn)因素，考慮氣管切開治療。候云飛等[12]分析北京大學(xué)第三醫(yī)院345例急性創(chuàng)傷性脊髓損傷患者，發(fā)現(xiàn)入院時(shí)美國脊髓損傷協(xié)會(huì)(ASIA)運(yùn)動(dòng)評(píng)分≤22分，美國脊髓損傷協(xié)會(huì)(ASIA)分級(jí)A級(jí)、治療過程中出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥及術(shù)前頸椎MRI顯示髓內(nèi)信號(hào)改變的最高節(jié)段位于C2或以上為患者氣管切開的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Como等[9]認(rèn)為完全性頸脊髓損傷尤其是C5脊髓節(jié)段以上患者應(yīng)優(yōu)先考慮氣管切開。Branco等[13]認(rèn)為，C1-4和C5-7脊髓節(jié)段的完全性脊髓損傷及面部外傷、胸部外傷和入院時(shí)創(chuàng)傷嚴(yán)重度(ISS)評(píng)分>16分均為需要?dú)夤芮虚_的危險(xiǎn)因素。因此，對(duì)于頸脊髓損傷伴有嚴(yán)重呼吸功能障礙時(shí)，氣管切開已成為一個(gè)不可替代的治療和搶救策略。密切觀察患者呼吸功能的變化，重視呼吸道護(hù)理，積極治療肺部感染，采用個(gè)性化的呼吸管理策略包括早期行氣管切開，可以明顯減少頸脊髓損傷患者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，有利于患者順利渡過圍術(shù)期[14]。

2 頸脊髓損傷與治療

2.1 脊髓損傷及其機(jī)制

盡管原發(fā)性脊髓損傷被認(rèn)為是不可逆的，繼發(fā)性脊髓變性損傷被認(rèn)為是可以治療的[15-18]。但研究發(fā)現(xiàn)僅需少量殘余軸突(5%～10%)就可在治療后獲得明顯的功能恢復(fù)[19-20]。繼發(fā)性損傷的病理特征是進(jìn)行性病變擴(kuò)大和繼發(fā)性脫髓鞘病變。導(dǎo)致這種變性的機(jī)制包括神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞凋亡，細(xì)胞興奮性毒性，脂質(zhì)膜的過氧化，血腦屏障通透性增加、水腫和自由基的產(chǎn)生等。這些繼發(fā)性病變過程大多數(shù)是通過創(chuàng)傷后炎癥細(xì)胞和體液成分來啟動(dòng)或誘導(dǎo)，如嗜中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞分泌多種細(xì)胞因子，包括一氧化氮(NO)和基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)等。這些因子可能會(huì)加劇脊髓損傷后的血管損傷并引起細(xì)胞凋亡[21-22]。中性粒細(xì)胞還分泌髓過氧化物酶而巨噬細(xì)胞則產(chǎn)生炎性細(xì)胞因子，如腫瘤壞死因子α可破壞髓鞘并導(dǎo)致少突膠質(zhì)細(xì)胞壞死[23]，而造成脊髓的繼發(fā)性損傷。

2.2 頸脊髓損傷后的藥物治療

局部炎癥反應(yīng)及水腫是造成脊髓功能喪失的主要原因。因此，早期的藥物治療起著重要作用。目前，甲潑尼龍(methylprednisolone，MP)是用于人脊髓損傷的唯一糖皮質(zhì)激素藥物，具有抑制脂質(zhì)過氧化和抗炎特性，研究表明MP能夠降低脊髓組織中水通道蛋白4和Kir4.1的共表達(dá)，抑制急性脊髓損傷的大鼠脊髓神經(jīng)水腫[24]，并且能夠降低損傷組織中TNF-α和IL-1β的表達(dá)，進(jìn)而減輕脊髓的繼發(fā)性損傷[25]。早期(受傷后的前8 h內(nèi))使用MP可促進(jìn)脊髓損傷患者的運(yùn)動(dòng)和感覺功能改善[26-28]。 盡管MP被普遍接受為急性脊髓損傷治療的藥物，但深入研究表明，MP幾乎沒有或沒有治療作用[29]。目前，對(duì)于MP的應(yīng)用仍存在爭議，但多數(shù)臨床醫(yī)生仍在使用[30]。此外，一些中成藥物在脊髓損傷中也表現(xiàn)出積極的作用，如姜黃素、川芎、補(bǔ)陽還五湯、隴中止痛合劑等在治療脊髓損傷時(shí)表現(xiàn)出積極作用，且具有價(jià)格便宜、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)[31]。

2.3 頸脊髓損傷后的手術(shù)治療

外傷致頸脊髓損傷時(shí)，往往伴隨著頸椎骨折、前縱韌帶斷裂、頸椎間盤突出或后縱韌帶骨化造成的椎管狹窄以及頸椎的退行性病變。脊髓損傷患者大多為中老年患者，伴隨以上癥狀時(shí)，外傷更易造成頸脊髓損傷與局部壓迫。越來越多的證據(jù)表明，急性頸脊髓損傷后早期(8 h以內(nèi))，手術(shù)干預(yù)具有潛在的益處[32]。目前的手術(shù)方式主要包括：前路減壓內(nèi)固定，后路開門減壓內(nèi)固定及前后路聯(lián)合減壓內(nèi)固定，頸脊髓損傷應(yīng)盡早行手術(shù)減壓與固定，為神經(jīng)功能恢復(fù)創(chuàng)造條件。Fehlings等[33]研究表明，頸脊髓損傷后24 h以內(nèi)手術(shù)是安全有效的。因此，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為早期解除脊髓壓迫，穩(wěn)定脊椎，有利于脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)。

2.4 手術(shù)后康復(fù)治療

頸脊髓損傷患者的術(shù)后康復(fù)鍛煉對(duì)于患者功能恢復(fù)非常重要，手術(shù)減壓固定、脊椎恢復(fù)后，可行術(shù)后康復(fù)鍛煉。目前，高壓氧是主要的術(shù)后康復(fù)治療方法，能夠降低脊髓的繼發(fā)性損傷，有效促進(jìn)脊髓功能恢復(fù)，并且能夠最大程度地保留脊髓受損后的殘存結(jié)構(gòu)和功能，研究表明高壓氧能夠降低致殘率，并縮短治療時(shí)間，提高患者的生活質(zhì)量[34]。Li等[35]采用利魯唑聯(lián)合甘露醇、高壓氧等綜合治療方案可顯著改善患者的運(yùn)動(dòng)和感覺功能，緩解脊髓炎癥反應(yīng)，促進(jìn)功能恢復(fù)。

綜上所述，以上治療雖對(duì)頸脊髓損傷的治療有益，但效果還遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到醫(yī)護(hù)人員和患者的期望[32]。神經(jīng)干細(xì)胞移植技術(shù)可能是將來治療脊髓損傷最為有效的方法。目前，關(guān)于頸脊髓損傷后氣管切開的指征存在爭議，需循證醫(yī)學(xué)與前瞻性研究數(shù)據(jù)來解決。