Ⅲ級(jí)上肢淋巴水腫皮膚并發(fā)癥的原因分析及護(hù)理對(duì)策

張麗娟 劉鳳 羅慶華 李月 林曉虹 唐海林 覃惠英

(中山大學(xué)腫瘤防治中心，廣東 廣州 510060)

上肢淋巴水腫是乳腺癌術(shù)后常見并發(fā)癥，患者術(shù)后3年內(nèi)發(fā)生率為35%，術(shù)后5年內(nèi)發(fā)生率為42%[1]。其形成機(jī)制是由于腋窩淋巴受損引起淋巴回流受阻導(dǎo)致上肢組織中淋巴液積聚，組織繼發(fā)“不可逆”的纖維化增生、脂肪聚積、角質(zhì)細(xì)胞增多與炎癥反應(yīng)等病理改變[2-3]。手術(shù)、術(shù)后感染、創(chuàng)傷、放療及上肢負(fù)擔(dān)過重等均可能引起淋巴水腫的發(fā)生[4]，表現(xiàn)為患側(cè)肢體腫脹、疲勞和沉重感等，影響關(guān)節(jié)活動(dòng)[5]，早期發(fā)現(xiàn)時(shí)若不及時(shí)治療易發(fā)展成重度淋巴水腫，從而導(dǎo)致患側(cè)肢體發(fā)生不可逆的功能障礙及形態(tài)改變等，對(duì)患者的生存質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響[6]。國際淋巴協(xié)會(huì)淋巴水腫分期標(biāo)準(zhǔn)中，Ⅲ級(jí)淋巴水腫的典型表現(xiàn)皮膚色素沉著、明顯的纖維化、角化、硬化、不規(guī)則化、皮膚增厚、較大皺褶、象皮樣腫和按壓后無凹陷性水腫征狀，還可能產(chǎn)生皮疹、疣狀增生和頻發(fā)皮膚感染等[7]。目前，治療淋巴水腫標(biāo)準(zhǔn)有效的方法是綜合消腫治療(Complex decongestion therapy，CDT)，而個(gè)性化皮膚護(hù)理是其首要治療措施[8]，Ⅲ級(jí)上肢淋巴水腫患者表現(xiàn)出的各類皮膚問題不僅會(huì)引起水腫加重，給患者帶來痛苦的同時(shí)，還會(huì)影響下一階段的CDT。因其皮膚的特殊性，做好充分的皮膚護(hù)理是現(xiàn)階段CDT中需要研究與探討的重要護(hù)理問題。筆者對(duì)本院淋巴水腫門診接診的20例Ⅲ級(jí)上肢淋巴水腫患者CDT第一階段中個(gè)性化的皮膚護(hù)理進(jìn)行總結(jié)分析，以期為臨床護(hù)理提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2018年1月-2019年12月我院淋巴水腫門診收治的Ⅲ期上肢淋巴水腫患者20例，年齡43～74歲，平均年齡(56.55±9.33)歲，其中乳腺癌改良根式術(shù)17例，乳腺癌根治術(shù)3例。本組20例患者均表現(xiàn)出不同程度的皮膚色素沉著、皮膚增厚、較大皺褶、象皮樣腫、嚴(yán)重纖維化、角化、硬化、不規(guī)則化及按壓后凹陷性水腫征狀；其中11例患者存在皮膚皺褶和有異味(4例患者皮膚受損及出現(xiàn)淋巴液漏；3例患者急性淋巴管炎；4例患者慢性淋巴管炎)；6例患者手指變形，食指、中指、無名指互相交叉、腫大明顯造成指關(guān)節(jié)擁擠和移位現(xiàn)象；2例患者出現(xiàn)乳頭狀瘤。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)對(duì)診斷完全知情，同意并自愿參加本研究。(2)文化程度小學(xué)及以上。(3)能理解和掌握健康教育的內(nèi)容。(4)乳腺癌綜合治療后Ⅲ級(jí)上肢淋巴水腫。(5)無轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)。(6)無血栓。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并血栓等并發(fā)癥。(2)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或伴有嚴(yán)重疾病。(3)認(rèn)知行為異常。(4)伴全身水腫。

1.2結(jié)果 20例患者的皮膚色素沉著、皮膚增厚、較大皺褶、象皮樣腫、嚴(yán)重纖維化、角化、硬化、不規(guī)則化、皮膚皺褶、有異味、皮膚受損、淋巴液漏、急、慢性淋巴管炎、手指變形，食指、中指、無名指互相交叉、腫大明顯造成指關(guān)節(jié)擁擠、移位及乳頭狀瘤的皮膚問題均有所改善，未出現(xiàn)新的皮膚問題，能順利進(jìn)入CDT的下一步治療，保證了水腫治療的整體療效，減輕了患者痛苦，促進(jìn)患者的早日康復(fù)。

2 并發(fā)癥原因分析及護(hù)理

2.1皮膚異味 原因分析：Ⅲ級(jí)上肢淋巴水腫因其水腫引起的皮膚形狀不規(guī)則，脂肪組織增生且和塊狀皮膚形成重疊，形成了許多皮膚皺褶，導(dǎo)致皮膚的通風(fēng)透氣及散熱功能障礙。汗液產(chǎn)生時(shí)，汗液中脂肪和蛋白質(zhì)混合物的累積使細(xì)菌得到大量繁殖，長(zhǎng)時(shí)間的清潔不足會(huì)出現(xiàn)異味[9]。因此，應(yīng)首先做好充分皮膚清潔，防止真菌感染，尤其需要注意指縫及皮膚交疊區(qū)域。護(hù)理措施：(1)維持皮膚完整性：使用生理鹽水充分清潔皮膚皺褶處，切忌用力來回搓洗導(dǎo)致皮膚損傷，將皮膚完全舒展待干燥，必要時(shí)可用低溫電吹風(fēng)吹干，并多次使用植物蘆薈膏進(jìn)行潤膚。(2)日常清洗皮膚：因普通強(qiáng)堿性肥皂會(huì)破壞皮膚天然酸性涂層與皮膚表面脂膜，并且沖走脂質(zhì)防護(hù)層，導(dǎo)致角質(zhì)層明顯腫脹[10]，應(yīng)指導(dǎo)患者選擇含有積極表面活性劑的無皂和中性溫和的藥用清洗乳液[11]，可使用包含油質(zhì)增補(bǔ)物的“沐浴油”淋浴或洗澡，以恢復(fù)皮膚油脂。(3)使用護(hù)膚品：每日早晚及洗澡后均需使用護(hù)膚品，若皮膚干燥及角化明顯者需增加使用次數(shù)。(4)保持皮膚的清潔和干燥：患者出汗及分泌物較多時(shí)，應(yīng)及時(shí)擦干并清洗，并更換干凈衣服及被褥。本研究中11例患者有皮膚異味，經(jīng)第1次皮膚異味處理后，順利進(jìn)入CDT；經(jīng)1周CDT后，異味消失，患者自覺滿意。

2.2象皮腫及角化 原因分析：乳腺癌患者術(shù)后患側(cè)肢體因淋巴循環(huán)通路被破壞，回流受阻導(dǎo)致上肢組織液大量聚積，許多大分子蛋白滯留于織間隙，促進(jìn)纖維細(xì)胞的增長(zhǎng)，導(dǎo)致結(jié)締組織增生異常，脂肪累積變硬，加快皮膚纖維化改變和皮膚角化改變[12-13]。護(hù)理措施：好的護(hù)膚品能保護(hù)皮膚脂質(zhì)層,防止水分丟失,保護(hù)皮膚免受細(xì)菌和異物刺激(如沐浴油、肥皂替代品、濕潤劑、乳劑、霜?jiǎng)┖蛙浉?，一些缺乏(如水、天然保濕因子和脂質(zhì))等物質(zhì)的患者，可通過藥用護(hù)膚品進(jìn)行恢復(fù)。植物蘆薈膏除了潤膚功能外，還有消炎、抗過敏、消水腫和改善皮膚含水量的功能[14]，本科室在治療清潔皮膚使其干燥后均會(huì)反復(fù)多次涂抹植物蘆薈膏潤膚并待干，以保持皮膚濕潤的良好狀態(tài)。本研究中20例患者的皮膚均出現(xiàn)不同程度的象皮腫、角化及干燥，第1次做CDT前，均使用植物蘆薈膏反復(fù)潤后，象皮腫、角化的皮膚稍有軟化，能適應(yīng)CDT治療過程中的壓力，且未破壞皮膚完整性，使用植物蘆薈膏時(shí)自我感覺清涼舒適，未出現(xiàn)過敏及皮疹等現(xiàn)象；經(jīng)過1個(gè)療程(20次)CDT治療后，皮膚軟化，象皮腫和角化的皮膚得到明顯改善。

2.3皮膚受損及淋巴液漏 原因分析：壓縮繃帶和長(zhǎng)襪的織物纖維直接接觸皮膚時(shí)會(huì)同時(shí)吸收皮膚的脂肪和汗液，嚴(yán)重?fù)p傷正常的皮膚表面脂膜和酸性防護(hù)涂層，導(dǎo)致皮膚變干、開裂及易損，大大降低其屏障功能。護(hù)理措施：(1)首先避免局部組織持續(xù)受壓，用生理鹽水清潔創(chuàng)面，干燥后用碘伏消毒處理待干。(2)對(duì)滲液較少的患者，覆蓋無菌方紗后包扎，后續(xù)徒手淋巴引流 (Manual lymph drainage, MLD) 時(shí)避免觸碰到該處皮膚，可用低彈性的繃帶輕輕包扎。(3)對(duì)滲液嚴(yán)重者應(yīng)先消炎處理，消毒皮膚后覆蓋自粘性軟聚硅酮有邊型泡沫敷料吸收滲液和預(yù)防感染[15]，再用無彈性繃帶包扎，后續(xù)MLD時(shí)避免觸碰該處皮膚。(4)為防止皮膚被長(zhǎng)期浸泡，應(yīng)及時(shí)更換浸濕的敷料，并于治療期間抬高患肢。(5)接觸患者注意手衛(wèi)生，防止患者皮膚摩擦破損繼而加重感染。本研究中4例患者患肢存在破損及淋巴液漏的皮膚問題，經(jīng)治療7 d后，滲液完全消失，受損皮膚已逐漸愈合，均能順利進(jìn)入CDT下一環(huán)節(jié)。

2.4急、慢性淋巴管炎 原因分析：Ⅲ級(jí)淋巴水腫患者患肢由于淋巴回流障礙，當(dāng)皮膚受損時(shí)，皮膚屏障功能受破壞，損傷的淋巴管不能及時(shí)有效地清除侵入淋巴水腫組織內(nèi)的細(xì)菌，機(jī)體免疫功能降底, 出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的皮膚淋巴管炎，淋巴管炎患者皮膚表現(xiàn)為紅斑、沿著淺表淋巴管走行分布的紅線和腫大淋巴結(jié)節(jié)等[16]。護(hù)理措施：淋巴水腫時(shí)真菌感染常常引發(fā)淋巴管炎(丹毒)或蜂窩織炎，因此，應(yīng)積極地進(jìn)行抗真菌藥物治療，一旦發(fā)生細(xì)菌感染，應(yīng)盡早就醫(yī)，采取抗生素治療。本研究中有3例急性淋巴管炎患者和4例慢性淋巴管炎患者，對(duì)其遵醫(yī)囑給予消炎藥的同時(shí)，給予含蘆薈成分的“老夫子草本藥膏”[17]外用涂抹，在保濕的同時(shí)還可達(dá)到抗菌殺菌的效果，針對(duì)皮膚瘙癢癥、皮炎、濕疹、蕁麻疹、汗斑及蚊蟲叮咬等治療效果良好，在消炎同時(shí)還能兼顧抗過敏的功能[18]。本研究中7例淋巴管炎患者經(jīng)過治療后，炎癥癥狀消退，進(jìn)入下一步CDT，后續(xù)的CDT也得到順利進(jìn)行。

2.5手指變形，食指、中指、無名指互相交叉、腫大明顯造成指關(guān)節(jié)擁擠和移位現(xiàn)象 原因分析：Ⅲ期上肢淋巴水腫因淋巴淤滯嚴(yán)重，成纖維細(xì)胞、脂肪細(xì)胞、角質(zhì)細(xì)胞和結(jié)締組織在水腫的皮膚和皮下大量增生與過度生長(zhǎng)[2]，引起纖維化的加重，表現(xiàn)為手指腫大變形、指關(guān)節(jié)擁擠及移位。針對(duì)此類患者不僅要治療其水腫，也要關(guān)注和重視變形的手指，幫助其順利恢復(fù)手指的功能位。護(hù)理措施：(1)清潔手部后給予修剪指甲，并指導(dǎo)患者居家修剪指甲時(shí)避免過短，以防受損增加感染的概率。(2)用輕柔的手法撫順手指，在手指間墊棉花片，以保持手指間的有效間隔，修復(fù)交叉移位變形癥狀，保持功能位。本研究中6例患者存在手指變形情況，經(jīng)治療后，6例患者第1次就診時(shí)順利進(jìn)行CDT，經(jīng)過1個(gè)療程的CDT后，手指變形，食指、中指、無名指互相交叉、腫大明顯造成指關(guān)節(jié)擁擠和移位的現(xiàn)象已減輕，患肢手指恢復(fù)功能位。

2.6乳頭狀瘤 原因分析：淋巴水腫患者的皮膚乳頭狀瘤是因?yàn)檫^度擴(kuò)張的淋巴管和真皮纖維化及表皮角化形成一種存在于皮膚表面的細(xì)柱狀突起，患者應(yīng)盡早的實(shí)施CDT才能最終從根源上緩解乳頭狀瘤的皮膚狀況。護(hù)理措施：(1)用棉球沾沐浴液輕輕清洗乳頭狀瘤間的皮膚。(2)輕輕舒展該處皮膚，用低溫電吹風(fēng)吹干乳頭狀瘤間的小間隙。(3)反復(fù)多次涂抹植物蘆薈膏待干。(4)第1次CDT時(shí)存在乳頭狀瘤的皮膚包扎時(shí)壓力不宜過大，避免損傷皮膚。乳頭狀瘤若不處理或處理不好，可引起淋巴液外滲和細(xì)菌入侵最終導(dǎo)致感染發(fā)生，使CDT受到中斷。本研究中2例乳頭狀瘤皮膚患者經(jīng)過治療后未出現(xiàn)破損，乳頭狀瘤病變已得到緩解。

2.7針對(duì)性營養(yǎng)指導(dǎo)及體質(zhì)量控制 肥胖或較大幅度的體質(zhì)量波動(dòng)會(huì)引起皮下脂肪改變與皮膚過度拉伸，最終破壞淺表的淋巴結(jié)構(gòu)導(dǎo)致淋巴引流不暢[19]。而乳腺癌術(shù)后淋巴循環(huán)通路的破壞會(huì)引起局部炎性反應(yīng)，加重脂肪細(xì)胞的增生，形成惡性循環(huán)[20]。肥胖患者的皮膚屏障功能和末稍循環(huán)均會(huì)發(fā)生改變，皮膚抵抗力低導(dǎo)致感染概率增多，加重淋巴管功能障礙[21]，且肥胖者汗多,會(huì)破壞皮膚免疫力,導(dǎo)致皮炎及濕疹凍瘡等皮膚病。而營養(yǎng)不良會(huì)降低免疫力, 患者易發(fā)生皮膚感染及潰爛，使治療周期延遲，痛苦增加[22],甚至延遲或中斷CDT。護(hù)理措施：(1)指導(dǎo)患者控制體質(zhì)量，適當(dāng)進(jìn)行規(guī)律及輕度有氧運(yùn)動(dòng)的鍛煉。(2)指導(dǎo)患者飲食，改善其營養(yǎng)狀況，以促進(jìn)皮膚自愈，如指導(dǎo)患者予食用低鈉、低脂肪、高纖維和易消化高蛋白質(zhì)的食物，幫助身體補(bǔ)充營養(yǎng)和減少高消耗和液體聚集，保障營養(yǎng)的合理攝??；指導(dǎo)患者居家食用祛濕湯，如赤小豆鯽魚湯、赤小豆和土茯苓雞湯等，以利身體祛濕排液，改善循環(huán)。本研究中12例患者體質(zhì)量指數(shù)(Body mass index，BMI)≥25，通過以上指導(dǎo)，已逐漸適應(yīng)體質(zhì)量減輕的改變，1個(gè)療程CDT結(jié)束后，患者體質(zhì)量分別減少4.5～7.5 kg，且未出現(xiàn)營養(yǎng)不良，自我感覺患肢輕松，活動(dòng)度增加。

2.8加強(qiáng)自我皮膚保護(hù) 為保障CDT的持續(xù)性，應(yīng)加強(qiáng)自我皮膚保護(hù)與護(hù)理，CDT的中斷會(huì)影響整個(gè)淋巴水腫的治療整體效果，使患者信心受損。加強(qiáng)日常行為自我保護(hù)淋巴水腫與的預(yù)防[23]：(1)每天自我檢查水腫區(qū)域的范圍、形狀、質(zhì)地、疼痛、沉重感、松緊感和緊實(shí)感的變化。(2)每天監(jiān)測(cè)早期預(yù)警信號(hào)和癥狀，如遇發(fā)紅、皮疹、皮溫增高、疼痛、發(fā)熱及感染癥狀等要及時(shí)就醫(yī)，及時(shí)進(jìn)行抗感染治療。(3)日常皮膚護(hù)理，包括使用無味、無羊毛脂的乳液或乳霜來保持皮膚柔軟濕潤。(4)指導(dǎo)患者穿純棉透氣的內(nèi)衣及上衣，避免各種原因?qū)е禄贾軅拔孟x叮咬，抽血、靜脈注射和測(cè)量血壓等都應(yīng)在健側(cè)肢體進(jìn)行，剃除腋毛時(shí)使用電動(dòng)剃須刀等。(5)若有受傷，消毒后并用無菌敷料覆蓋傷口，避免感染。(6)避免負(fù)重、搬運(yùn)重物、進(jìn)行重復(fù)動(dòng)作和過度使用患肢。(7)避免患側(cè)受壓，患側(cè)手禁戴戒指及手鐲等，健側(cè)肩挎包。(8)避免患肢用力向外及下拋的動(dòng)作，如打羽毛球和高爾夫等。(9)如患有淋巴水腫的手臂出現(xiàn)疼痛癥狀，予躺下并將手臂舉過心臟水平，15～25次/d，并及時(shí)就醫(yī)。(10)通過健康飲食保持最佳體質(zhì)量和進(jìn)行有規(guī)律的輕度有氧運(yùn)動(dòng)，在劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)，應(yīng)按醫(yī)囑在患肢上穿戴合適的彈力手套。本研究中20例患者在治療過程中，于治療前、治療第5天、第10天及第20天時(shí)發(fā)放教育手冊(cè)，進(jìn)行皮膚防護(hù)知識(shí)考核，以加強(qiáng)記憶，患者在治療第5天時(shí)能完全掌握并嚴(yán)格執(zhí)行，無患者出現(xiàn)新的皮膚破損現(xiàn)象導(dǎo)致中斷治療，且患者對(duì)治療師的信心增強(qiáng)，并對(duì)治療感到滿意。

3 小結(jié)

皮膚是身體的一道天然保護(hù)屏障，有維持人體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定、防止水分流失及有害物質(zhì)的入侵的作用[24]。皮膚護(hù)理的目標(biāo)是讓皮膚保持正常、健康或盡可能地恢復(fù)。淋巴水腫患者因淋巴通路受阻，細(xì)胞吞噬能力減弱，免疫力降低，其皮膚一旦發(fā)生破潰,細(xì)菌的入侵與富含蛋白質(zhì)的淋巴液外滲, 易繼發(fā)感染, 導(dǎo)致更為嚴(yán)重的淋巴水腫，形成惡性循環(huán)。皮膚并發(fā)癥會(huì)增加CDT的整體治療難度，故應(yīng)采取全面有效的護(hù)理措施來治療和保護(hù)皮膚，盡量維持皮膚的完整性并細(xì)致地處理Ⅲ級(jí)上肢淋巴水腫皮膚出現(xiàn)的各類病變,最大程度的減少感染發(fā)生，使其整體治療不受中斷，得以延續(xù)。正確的治療途徑及信息指導(dǎo)等十分重要，若不夠重視或心理產(chǎn)生抗拒等易使淋巴水腫分期加重[25]。本研究通過針對(duì)Ⅲ級(jí)上肢淋巴水腫治療前出現(xiàn)的各類皮膚問題進(jìn)行護(hù)理，關(guān)注到每一個(gè)細(xì)節(jié)，掌握Ⅲ級(jí)上肢淋巴水腫患者皮膚護(hù)理的技巧，使皮膚得到良好的保護(hù)與護(hù)理，推進(jìn)CDT進(jìn)程，最終在減輕水腫癥狀、改善患者生活質(zhì)量上取得較好的效果。但Ⅲ級(jí)上肢淋巴水腫較為少見，本研究樣本量偏小，故存在一定不足，希望在今后的研究中能加強(qiáng)長(zhǎng)期隨訪與復(fù)診追蹤，加大樣本量，為結(jié)果提供更全面的依據(jù)。