食管多普勒引導(dǎo)的目標(biāo)導(dǎo)向液體治療對(duì)單肺通氣術(shù)后肺部并發(fā)癥的影響*

梁冰，曹陽(yáng)，黃浩然，黃晶

廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院、暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院第四附屬醫(yī)院麻醉科（廣東廣州510220）

單肺通氣（OLA）是一種非生理性通氣模式，廣泛用于胸外科手術(shù)。以往的研究表明胸外科術(shù)后肺部并發(fā)癥（PPCs）的發(fā)生率高達(dá)25%，是導(dǎo)致術(shù)后病死率升高和住院時(shí)間延長(zhǎng)的主要原因。各種因素影響肺切除術(shù)后的預(yù)后，重要因素包括圍手術(shù)期液體和血流動(dòng)力學(xué)管理［1－3］。預(yù)防液體超負(fù)荷可能會(huì)降低肺部手術(shù)后PPCs的發(fā)生率。另一方面，圍手術(shù)期限制性輸液可導(dǎo)致術(shù)后腎功能不全和急性腎損傷（AKI）。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（GDFT）是在特定的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)參考下，以提高心輸出量和增加組織氧供為主要目的的一種個(gè)體化液體治療方法［4－5］，其可行性已經(jīng)在肺部手術(shù)患者被證實(shí)［6－7］，但GDFT對(duì)肺部手術(shù)后PPCs發(fā)生率的影響目前少見(jiàn)報(bào)道。因此本研究目的在于探討經(jīng)食管多普勒（TEE）引導(dǎo)的術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)管理是否降低了肺部手術(shù)后PPCs的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 這項(xiàng)單中心、前瞻性、隨機(jī)性、對(duì)照性研究，獲得廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并征得所有患者書(shū)面知情同意。這項(xiàng)研究在廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院麻醉科、重癥監(jiān)護(hù)室及胸外科進(jìn)行。納入標(biāo)準(zhǔn)：選擇2017年1月至2019年12月全麻胸腔鏡下肺葉切除患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：急診手術(shù)，年齡＜18歲，病態(tài)肥胖［體質(zhì)指數(shù)（BMI）＞50 kg／m2］，合并嚴(yán)重心肺及肝腎功能障礙者，植入心臟起搏器、除顫器，食管病變，妊娠，術(shù)中失血＞1.5 L，術(shù)中使用利尿劑，近期肺栓塞病史，心臟瓣膜病變者。樣本量：本研究采用PASS11估算樣本量。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，至少需要納入患者72例，擬納入研究樣本量為80例（每組40例）。由獨(dú)立研究者提供的計(jì)算機(jī)生成的列表，受試者被隨機(jī)分配（使用順序編號(hào)的、不透明的、密封的信封）到兩組之一。觀察組為目標(biāo)導(dǎo)向液體治療組（G組）：基于TEE測(cè)得糾正左室射血分?jǐn)?shù)（LVETc）引導(dǎo)的目標(biāo)導(dǎo)向治療，對(duì)照組為常規(guī)液體治療組（C組）：采用傳統(tǒng)的液體和血流動(dòng)力學(xué)管理。分配比例為1∶1。沒(méi)有參與麻醉管理的研究人員評(píng)估了術(shù)后結(jié)果變量，并且對(duì)小組分配和干預(yù)措施不知情。兩組患者年齡、性別、BMI、ASA分級(jí)、術(shù)前肺功能差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況比較 ±s

表1 兩組患者一般情況比較 ±s

項(xiàng)目 G組（n＝40） C組（n＝40） P值年齡（歲）64±8.8 66±8.4 0.23性別（例） 0.82 男 22 21 女 18 19 BMI（kg／m2） 22.3±2.6 23.0±3.2 0.24 ASA分級(jí)（例） 0.90 Ⅰ級(jí) 13 15 Ⅱ級(jí) 26 24 Ⅲ級(jí) 1 1殘氣量／肺總量 35±10.7 39±11.2 0.16 FEV1／FVC 80±3.9 79±4.5 0.26

1.2 監(jiān)測(cè)與麻醉方案 術(shù)前常規(guī)禁飲禁食，所有患者入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓（BP）、心率（HR）、心電圖（ECG）、脈搏氧飽和度（SpO2）和體溫，連接麻醉深度監(jiān)測(cè)儀（Bis Vista，USA）監(jiān)測(cè)腦電雙頻指數(shù)值（BIS），局麻下行橈動(dòng)脈及頸內(nèi)靜脈穿刺置管，持續(xù)監(jiān)測(cè)CVP，有創(chuàng)動(dòng)脈血壓。所有患者均未使用術(shù)前用藥，依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.02 mg／kg、依托咪酯0.2 mg／kg、舒芬太尼0.5～1μg／kg、順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg／kg行麻醉誘導(dǎo)，兩組均使用左側(cè)或右側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管（35～39 Fr／Ch），正確的位置由纖維支氣管鏡確認(rèn)。雙肺通氣和OLV通氣均采用正壓控制通氣，設(shè)定呼氣末正壓通氣（PEEP）為5 cmH2O，峰值壓力＜30 cm H2O，維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）在30～40 mmHg，SpO2＞90%。維持BIS值在40～60。采用輸液加溫以及醫(yī)用電熱毯等措施維持患者鼻咽溫＞36℃。

氣管插管后兩組患者均經(jīng)口放入食管超聲多普勒探頭，成人深度一般為30～40 cm，調(diào)整到合適的位置并固定。當(dāng)食管超聲多普勒監(jiān)測(cè)HR與監(jiān)護(hù)儀上HR一致時(shí)方可記錄數(shù)據(jù)。術(shù)中C組患者食管超聲多普勒監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)被遮住，由另一位獨(dú)立的研究人員記錄。食管超聲多普勒獲得的血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)是在3個(gè)時(shí)間段獲得：手術(shù)開(kāi)始前、OLV期間和手術(shù)結(jié)束時(shí)。

1.3 容量管理 所有干預(yù)措施均在術(shù)中實(shí)施。所有患者術(shù)中均維持平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65 mmHg或基礎(chǔ)血壓的±20%左右、HR 50～100次／min、SpO290% ～100%、尿量（urine output，UO）＞0.5 mL／（kg·h）。兩組患者以復(fù)方電解質(zhì)溶液（勃脈力A）3 mL／（kg·h）作為背景輸注。常規(guī)液體治療組（C組）：?jiǎn)渭兊牡脱獕海ǘx為MAP降低＞20%或＜65 mmHg）多巴酚丁胺3～5μg／（kg·min）持續(xù)輸注。如果持續(xù)存在低血壓，則重復(fù)使用去甲腎上腺素20μg，直至MAP＞65 mmHg。如果低血壓伴有低血容量的跡象［尿量＜0.5 mL／（kg·h）和（或）HR增加＞基線20%］，施用晶體液直至尿量和（或）HR達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化。只有在急性出血期間出現(xiàn)低血壓時(shí)輸注6%羥乙基淀粉。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療組（G組）：按照Kaufmann等［8］的研究方法，根據(jù)TEE監(jiān)測(cè)的每搏量（SV）和LVETc，當(dāng)LVETc＜0.35 s時(shí)，15min內(nèi)輸注6%羥乙基淀粉3mL／kg；如SV不變，繼續(xù)以該速率補(bǔ)液直至LVETc＞0.35 s；如LVETc＞0.35 s，△SV＞10%時(shí)，則仍以該速率補(bǔ)液直至△SV＜10%。在LVETc＞0.4 s后減緩補(bǔ)液，待其縮短10%以上再重新開(kāi)始5 mL／（kg·h）維持補(bǔ)液。如果LVETc＞0.4 s、△SV＜10%或CI＜2.0 L／（kg·min），多巴酚丁胺3～5μg／（kg·min）持續(xù)輸注。如果持續(xù)存在低血壓，則重復(fù)使用去甲腎上腺素20μg，直至MAP＞65 mmHg。至少每15 min重新評(píng)估容量反應(yīng)性和血流動(dòng)力學(xué)變量，并且在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的情況下更頻繁地評(píng)估，并如上所述進(jìn)行管理。

1.4 術(shù)后鎮(zhèn)痛 手術(shù)結(jié)束前20 min給予術(shù)后鎮(zhèn)痛藥（氫嗎啡酮2 mg，托烷司瓊4.48 mg）。手術(shù)結(jié)束時(shí)連接自控鎮(zhèn)痛泵。鎮(zhèn)痛泵配方采用氫嗎啡酮8 mg＋托烷司瓊8.96 mg，稀釋至100 mL氯化鈉注射液中，患者靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）每小時(shí)輸注2～4 mL。

1.5 數(shù)據(jù)采集 分別記錄兩組患者單肺通氣前（T1）、單肺通氣30 min（T2）、單肺通氣1 h（T3）、恢復(fù)雙肺通氣10 min（T4）及術(shù)畢（T5）的MAP、HR、CVP、心臟指數(shù)（CI）、每搏指數(shù)（SVI）。抽取兩組橈動(dòng)脈血及中心靜脈血，測(cè)定兩組氧分壓（PaO2）及二氧化碳分壓（PaCO2），計(jì)算并記錄氧合指數(shù)（OI），計(jì)算各時(shí)間點(diǎn)中心靜脈－動(dòng)脈血二氧化碳分壓差（Pcv－aCO2）、氧供指數(shù)（DO2I）。記錄兩組患者上述各時(shí)間點(diǎn)的組織代謝指標(biāo)：中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）、乳酸（Lac）。觀察并記錄兩組術(shù)中單肺通氣（OLV）時(shí)間、術(shù)中晶體液和膠體液用量、總輸液量、出血量、尿量以及血管活性藥物使用情況。記錄兩組術(shù)后72 h內(nèi)肺部并發(fā)癥發(fā)生情況：包括肺不張、肺炎、支氣管胸膜瘺需要重新操作、膿胸、肺栓塞和呼吸衰竭。根據(jù)術(shù)后第1天和第3天常規(guī)進(jìn)行的胸片檢查，放射科醫(yī)師（對(duì)組分配不知情）做出肺不張的診斷。如果患者出現(xiàn)發(fā)燒，白細(xì)胞增多和胸部X線片上的新浸潤(rùn)，則確診為肺炎。通過(guò)支氣管鏡檢查證實(shí)持續(xù)性支氣管胸膜瘺。CT掃描證實(shí)胸膜膿腫和肺栓塞。呼吸衰竭：呼吸空氣條件下，術(shù)后動(dòng)脈血氧分壓＜8 kPa（60 mmHg）或SpO2＜90%。術(shù)后并發(fā)癥包括急性腎損傷（由急性腎損傷標(biāo)準(zhǔn)定義），心臟病發(fā)病率［通過(guò)心電圖和（或）肌鈣蛋白T血清濃度診斷的心肌梗死；新發(fā)現(xiàn)的心房顫動(dòng)］，臨床相關(guān)的低血壓發(fā)作（MAP降低≥20%，超過(guò)10 min需要血管活性藥物），神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄖ酗L(fēng)和譫妄），胸腔積液，休息和運(yùn)動(dòng)時(shí)的疼痛強(qiáng)度。記錄住院時(shí)間。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過(guò)PASS 11.0（NCSS，Kaysville美國(guó)）計(jì)算關(guān)鍵參數(shù)來(lái)估計(jì)所需樣本量，其余數(shù)據(jù)分析均采用SPSS 25.0（IBM，Armonk美國(guó)）統(tǒng)計(jì)軟件，所有計(jì)量資料均先進(jìn)行正態(tài)檢驗(yàn)，呈正態(tài)分布的連續(xù)變量（如年齡）以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示集中與離散趨勢(shì)，兩組間比較通過(guò)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)之間的比較通過(guò)重復(fù)測(cè)量方差分析進(jìn)行檢驗(yàn)對(duì)比；兩組計(jì)數(shù)資料間的對(duì)比選用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后肺部并發(fā)癥情況 在術(shù)后30 d期間，G組中有6例、C組有16例發(fā)生PPC，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。最常見(jiàn)的并發(fā)癥是肺不張，未出現(xiàn)一例支氣管胸膜瘺和肺栓塞。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后肺部并發(fā)癥比較 例

2.2 手術(shù)情況 兩組手術(shù)時(shí)間、單肺通氣時(shí)間、失血量、輸液總量、尿量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與C組相比，G組中膠體用量較多，多巴酚丁胺平均量和最大劑量均較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。G組中有8例、C組中有20例接去甲腎上腺素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)情況比較 ±s

表3 兩組手術(shù)情況比較 ±s

項(xiàng)目 G組 C組 P值手術(shù)時(shí)間（min）152±54.0 171±40.3 0.09單肺通氣時(shí)間（min） 126±43.9 133±42.5 0.51失血量（mL） 234±86.6 243±93.7 0.68輸液總量（mL） 2 210±372.6 2 296±353 0.30膠體量（mL） 634±286.6 312±167.6 ＜0.01尿量（mL） 452±132.1 435±143.1 0.60多巴酚丁胺［μg／（kg·min）］ 4.9±0.7 3.3±0.4 ＜0.01多巴酚丁胺最大量 5.0±0.8 3.4±0.5 ＜0.01 ［μg／（kg·min）］去甲腎上腺素例數(shù)［例（%）］ 8（20） 20（50）＜0.01

2.3 血流動(dòng)力學(xué)變化 在T1、T2、T3、T4及T5時(shí)，G組的CI、SVI均高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），而HR在組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。MAP在T1、T2、T3期間組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但在T4、T5期間G組顯著高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表4。

表4 兩組各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的比較 ±s

表4 兩組各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的比較 ±s

項(xiàng)目 G組 C組 P值T1 MAP（mmHg） 77±11.5 76±6.2 0.33 HR（次／min） 67±10 65±13 0.18 CI［L／（min·m2）］ 2.7±0.6 2.0±0.5 ＜0.01 SVI（mL／m2） 44±8.3 35±7.0 ＜0.01 T2 MAP（mmHg） 81±7.2 79±4.5 0.13 HR（次／min） 71±11 73±13 0.38 CI［L／（min·m2）］ 2.9±0.5 2.1±0.6 ＜0.01 SVI（mL／m2） 47±7.2 35±8.5 ＜0.01 T3 MAP（mmHg） 85±10.2 82±6.4 0.21 HR（次／min） 74±12.4 69±14.2 0.17 CI［L／（min·m2）］ 3.0±0.6 2.1±0.7 ＜0.01 SVI（mL／m2） 40±8.2 33±6.2 ＜0.01 T4 MAP（mmHg） 82±13.8 70±8.2 ＜0.01 HR（次／min） 72±9.6 75±10.9 0.41 CI［L／（min·m2）］ 2.9±1.1 2.2±0.6 ＜0.01 SVI（mL／m2） 49±6.5 38±7.9 ＜0.01 T5 MAP（mmHg） 86±13.1 74±11.4 ＜0.01 HR（次／min） 79±8.5 76±9.4 0.36 CI［L／（min·m2）］ 3.4±0.4 2.4±0.9 ＜0.01 SVI（mL／m2）48±6.9 35±7.5 ＜0.01

2.4 氧供需平衡指標(biāo)水平 在T2、T3、T4及T5時(shí)，G組的OI顯著均高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；P（cv－a）CO2、Lac在T1、T5期間組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但在T2、T3、T4期間G組顯著低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表5。

表5 兩組OI、DO2、ScvO2、Pcv－aCO2、Lac比較 ±s

表5 兩組OI、DO2、ScvO2、Pcv－aCO2、Lac比較 ±s

項(xiàng)目 G組 C組 P值T1 OI（mmHg） 436±67 447±54 0.42 DO2 I［mL／（min·m2）］ 579±73 563±65 0.30 ScvO2（%） 87.3±3.2 88.5±4.0 0.14 Pcv－aCO2（mmHg） 5.3±2.4 5.0±1.8 0.53 Lac（mmol／L） 1.2±0.6 1.0±0.7 0.17 T2 OI（mmHg） 298±46 245±34 ＜0.01 DO2 I［mL／（min·m2）］ 526±56 478±61 ＜0.01 ScvO2（%） 85.6±4.6 83.9±3.9 0.08 P（v－a）CO2（mmHg） 6.8±2.5 8.3±2.0 ＜0.01 Lac（mmol／L） 1.8±0.5 2.6±0.7 ＜0.01 T3 OI（mmHg） 276±54 231±41 ＜0.01 DO2 I［mL／（min·m2）］ 504±69 488±75 0.32 ScvO2（%） 84.5±4.8 82.8±3.6 0.08 P（v－a）CO2（mmHg） 6.4±3.1 8.9±3.8 ＜0.01 Lac（mmol／L） 1.7±1.0 2.9±1.3 ＜0.01 T4 OI（mmHg） 324±49 267±39 ＜0.01 DO2 I［mL／（min·m2）］ 534±39 514±56 0.07 ScvO2（%） 86.6±3.1 85.8±3.4 0.27 P（v－a）CO2（mmHg） 6.9±1.6 9.3±2.4 ＜0.01 Lac（mmol／L） 1.6±0.7 2.3±1.5 ＜0.01 T5 OI（mmHg） 367±56 312±43 ＜0.01 DO2 I［mL／（min·m2）］ 569±68 536±48 0.01 ScvO2（%） 87.9±3.3 86.4±2.4 0.02 P（v－a）CO2（mmHg） 6.4±1.6 7.1±2.1 0.09 Lac（mmol／L）1.7±0.5 1.8±1.2 0.90

2.5 術(shù)后并發(fā)癥及住院時(shí)間 兩組心臟、腎臟和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)病率相當(dāng)。在手術(shù)后24 h和72 h，與C組相比，G組中胸腔積液量較低。與C組相比，G組的住院時(shí)間較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表6。

表6 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及住院時(shí)間比較 ±s

表6 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及住院時(shí)間比較 ±s

項(xiàng)目 G組（n＝40） C組（n＝40） P值疼痛評(píng)分 24 h 1.4±0.4 1.5±0.4 0.15 72 h 1.1±0.5 1.2±0.5 0.37腎臟并發(fā)癥（例） AKI 0.56 Ⅰ級(jí) 2 1 Ⅱ級(jí) 0 0 Ⅲ級(jí) 0 0心臟并發(fā)癥（例） 心肌梗死 0 0 1.0 心房顫動(dòng) 3 3 1.0手術(shù)后低血壓發(fā)作（例） 24 h 30 34 0.40 72 h 32 35 0.55 72 h內(nèi)血管加壓劑 4 19 ＜0.01神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（例） 中風(fēng) 1 1 1.0 譫妄 1 1 1.0胸腔積液（mL） 24 h 654±103 805±193 ＜0.01 72 h 878±144 1 125±282 ＜0.01住院時(shí)間（d）10±2 15±3 ＜0.01

3 討論

本研究中，我們對(duì)所有入選病例盡量做到一致性的管理，采用一致的麻醉方法和術(shù)后管理方案，并且兩組患者術(shù)后均使用靜脈鎮(zhèn)痛泵，從而保證了研究結(jié)果的可比性。在手術(shù)特征及術(shù)后疼痛緩解無(wú)明顯差異的情況下觀察到GDT中PPCs發(fā)生率較低。術(shù)后指標(biāo)在各組之間沒(méi)有差異，但GDT的住院時(shí)間與對(duì)照組相比較短。

單肺通氣期間，低氧性肺血管收縮（HPV）引起的短暫性肺低灌注，其可導(dǎo)致局部組織缺血。肺再膨脹時(shí)的再灌注可能誘發(fā)一定程度的缺血／再灌注損傷。既往研究表明，OLV期間，增加支氣管動(dòng)脈血流可以改善心輸出量，減少肺再膨脹后的缺血／再灌注損傷，從而改善萎陷肺的灌注［8－11］。增加心輸出量易導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓增加及肺血管床被動(dòng)擴(kuò)大，這反過(guò)來(lái)可抑制HPV［12］。在沒(méi)有液體超負(fù)荷的情況下優(yōu)化心臟功能可能可以改善肺組織氧合功能。GDT組OI、DO2I、Pcv－aCO2、Lac明顯優(yōu)于對(duì)照組，全身氧合和組織灌注明顯改善，GDT組PPC發(fā)生率較低，考慮與其使用更多的正性肌力藥和更少的血管升壓藥增加每搏輸出量和單肺通氣后的肺灌注相關(guān)。

GDT組膠體使用量較多，可能與其采用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療相關(guān)，而對(duì)照組中的膠體僅為了補(bǔ)充失血量時(shí)才輸注，并非用以維持循環(huán)穩(wěn)定，血壓的平穩(wěn)是通過(guò)使用血管活性藥物，所以膠體使用量少。既往的研究暫無(wú)經(jīng)由TEE測(cè)得LVETc指導(dǎo)的液體治療對(duì)接受肺部手術(shù)患者術(shù)后肺部并發(fā)癥影響。在本研究中，與對(duì)照組相比，由LVETc指導(dǎo)的GDT顯示出更高的CI。由于其不僅通過(guò)LVETc引導(dǎo)的液體治療，并且通過(guò)額外使用正性肌力藥物來(lái)改善心輸出量。盡管對(duì)直結(jié)腸手術(shù)患者的多中心研究［13－14］并沒(méi)有顯示預(yù)后差異，一項(xiàng)meta分析顯示，通過(guò)GDFT和正性肌力藥物相結(jié)合比單純的GDFT法更能優(yōu)化心指數(shù)，從而改善預(yù)后［15］。G組血管升壓藥使用量較低，但使用正性肌力藥物的治療更為頻繁。盡管存在這些差異，但兩組之間的輸液總量相當(dāng)。維持改善SV的時(shí)機(jī)可能至關(guān)重要。與膠體相比，晶體容易進(jìn)入組織，僅少量保存在血管內(nèi)，其體積效應(yīng)消失更快。在對(duì)照組中，由于麻醉的原因，血壓低于65 mmHg，但CI可能是足夠的，容量也足夠。因此，僅使用既往提示低血容量的參數(shù)（例如HR、血壓、尿量）用于決定啟動(dòng)液體治療，具有靜態(tài)性及滯后性，有可能液體治療較晚，每搏輸出量和CI減少導(dǎo)致的實(shí)際低血容量狀態(tài)可能已經(jīng)存在。在本研究中，兩組受不同參數(shù)的引導(dǎo)，但輸液總量沒(méi)明顯差異，C組晶體液使用量更多，進(jìn)一步增加術(shù)后肺部相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

本研究中G組持續(xù)監(jiān)測(cè)SV，并使用包括正性肌力藥物和血管加壓劑在內(nèi)的早期心臟功能指導(dǎo)的液體管理，使用液體治療后的SV增加＜10%以避免低心輸出量，并且以這種方式優(yōu)化器官灌注，減少液體過(guò)多的風(fēng)險(xiǎn)［16－21］，這在肺部手術(shù)中尤其重要。與C組相比，G組接受了更多的多巴酚丁胺和更少的去甲腎上腺素。CI明顯升高，手術(shù)前和OLV期間術(shù)中兩組MAP沒(méi)有明顯差異，在手術(shù)結(jié)束時(shí)，GDT后MAP水平較高。去甲腎上腺素是一種有效的α1受體激動(dòng)劑，可能不是改善器官灌注特別是肺灌注的第一選擇，或許多巴酚丁胺是更好的選擇［22－23］。

TEE引導(dǎo)的血液動(dòng)力學(xué)和液體管理并未改變圍手術(shù)期其他臟器并發(fā)癥的發(fā)生率，但術(shù)后72 h C組使用血管加壓劑較G組多，可能與C組使用晶體液較多、其擴(kuò)容效應(yīng)消退較快相關(guān)。以前的研究表明［24－26］，TEE引導(dǎo)的液體管理與減少并發(fā)癥發(fā)生及縮短住院時(shí)間有關(guān)。與C組相比，G組住院時(shí)間縮短了，提示GDT根據(jù)患者的液體需求進(jìn)行治療，可使患者血流動(dòng)力學(xué)得以優(yōu)化，有效預(yù)防潛在的循環(huán)容量過(guò)量或不足，從而減少術(shù)后補(bǔ)液相關(guān)并發(fā)癥及肺部并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間。然而，必須謹(jǐn)慎對(duì)待心臟和腎臟疾病及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，因?yàn)檫@項(xiàng)研究并沒(méi)有對(duì)這些結(jié)果變量進(jìn)行可靠的統(tǒng)計(jì)評(píng)估。

綜上所述，接受肺部手術(shù)的患者的ODM引導(dǎo)并進(jìn)行早期心臟功能優(yōu)化的GDFT與術(shù)后肺部并發(fā)癥的減少有關(guān)。其對(duì)其他系統(tǒng)等變量的影響，有待進(jìn)一步的研究。