加速康復(fù)外科護(hù)理方案在腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者圍手術(shù)期中的應(yīng)用

齊小偉，王榮寅，周英霞

加速康復(fù)外科(ERAS)是指采用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期護(hù)理的方案，通過(guò)外科、護(hù)理、麻醉、藥學(xué)、營(yíng)養(yǎng)及康復(fù)等多學(xué)科協(xié)作，以減少手術(shù)患者圍手術(shù)期的心理、生理應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，達(dá)到快速康復(fù)的目的[1-2]。區(qū)別于傳統(tǒng)護(hù)理模式，ERAS強(qiáng)調(diào)康復(fù)的治療效果而不是速度[3-4]。結(jié)直腸癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，腹腔鏡下手術(shù)治療是其主要的治療方法，但手術(shù)創(chuàng)傷及圍手術(shù)期禁食水可使機(jī)體產(chǎn)生胰島素抵抗[5]，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)傷口疼痛、饑餓、口渴等不適癥狀，從而增加并發(fā)癥并延長(zhǎng)住院時(shí)間。近年來(lái)，ERAS理念廣泛用于骨科、肝膽外科等學(xué)科，但其在腹腔鏡下結(jié)直腸根治術(shù)研究起步較晚，目前尚無(wú)統(tǒng)一的圍手術(shù)期ERAS護(hù)理方案，缺少對(duì)腹腔鏡下結(jié)直腸根治術(shù)ERAS護(hù)理效果的全面評(píng)價(jià)。本資料針對(duì)腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)患者圍手術(shù)期采用ERAS護(hù)理方案，并評(píng)價(jià)其在腹腔鏡下結(jié)直腸根治手術(shù)病人的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取蚌埠市第三人民醫(yī)院2018年1月—2020年1月收治的行腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)的110例患者作為研究對(duì)象，將患者隨機(jī)分為ERAS組和對(duì)照組，每組55例。ERAS組男37例，女18例；年齡48～81(65.69±9.01)歲；結(jié)腸癌41例，直腸癌14例。對(duì)照組男33例，女22例；年齡47～81(63.56±9.34)歲；結(jié)腸癌44例，直腸癌11例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)自愿參與本研究，并簽署知情同意書(shū)；(2)明確診斷為結(jié)直腸癌；手術(shù)方案為腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)；(3)無(wú)相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥(如腸漏、腸間膿腫)；(4)病歷資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重臟器功能衰竭者；(2)術(shù)后意識(shí)不清醒；(3)其他手術(shù)禁忌證。

1.3 由ERAS團(tuán)隊(duì)擬定ERAS護(hù)理方案 ERAS團(tuán)隊(duì)包含胃腸外科、麻醉科、營(yíng)養(yǎng)科、護(hù)理部等專(zhuān)業(yè)專(zhuān)家。

1.4 研究方法 對(duì)照組患者予以常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理方案：常規(guī)術(shù)前護(hù)理宣教、胃腸道準(zhǔn)備、飲食及疼痛等護(hù)理。觀(guān)察組患者應(yīng)用ERAS理念進(jìn)行護(hù)理，具體ERAS護(hù)理方法如下：

1.4.1 手術(shù)前護(hù)理 (1)宣教：住院期間根據(jù)ERAS團(tuán)隊(duì)制定的護(hù)理方案進(jìn)行相關(guān)教育，包括目標(biāo)、原則、多模式鎮(zhèn)痛、營(yíng)養(yǎng)、早期鍛煉、出院計(jì)劃等。(2)心理護(hù)理：充分了解患者的心理活動(dòng)，消除患者恐懼及焦慮狀態(tài)。(3)腸道準(zhǔn)備：術(shù)前三天行流質(zhì)無(wú)渣飲食及預(yù)防性服用抗生素，術(shù)前一天口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散清潔腸道。(4)術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、呼吸道準(zhǔn)備、練習(xí)床上排泄大小便訓(xùn)練等。(5)優(yōu)化患者術(shù)前身體狀況，戒煙戒酒，鍛煉身體。(6)術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素，防止手術(shù)部位的感染。(7)術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”。

1.4.2 手術(shù)中護(hù)理 患者采用截石位。根據(jù)患者的自身情況對(duì)擱腳架高度和方向進(jìn)行調(diào)整，根據(jù)手術(shù)情況，對(duì)患者進(jìn)行小幅度變換體位，避免因長(zhǎng)時(shí)間的壓迫導(dǎo)致出現(xiàn)壓瘡現(xiàn)象。(1)加強(qiáng)保暖，預(yù)防低體溫。在手術(shù)30 min前，將手術(shù)室的室溫調(diào)整到23 ℃左右，并在患者靜脈通路側(cè)下方放置毛毯或暖水袋。(2)術(shù)中體液管理：對(duì)輸血、輸液和沖洗液等采用電子恒溫水箱進(jìn)行加熱(37 ℃)。

1.4.3 手術(shù)后護(hù)理 制定“個(gè)體化”的活動(dòng)方案。(1)體位與活動(dòng)：協(xié)助患者變換體位、床上翻身和活動(dòng)及下床活動(dòng)。(2)病情觀(guān)察：護(hù)理人員密切監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，包括體溫、血壓、脈搏、呼吸及切口有無(wú)滲血滲液等情況。(3)疼痛護(hù)理：多模式鎮(zhèn)痛，做好術(shù)后疼痛評(píng)估并及時(shí)干預(yù)，有利于患者休息及早期下床活動(dòng)。(4)引流管護(hù)理，縮短留置管道的時(shí)間，保持引流管通暢，嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免逆行性感染。(5)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持：控制體液的輸入量，及時(shí)指導(dǎo)患者早期進(jìn)食。(6)提肛運(yùn)動(dòng)指導(dǎo):術(shù)后及時(shí)指導(dǎo)患者做提肛運(yùn)動(dòng)，加快肛門(mén)收縮功能與排便功能的恢復(fù)。

1.4.4 住院滿(mǎn)意度 患者住院期間滿(mǎn)意度調(diào)查表內(nèi)容為圍術(shù)期醫(yī)護(hù)態(tài)度、治療效果、禁食水、活動(dòng)的評(píng)價(jià)等，每個(gè)條目有滿(mǎn)意、比較滿(mǎn)意、基本滿(mǎn)意、不滿(mǎn)意4個(gè)選項(xiàng)，由病人在出院當(dāng)天填寫(xiě)。

1.5 觀(guān)察指標(biāo) 分別記錄2組患者的術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、排便時(shí)間等圍手術(shù)期指標(biāo)及術(shù)后住院時(shí)間；統(tǒng)計(jì)2組患者術(shù)后切口感染、腹脹腹痛、肺部感染及泌尿系感染等并發(fā)癥發(fā)生率；調(diào)查患者術(shù)后滿(mǎn)意度。

2 結(jié)果

2.1 2組患者圍手術(shù)期指標(biāo)及住院時(shí)間比較 與對(duì)照組相比，ERAS組患者術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、排便時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者圍手術(shù)期指標(biāo)及住院時(shí)間比較

2.2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 ERAS組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3 2組患者術(shù)后護(hù)理滿(mǎn)意度比較 ERAS組術(shù)后護(hù)理滿(mǎn)意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 見(jiàn)表3。

表3 2組患者術(shù)后護(hù)理滿(mǎn)意度比較

3 討論

3.1 ERAS適用于腹腔鏡下結(jié)直腸根治手術(shù)患者 ERAS是一種以圍手術(shù)期循證護(hù)理為依據(jù)的新型護(hù)理模式和理念[6]，它能夠有效降低術(shù)后并發(fā)癥，縮短患者住院時(shí)間，目前已在骨科、肝膽外科、婦科等廣泛應(yīng)用。本資料將ERAS理念應(yīng)用于腹腔鏡結(jié)直腸癌圍手術(shù)期，實(shí)施后取得了較好的效果，尿管留置時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、排便時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均明顯縮短。張華等[7]研究將ERAS護(hù)理應(yīng)用在腹腔鏡結(jié)直腸癌圍手術(shù)期，其結(jié)果顯示，導(dǎo)尿管留置時(shí)間、腹腔引流管和胃管放置時(shí)間均明顯短于傳統(tǒng)護(hù)理方案，通氣時(shí)間加快、總住院天數(shù)及術(shù)后住院天數(shù)亦明顯縮短，這和我們的研究結(jié)果相似。由于術(shù)前宣教及心理護(hù)理明顯減輕患者恐懼及焦慮狀態(tài)，術(shù)中根據(jù)患者的自身情況對(duì)擱腳架高度和方向進(jìn)行調(diào)整，對(duì)患者進(jìn)行小幅度變換體位，避免因長(zhǎng)時(shí)間的壓迫導(dǎo)致出現(xiàn)壓瘡現(xiàn)象，術(shù)后及時(shí)指導(dǎo)患者做提肛運(yùn)動(dòng)，加快肛門(mén)收縮功能與排便功能的恢復(fù)。ERAS護(hù)理明顯有利于提升患者圍手術(shù)期舒適水平。

3.2 ERAS護(hù)理方案可促進(jìn)腹腔鏡下結(jié)直腸根治手術(shù)病人的康復(fù) 結(jié)直腸癌術(shù)后常發(fā)生疼痛、感染等并發(fā)癥，本資料中ERAS組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組。腹痛、腹脹是結(jié)直腸癌常見(jiàn)的并發(fā)癥，由于術(shù)前就把“預(yù)防鎮(zhèn)痛”管理作為ERAS的重要環(huán)節(jié)，制定個(gè)性化的護(hù)理措施明顯降低手術(shù)部位的疼痛。眾所周知，術(shù)后疼痛會(huì)降低患者的生活質(zhì)量，加重患者的焦慮、抑郁情緒，從而影響患者功能鍛煉的依從性。因此改善術(shù)后疼痛對(duì)患者胃腸腸道功能的快速恢復(fù)具有重要意義。有研究[8-9]表明ERAS護(hù)理方案應(yīng)用于腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)可減少并發(fā)癥發(fā)生率、縮短平均住院時(shí)間及減低平均住院費(fèi)用。這與我們的研究結(jié)果一致。金國(guó)梁等[10]研究結(jié)果顯示，在腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)治療中應(yīng)用ERAS理念，降低患者的身心損傷，減輕患者及家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)了患者機(jī)體功能的快速恢復(fù)，加快了病區(qū)的床位周轉(zhuǎn)率，節(jié)約醫(yī)療成本。

3.3 ERAS護(hù)理方案可提高患者滿(mǎn)意度 患者滿(mǎn)意度是評(píng)價(jià)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵指標(biāo)，本資料采用ERAS團(tuán)隊(duì)制定的護(hù)理方案進(jìn)行相關(guān)教育，提高了患者的依從性和滿(mǎn)意度，ERAS組術(shù)后滿(mǎn)意度高于對(duì)照組。任春霞等[11]研究表明，在肝癌病人中實(shí)施ERAS護(hù)理方案可以提升患者的滿(mǎn)意度，這和我們研究結(jié)果是一致的。

4 小結(jié)

本資料表明ERAS護(hù)理理念應(yīng)用于腹腔鏡下結(jié)直腸癌圍術(shù)期，能縮短住院時(shí)間減少并發(fā)癥的發(fā)生，有助于加速患者康復(fù)，提高了患者的滿(mǎn)意度。因此，該模式是一種科學(xué)、高效的護(hù)理方案，值得臨床開(kāi)展和研究。