超聲乳化聯(lián)合房角分離術治療原發(fā)性閉角型青光眼合并白內障的療效研究

譚心格

青光眼是不可逆的致盲性眼病之一，我國以原發(fā)性閉角型青光眼(primary angle-closure glaucoma，PACG)為主，部分患者尤其是中老年患者，常常合并有白內障，如不積極有效干預，可能會導致不可逆的失明[1]。對于PACG合并白內障的治療術式報道很多,主要手術方式如下：超聲乳化白內障吸除聯(lián)合小梁切除術、超聲乳化白內障吸除聯(lián)合房角分離術、內窺鏡下睫狀體光凝聯(lián)合白內障手術等[2]。以往超聲乳化聯(lián)合小梁切除術被大家廣泛使用，有較好的降眼壓效果，但該手術方式創(chuàng)傷較大，無法有效解決房角粘連等并發(fā)癥問題[3]。近年來，白內障摘除聯(lián)合房角分離術已成為臨床上治療PACG合并白內障的一種重要的手術方式。能有效地解除瞳孔阻滯，重新開放前房角，降低眼壓，并且對眼部組織損傷小，并發(fā)癥少[4]。然而手術方式的選擇仍存在一些爭議。有研究[5]認為白內障超聲乳化聯(lián)合房角分離術的臨床療效優(yōu)于白內障超聲乳化聯(lián)合小梁切除術，另一研究[6]認為2種手術方式臨床療效無明顯差異。本資料采取回顧性分析的方法，觀察比較超聲乳化聯(lián)合房角分離術和超聲乳化聯(lián)合小梁切除術治療PACG合并白內障患者的臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取蚌埠市第三人民醫(yī)院眼科2018年9月—2020年9月收治的72例(72眼)PACG合并白內障患者(均為單眼病變)作為研究對象(診斷標準參見文獻[7])。納入標準：(1)房角關閉>180°；(2)視野受損；(3)晶狀體核硬度為Ⅱ-Ⅲ級(Emery核硬度分級標準)；(4)知情并簽署手術同意書。排除標準：(1)繼發(fā)性青光眼；(2)患眼合并角膜炎、葡萄膜炎、眼底疾病等；(3)激光、內眼手術等眼部手術治療史；(4)眼外傷史；(5)合并重要器官功能異常；(6)出、凝血功能障礙；(7)其他手術禁忌證。

1.2 分組 按手術方式不同將研究對象分為觀察組和對照組，各36例(36眼)。對照組采用白內障超聲乳化吸除+人工晶狀體植入+小梁切除術，觀察組采用白內障超聲乳化吸除+人工晶狀體植入+房角分離術。對照組，男9例(9眼)，女27例(27眼)；年齡56～79(67.58±5.33)歲。觀察組，男11例(11眼)，女25例(25眼)；年齡56～79(68.39±5.10)歲。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.3 方法 術前完善全身檢查，記錄患者BCVA、眼壓、光學相干斷層掃描儀檢查等結果，精確測量人工晶體度數(shù)。術前予患眼降眼壓藥物，確保眼壓≤30 mmHg，并給予左氧氟沙星滴眼液點患眼預防感染。觀察組：先行超聲乳化+人工晶體植入術，即術前充分散瞳，鹽酸丙美卡因表面麻醉，行透明角膜隧道切口，側切，于前房內注入黏彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊，常規(guī)水分離，超聲乳化吸晶狀體核及抽吸皮質，囊袋內植入折疊人工晶體；而后行房角分離術，即卡巴膽堿縮瞳，沿虹膜根部360°注入黏彈劑鈍性分離房角，I/A頭進入前房利用灌注液進一步沖刷房角，清除殘留黏彈劑，封閉手術切口。對照組：超聲乳化和人工晶體植入同觀察組，行小梁切除術，即造結膜瓣和板層鞏膜瓣，切除約1.5 mm×1.0 mm小梁組織和相應部位周邊虹膜，縫合鞏膜瓣、結膜瓣，前房注水密閉切口。2組術后均給予妥布霉素地塞米松眼液滴眼，4次/日，持續(xù)1個月。

1.4 觀察指標 (1)使用非接觸式眼壓計測量并記錄患眼術前及術后7 d、1、3、6月的眼壓，每次測量3次，取平均值；(2)使用國際標準小數(shù)視力表檢查并記錄患眼術前及術后的BCVA，統(tǒng)計時換算為最佳分辨角對數(shù)視力(logMAR)；(3)使用光學相干斷層掃描儀(海德堡SPECTRALIS)測量并記錄患眼術前及術后的中央前房深度以及前房角寬度；(4)觀察術后2組患者炎癥滲出、角膜水腫、脈絡膜脫離、淺前房等并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結果

2.1 2組患者手術前后BCVA比較 術后7 d、1、3、6月，2組患者BCVA均低于術前，且觀察組BCVA低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者手術前后BCVA比較

2.2 2組患者手術前后眼壓比較 2組患者術后不同時點眼壓均低于術前，但觀察組術后7天、1月眼壓高于對照組(P<0.05)；2組患者術后3、6月眼壓比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者手術前后眼壓比較

2.3 2組患者手術前后中央前房深度比較 2組術后不同時點中央前房深度均高于術前，觀察組術后3、6月中央前房深度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術前后中央前房深度比較

2.4 2組患者手術前后前房角寬度比較 2組患者術后不同時點前房角寬度均大于術前，且觀察組大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者手術前后前房角寬度比較

3 討論

PACG是由于原發(fā)性房角關閉而引起眼壓升高，伴有或不伴有視神經改變和視野損害的一類疾病[7]，發(fā)病機制與患者眼球解剖的局部異常密切相關，如角膜曲率小、周邊前房淺、晶體較厚、晶體位置靠前及眼軸較短等[8]。隨著我國人口老齡化趨勢，青光眼和白內障合并存在的患者日益增多[9]。2018年流行病學調查顯示，我國45歲以上人群中PACG的患病率約為1.5%，患者人數(shù)高達370萬[10]。小梁切除聯(lián)合白內障超聲乳化術是青光眼合并白內障的常用治療方法，但創(chuàng)傷相對較大，術后并發(fā)癥多[3]。

研究表明采用超聲乳化吸除聯(lián)合房角分離術治療PACG合并年齡相關性白內障，不僅可以提升術后視力，降低眼壓，而且創(chuàng)傷小，并發(fā)癥發(fā)生率較低[4]。本資料結果顯示，2組術后BCVA均降低，且觀察組優(yōu)于對照組，究其原因可能是房角分離術創(chuàng)傷小，利于患者術后恢復。2組術后眼壓均降低，這與之前的研究結果基本一致[5-6、11]。然而觀察組術后7天、1月眼壓高于對照組，術后3、6月2組眼壓比較差異無統(tǒng)計學意義，均屬正常眼壓范圍。這提示小梁切除后能夠有效緩解房水流通障礙，迅速降低眼壓，但術后存在瘢痕組織形成、濾過泡消失可能，因此其長期控制眼壓效果并不理想[12]。而房角分離術通過直接打開狹窄或關閉的房角，暴露小梁網，重建房水生理循環(huán)通路，相對小梁切除術房水排出通道更自然、更持久,臨床適用性更高[13]。2組術后中央前房深度均加深，但遠期效果觀察組優(yōu)于對照組。這與宋旭東等[14]、Kameda等[15]的研究結果相近，均表明兩種手術方式具有加深中央前房深度的短期效果。同時，小梁切除術損傷了較多組織結構，不利于患者前房結構的長期穩(wěn)定[16]。但房角分離術手術步驟少，可以獲得更穩(wěn)定的臨床療效。本資料發(fā)現(xiàn)2組術后前房角均增寬，觀察組更明顯，可見兩種手術方式雖均可增加前房角寬度，但房角分離術使用黏彈劑對虹膜根部進行全周分離，使得粘連房角分離更充分，且術后再次粘連的幾率較小[5]。另外，本資料還發(fā)現(xiàn)觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，說明房角分離術具有較好的安全性。

綜上所述，超聲乳化聯(lián)合房角分離術治療PACG合并白內障具有操作簡便、創(chuàng)傷小、中遠期療效突出及并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)勢，值得臨床推廣。