多模態(tài)血管超聲成像在腦卒中高危人群中的應(yīng)用價(jià)值

成倩倩，李軍，黃慧，劉琨，張紅偉，施丹偉，劉靜，李文琦

腦卒中是一種常見(jiàn)的急性腦血管疾病，以高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率為特征，且近年來(lái)發(fā)病越來(lái)越年輕化[1]。研究[2-4]證明，顱內(nèi)血管病變和頸動(dòng)脈粥樣硬化是缺血性卒中重要的危險(xiǎn)因素，頸動(dòng)脈斑塊進(jìn)展可造成動(dòng)脈狹窄、腦血流灌注減少，斑塊脫落造成血管分支的栓塞，從而引起缺血性腦血管疾病。因此，臨床上及早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血管病變和頸動(dòng)脈粥樣硬化對(duì)預(yù)防和治療腦卒中意義重大。而經(jīng)顱彩色多普勒超聲聯(lián)合頸動(dòng)脈超聲可以快速、精準(zhǔn)的評(píng)估頸部血管和顱內(nèi)血管形態(tài)學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)的情況[5-6]。本研究采取回顧性方法分析經(jīng)顱彩色多普勒超聲聯(lián)合頸動(dòng)脈超聲多模態(tài)血管成像在腦卒中高危人群中的應(yīng)用價(jià)值及腦卒中高危因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2020年6月—2021年6月440例腦卒中高危人群為研究對(duì)象。其中男280例，女160例；年齡40～89(63.1±11.6)歲。入組標(biāo)準(zhǔn)：符合國(guó)家衛(wèi)生健康腦卒中與篩查防治工程委員會(huì)頒布的《腦卒中篩查與防治技術(shù)規(guī)范》[7]中判定的腦卒中高危人群；完成了頸動(dòng)脈彩超及經(jīng)顱彩色多普勒超聲檢查，且有完整的臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：入組前已經(jīng)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、血管搭橋術(shù)或頸動(dòng)脈、顱內(nèi)動(dòng)脈支架成形術(shù)。

1.2 檢查方法 (1)頸部動(dòng)脈超聲檢查：采用飛利浦EPIQ5彩色超聲診斷儀線陣探頭(頻率3.0～12.0 MHz)和凸陣探頭(頻率1.0～5.0 MHz)，對(duì)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈分別進(jìn)行橫向、縱向掃描，記錄內(nèi)中膜厚度、斑塊情況，記錄收縮期峰值流速( PSV) 、舒張末期血流速度( EDV) 、阻力指數(shù)( RI) 并計(jì)算狹窄程度。診斷參照中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲醫(yī)師分會(huì)起草的《血管超聲檢查指南》[8]。頸動(dòng)脈管腔狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)按照2003美國(guó)放射年會(huì)超聲會(huì)議公布的標(biāo)準(zhǔn)[8]。將頸動(dòng)脈血管正常定義為非頸動(dòng)脈粥樣硬化，將頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚、斑塊形成及管腔狹窄定義為頸動(dòng)脈粥樣硬化。(2)顱內(nèi)動(dòng)脈超聲檢查： TCCS檢查選擇飛利浦EPIQ5彩色超聲診斷儀相控陣探頭，頻率1.0～5.0 MHz； TCD檢查選擇德利凱EMS-9U2，頻率為 2 MHz；受檢者保持仰臥位, 分別將探頭放置于顳窗、枕窗與眼窗，結(jié)合頸動(dòng)脈壓迫實(shí)驗(yàn)對(duì)顱內(nèi)血管進(jìn)行探查，主要包括頸內(nèi)動(dòng)脈終末段、大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、椎動(dòng)脈顱內(nèi)段、基底動(dòng)脈的頻譜形態(tài)、血流速度、血管搏動(dòng)指數(shù)與側(cè)支循環(huán)開(kāi)放等情況。經(jīng)顱多普勒(transcranial doppler，TCD)與經(jīng)顱彩色多普勒超聲(transcranial color code sonography，TCCS)是檢測(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄閉塞性病變的重要方法。TCCS是通過(guò)彩色血流成像顯示顱內(nèi)動(dòng)脈的血流充盈及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，但TCCS受顱骨的透聲性影響，檢測(cè)成功率相對(duì)低于TCD，將TCD與TCCS聯(lián)合應(yīng)用可以明顯提高顱內(nèi)動(dòng)脈病變的檢出率。

2 結(jié)果

2.1 不同年齡腦卒中高危人群的血管超聲診斷結(jié)果比較 年齡≥60歲的腦卒中高危人群內(nèi)中內(nèi)膜增厚、斑塊形成、頸動(dòng)脈狹窄或閉塞、顱內(nèi)椎基底動(dòng)脈狹窄或閉塞的發(fā)生率均高于40～60歲人群，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。不同年齡段腦卒中高危人群大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同年齡段腦卒中高危人群的血管超聲診斷結(jié)果

2.2 不同性別腦卒中高危人群的血管超聲結(jié)果比較 男性腦卒中高危人群中內(nèi)膜增厚、斑塊形成、頸動(dòng)脈狹窄或閉塞、大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞的發(fā)生率均高于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。不同性別腦卒中高危人群顱內(nèi)椎基底動(dòng)脈狹窄或閉塞發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05。見(jiàn)表2。

表2 不同性別腦卒中高危人群的血管超聲診斷結(jié)果

2.3 腦卒中高危人群頸動(dòng)脈斑塊形成的單因素分析 頸動(dòng)脈粥樣硬化特征性指標(biāo)之一是頸動(dòng)脈斑塊形成，本研究440 例腦卒中高危人群樣本中出現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊形成290例，未見(jiàn)頸動(dòng)脈斑塊形成150 例。單因素分析結(jié)果顯示，腦卒中高危人群頸動(dòng)脈斑塊形成組與未形成組間年齡平均水平和高血壓、糖尿病、冠心病、超重或肥胖發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組間高血脂發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 腦卒中高危人群頸動(dòng)脈斑塊形成的單因素分析

2.4 腦卒中高危人群頸動(dòng)脈斑塊形成的多因素Logistic回歸分析 以頸動(dòng)脈斑塊形成與否為應(yīng)變量，以前述單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)/因素為自變量，經(jīng)多因素Logistic回歸分析顯示，合并有高血壓、冠心病、明顯超重或肥胖、年齡≥60歲是導(dǎo)致腦卒中高危人群頸動(dòng)脈斑塊形成的高危因素。見(jiàn)表4。

表4 腦卒中高危人群頸動(dòng)脈斑塊形成的多因素Logistic回歸分析

3 討論

頸動(dòng)脈粥樣硬化與缺血性腦卒中關(guān)系密切，尤其在頸動(dòng)脈重度狹窄或頸動(dòng)脈存在不穩(wěn)定型斑塊的人群中缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高[3，9]，然而很多頸動(dòng)脈狹窄的患者臨床癥狀并不典型，僅偶爾表現(xiàn)為頭暈[10]。顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞可導(dǎo)致腦組織缺血，梗死引起缺血性腦卒中，尤其以大腦中動(dòng)脈病變最為常見(jiàn)[11-12]。大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞可引起其供血區(qū)腦組織血流灌注減少，有的患者可出現(xiàn)腦梗死的癥狀，部分患者因有側(cè)枝循環(huán)代償供血而沒(méi)有任何臨床癥狀[4]，因此，臨床上及時(shí)準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈及頸動(dòng)脈粥樣硬化性病變對(duì)腦卒中的預(yù)防非常重要。既往由于診斷水平有限，僅局限于頸動(dòng)脈超聲的檢查，隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，通過(guò)TCCS或TCD檢查顱內(nèi)動(dòng)脈早期粥樣硬化性病變檢出率明顯在上升。

經(jīng)顱彩色多普勒超聲結(jié)合了二維灰階成像、彩色多普勒及脈沖多普勒技術(shù)，能夠直接顯示顱底動(dòng)脈血流充盈的情況，對(duì)血管狹窄程度和遠(yuǎn)端灌注情況進(jìn)行判斷，同時(shí)評(píng)估是否存在側(cè)枝循環(huán)代償供血[13]。TCCS聯(lián)合頸動(dòng)脈超聲檢查可更全面、準(zhǔn)確、快速的評(píng)估腦卒中高危人群顱內(nèi)外動(dòng)脈形態(tài)學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)情況，且具有可重復(fù)性、無(wú)創(chuàng)性、簡(jiǎn)便性等優(yōu)勢(shì)，診斷符合率高，可成為腦卒中患者檢查顱內(nèi)外動(dòng)脈病變的首選方法。楊海蕾等[2]研究明確了頸動(dòng)脈粥樣硬化是腦卒中高危人群發(fā)生缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示對(duì)于社區(qū)腦卒中篩查發(fā)現(xiàn)的高危人群，應(yīng)該積極進(jìn)行頸動(dòng)脈超聲檢查，若發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈粥樣硬化，盡早行有效干預(yù)。吳雪梅等[14]研究發(fā)現(xiàn)大腦中動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞患者卒中類(lèi)型以腔隙型腦梗死 、分水嶺梗死為主，卒中類(lèi)型多種多樣，血管檢查應(yīng)該作為缺血性腦血管病的常規(guī)檢查。

本研究通過(guò)分析不同年齡段、性別腦卒中高危人群的頭頸血管超聲檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)年齡≥60歲患者的內(nèi)膜增厚、斑塊形成、頸動(dòng)脈狹窄或閉塞及顱內(nèi)椎基底動(dòng)脈狹窄或閉塞發(fā)生率明顯比40～60歲患者高；男性中膜增厚、斑塊形成、頸動(dòng)脈狹窄或閉塞及大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞發(fā)生率均比女性高。陳絢等[15]研究顯示，60歲以上的人群為頸動(dòng)脈粥樣硬化的高危人群 ，本研究進(jìn)一步證實(shí)了該結(jié)果，這是由于隨著患者年齡的增長(zhǎng)，頸動(dòng)脈內(nèi)膜會(huì)發(fā)生脂質(zhì)沉著、壞死組織的積聚，伴以纖維組織增生和鈣化，形成粥樣斑塊，造成管腔狹窄甚至閉塞，從而導(dǎo)致顱內(nèi)低灌注，引發(fā)缺血性腦卒中的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)男性頭頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生率明顯比女性高，其原因可能是女性體內(nèi)雌性激素水平高，雌性激素具有降脂的作用，可以抵抗血管動(dòng)脈粥樣硬化[16]。此外，男女生活方式的不同也會(huì)導(dǎo)致其腦血管發(fā)生狹窄的概率不一樣，這與陳靜等[17]研究結(jié)果相一致。

此外，通過(guò)分析患者頸動(dòng)脈斑塊形成的高危因素發(fā)現(xiàn)，高血壓、冠心病、明顯超重或肥胖、年齡≥60歲與頸動(dòng)脈斑塊形成有關(guān)。臨床中也有相關(guān)研究[18]顯示，高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥等是腦卒中高危人群形成頸動(dòng)脈斑塊或狹窄的主要危險(xiǎn)因素，而合并基礎(chǔ)疾病的種類(lèi)越多，頸動(dòng)脈內(nèi)膜損傷越大，頸動(dòng)脈斑塊形成及中重度狹窄發(fā)生率也會(huì)越高。臨床中應(yīng)引起足夠的重視，及早對(duì)該類(lèi)人群進(jìn)行腦血管超聲的篩查。

綜上所述，經(jīng)顱彩色多普勒超聲聯(lián)合頸動(dòng)脈超聲多模態(tài)血管成像能夠快速、準(zhǔn)確、無(wú)創(chuàng)地評(píng)估顱內(nèi)外動(dòng)脈形態(tài)學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)改變的情況，對(duì)腦卒中高危人群的篩查、早期診斷、治療預(yù)后具有重要的應(yīng)用價(jià)值。高血壓、冠心病、明顯超重或肥胖、年齡≥60歲是頸動(dòng)脈粥樣硬化的高危因素，臨床中應(yīng)引起足夠的重視，提升診斷水平，盡早行有效干預(yù)，積極預(yù)防腦卒中發(fā)生。