二級(jí)醫(yī)院手術(shù)室護(hù)士圍術(shù)期低體溫防治現(xiàn)狀的質(zhì)性研究

趙洪莉，遲俊濤

（濱州醫(yī)學(xué)院，山東 煙臺(tái) 264000）

圍手術(shù)期非計(jì)劃性低體溫（inadvertent/unplanned perioperative hypothermia，IPH）是指在圍手術(shù)期任何時(shí)間段內(nèi)核心溫度＜36℃，但不包括計(jì)劃性的和治療性低體溫，也被稱為圍手術(shù)期意外低體溫或圍手術(shù)期非計(jì)劃性低體溫。IPH 危害較多，如導(dǎo)致寒戰(zhàn)、增加手術(shù)部位感染率、壓瘡發(fā)生率、麻醉蘇醒延遲、增加患者在單位時(shí)間組織耗氧量、引起血液凝固障礙導(dǎo)致出血較多、心臟功能異常甚至可能導(dǎo)致患者死亡等，是手術(shù)室常見并發(fā)癥之一。同時(shí)，IPH增加了患者的身體不適感，容易使患者產(chǎn)生焦慮情緒。手術(shù)室作為醫(yī)院內(nèi)特殊醫(yī)療科室，護(hù)理人員的工作壓力大、風(fēng)險(xiǎn)高、強(qiáng)度高，導(dǎo)致護(hù)士容易出現(xiàn)負(fù)面情緒而影響工作狀態(tài)等。研究表明，IPH是可以預(yù)防的，在整個(gè)圍手術(shù)期，護(hù)士發(fā)揮著重要的作用[1]。本研究通過現(xiàn)象學(xué)方法，探討煙臺(tái)市二級(jí)醫(yī)院手術(shù)室護(hù)士對(duì)IPH 防治行為現(xiàn)狀及其影響因素，從護(hù)理角度為手術(shù)室管理提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2021年7—8月，采用目的抽樣法選擇煙臺(tái)市某二級(jí)醫(yī)院手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行對(duì)話式訪問。本研究納入了12 名手術(shù)室護(hù)士，按照納入順序?qū)⑵渚幪?hào)為N1～N12。主管護(hù)師4 名，護(hù)師5 名，護(hù)士3 名；本科學(xué)歷 8 名，大專學(xué)歷 4 名；男性 1 名，女性 11 名；已婚 11 人，未婚1 人；平均工作年限（14.31±5.27）年；平均年齡（34.08±7.47）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：自愿參與本研究者；有良好的語言理解與表達(dá)能力，具備執(zhí)業(yè)資格者；手術(shù)室工作5 年及以上。

1.2 方法 本研究通過面對(duì)面半結(jié)構(gòu)的方法進(jìn)行個(gè)人對(duì)話式訪問，使用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究法歸納分析資料[2]。本研究訪問提綱由研究者根據(jù)研究目的和內(nèi)容，通過查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)自行擬定，然后請(qǐng)5 位專家給予指導(dǎo)與建議。圍繞手術(shù)室護(hù)士對(duì)圍術(shù)期低體溫防治行為方面的問題進(jìn)行討論，具體包括：您認(rèn)為造成患者低體溫的原因有哪些？目前實(shí)施低體溫防治措施有困難嗎？低體溫發(fā)生的多嗎？您怎樣看待實(shí)施保溫措施的意義？您如何了解患者的體溫變化？您平時(shí)怎樣為患者實(shí)施保溫措施？您通過哪些方式學(xué)習(xí)低體溫防治相關(guān)的知識(shí)和技能？您會(huì)交接患者體溫狀況嗎？訪談位置設(shè)在環(huán)境舒適、氛圍輕松的手術(shù)室會(huì)議室，時(shí)間選擇在工作量比較少的下午。訪談前將研究?jī)?nèi)容、研究目的和研究方法提前告知訪談對(duì)象，同意參與者，簽署知情同意書，研究者承諾保密訪談對(duì)象的個(gè)人信息和談話內(nèi)容。整個(gè)對(duì)話過程中不涉及任何人的真實(shí)姓名。征得訪談對(duì)象同意后，訪談期間研究者對(duì)本次談話過程進(jìn)行錄音，研究者必須仔細(xì)、耐心傾聽，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)提問，全程采用中立語言，不說誘導(dǎo)性話語，不做任何評(píng)論，實(shí)時(shí)記錄，鼓勵(lì)大家自由表達(dá)訪問的問題。訪談時(shí)間為45～60 min。

1.3 資料分析 個(gè)人對(duì)話式訪問結(jié)束后，當(dāng)天將錄制好的談話記錄轉(zhuǎn)成文本，整理出有價(jià)值的內(nèi)容，按編號(hào)存檔，使用Colaizzi 七步法歸納、分析資料[3]。對(duì)數(shù)據(jù)的輔助編碼與分析使用Nvivo 10 軟件，步驟如下：（1）認(rèn)真聽取談話錄音，充分熟悉第一手材料。（2）對(duì)有意義的陳述進(jìn)行識(shí)別并標(biāo)注。（3）構(gòu)建意義單元，編碼反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)。（4）類聚主題雛形，匯集、推敲所有觀點(diǎn)。（5）將詳細(xì)、無遺漏的描述寫出來。（6）將類似的觀點(diǎn)辨別出來，產(chǎn)生主題。（7）求證受訪者，驗(yàn)證主題。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)圍術(shù)期低體溫的認(rèn)知 近年來，隨著醫(yī)學(xué)人文理念的更新，舒適化醫(yī)療和優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的不斷進(jìn)步，越來越多的手術(shù)團(tuán)隊(duì)開始重視患者圍術(shù)期的體溫管理，手術(shù)室護(hù)理人員術(shù)中主動(dòng)保溫的意識(shí)也顯著增強(qiáng)[4]，但對(duì)低體溫相關(guān)的理論知識(shí)、專家共識(shí)及最新指南了解較少。護(hù)士N1：“低體溫就是圍術(shù)期患者體溫小于35 度？現(xiàn)在發(fā)生術(shù)中低體溫的情況不多，偶爾會(huì)發(fā)現(xiàn)術(shù)后寒戰(zhàn)的，一般手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)可能引起術(shù)中低體溫，這種手術(shù)麻醉師都會(huì)使用體溫探頭全程監(jiān)測(cè)體溫”。護(hù)士N3：“術(shù)中低體溫的發(fā)生應(yīng)該不多，開腹、關(guān)節(jié)置換等大手術(shù)麻醉師都會(huì)全程監(jiān)測(cè)體溫，時(shí)間短、沒有麻醉師參與的小手術(shù)一般護(hù)士自己關(guān)注；骨科手術(shù)一般手術(shù)醫(yī)生怕熱，術(shù)中室溫會(huì)要求調(diào)的比較低，我們就給患者使用暖風(fēng)機(jī)，防止發(fā)生低體溫。低體溫的發(fā)生和室溫、手術(shù)時(shí)間等因素有關(guān)。并發(fā)癥也有很多，科室組織培訓(xùn)時(shí)講過，但記不清了。”護(hù)士N11：“圍術(shù)期低體溫應(yīng)該就是患者在手術(shù)前、手術(shù)過程中、手術(shù)之后發(fā)生體溫過低的現(xiàn)象吧。一般情況下我們會(huì)使用三節(jié)被、暖風(fēng)機(jī)什么的一些基礎(chǔ)措施來預(yù)防患者低體溫的發(fā)生。”護(hù)士N12：“手術(shù)時(shí)間短、切口小的應(yīng)該不會(huì)發(fā)生低體溫吧，不過也沒關(guān)注，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的患者，我是一定會(huì)保溫的。”

2.2 對(duì)防治圍術(shù)期低體溫的態(tài)度 護(hù)士雖然有意識(shí)的想維持患者術(shù)中的正常體溫，但對(duì)IPH 的認(rèn)識(shí)片面，潛意識(shí)里只關(guān)注一些手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的大手術(shù)。本次研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)理人員雖然期望患者術(shù)中體溫能夠維持正常，但由于對(duì)體溫管理的相關(guān)知識(shí)或指南了解較少，對(duì)體溫管理重要性的認(rèn)識(shí)有所偏頗，針對(duì)一些手術(shù)時(shí)間較短或硬膜外麻醉、局麻的手術(shù)，沒有提供持續(xù)性體溫監(jiān)測(cè)。護(hù)士N2：“我們很久之前就關(guān)注這個(gè)問題了，常規(guī)給患者保暖，盡量使患者舒適一些?！弊o(hù)士N4：“一般情況下，手術(shù)開始前都會(huì)給患者蓋上三節(jié)被，術(shù)中常規(guī)使用加溫液體，但有時(shí)候一些小手術(shù)，就直接用常溫的了。”護(hù)士N9：“麻醉師特別關(guān)注患者體溫，沒有麻醉師參與的小手術(shù)，我們一般沒有特別關(guān)注?！弊o(hù)士N10：“不忙的時(shí)候會(huì)做，但是我們現(xiàn)在手術(shù)量增加了很多，有時(shí)候確實(shí)忙不過來，而且每天承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)和工作量也就同步增加了，只有收入并沒有同步的增加，說實(shí)話每天都很疲憊，怎么說呢，反正是有點(diǎn)影響我們工作積極性和主動(dòng)性。”

2.3 手術(shù)室配備的保溫硬件設(shè)施 保溫硬件設(shè)備是手術(shù)室護(hù)理人員充分實(shí)施保溫措施的必備物質(zhì)條件。固定設(shè)備有暖風(fēng)機(jī)、保溫毯、液體加溫箱等。護(hù)士N6：“暖風(fēng)機(jī)五個(gè)手術(shù)間只有一臺(tái)，只能讓給最大的手術(shù)用，其他手術(shù)患者蓋被子，如果同時(shí)有多臺(tái)大手術(shù)，術(shù)中只能輪換著用，基礎(chǔ)的保溫方法我們都掌握?！弊o(hù)士N8：“我最常用的保溫措施是蓋被子，輸液肯定使用溫箱加熱。麻醉師負(fù)責(zé)術(shù)中的體溫監(jiān)測(cè)，使用一次性的體溫探頭，但是一個(gè)探頭也不便宜，不能報(bào)銷，患者的個(gè)人經(jīng)濟(jì)狀況也需要考慮，不是所有患者都用?！弊o(hù)士N12：“可是只有一臺(tái)液體加溫箱，有時(shí)手術(shù)量大，周轉(zhuǎn)不過來，只能給患者輸入常溫液體；我們目前對(duì)血液制品是沒有任何加溫措施的。”

2.4 對(duì)圍術(shù)期低體溫的全程監(jiān)管 有學(xué)者研究證明，圍術(shù)期低體溫集束化干預(yù)策略，能夠更好的維持腹部手術(shù)患者術(shù)中較高的體溫。2009年美國(guó)麻醉護(hù)士協(xié)會(huì)頒布的IPH 臨床實(shí)踐指南進(jìn)行改版，指南中建議，為了防止低體溫的發(fā)生，我們應(yīng)當(dāng)在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后全過程對(duì)患者主動(dòng)和被動(dòng)實(shí)施保溫[5]，保證手術(shù)患者安全。護(hù)士N8：“術(shù)中如果患者發(fā)生寒顫等低體溫相關(guān)癥狀，術(shù)后會(huì)單獨(dú)與病房護(hù)士交接，如果沒有特殊情況一般不會(huì)把體溫作為術(shù)后交接內(nèi)容，也不會(huì)對(duì)患者家屬做特殊交代，那是病房護(hù)士做的事吧?！弊o(hù)士N9：“術(shù)前當(dāng)日病房護(hù)士都會(huì)對(duì)患者做體溫監(jiān)測(cè)，如果體溫正常就不會(huì)特別關(guān)注，也沒有交接過患者體溫情況。”護(hù)士N10：“有些手術(shù)沒有體溫探頭監(jiān)測(cè)的，我們自己判斷，觸摸患者皮膚溫度或者詢問患者主觀感受，術(shù)中沒用體溫計(jì)等工具測(cè)量?！?/p>

3 討論

質(zhì)性研究是對(duì)現(xiàn)象或事物通過整體、深入的研究，幫助我們構(gòu)建護(hù)理知識(shí)，發(fā)展護(hù)理理論，指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐，具有獨(dú)特的理論基礎(chǔ)、過程和特點(diǎn)[6]。雖然我們不能通過訪談資料得出明確結(jié)果，但可以通過與研究對(duì)象互動(dòng)，對(duì)其行為和意義建構(gòu)獲得解釋性理解，探索這些結(jié)果的產(chǎn)生原因和影響因素，這也是質(zhì)性研究的特點(diǎn)[7]。近年來，越來越多的人關(guān)注術(shù)中患者低體溫的相關(guān)研究，有效預(yù)防IPH 的發(fā)生，不僅是提高護(hù)理質(zhì)量的重要目標(biāo)，也是加速康復(fù)外科（FTS）理念的重要環(huán)節(jié)。二級(jí)醫(yī)院在IPH 的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、應(yīng)急處理流程、體溫監(jiān)測(cè)方法等方面均與三級(jí)醫(yī)院存在較大差距[8]，手術(shù)室的人員梯隊(duì)、技術(shù)質(zhì)量、服務(wù)理念、硬件設(shè)施等方面也與三級(jí)醫(yī)院不同。因此，提高二級(jí)醫(yī)院手術(shù)室護(hù)士對(duì)IPH 防治的重視程度，以及對(duì)不同手術(shù)類型保溫措施的實(shí)施是必要的[9]。

本研究發(fā)現(xiàn)，IPH的理論基礎(chǔ)是護(hù)理人員的薄弱之處，很多護(hù)士對(duì)圍術(shù)期低體溫的定義、危險(xiǎn)因素、并發(fā)癥的認(rèn)知不全或理解不準(zhǔn)確。然而理論指導(dǎo)實(shí)踐，知識(shí)是一切行為的基礎(chǔ)，只有先掌握圍術(shù)期低體溫的定義、危險(xiǎn)因素、并發(fā)癥等基本知識(shí)，提高手術(shù)室護(hù)理人員對(duì)圍術(shù)期低體溫的重視程度，才能幫助手術(shù)室護(hù)理人員的圍術(shù)期低體溫防治行為落實(shí)現(xiàn)狀得到改善。也有學(xué)者指出，工作中的持續(xù)培訓(xùn)學(xué)習(xí)可以提高護(hù)理人員在IPH 方面的知識(shí)水平，從而有效改變IPH 防治行為。通過改進(jìn)手術(shù)室繼續(xù)教育，健全科學(xué)的管理制度，采取“知-信-行”模式，用理論指導(dǎo)實(shí)踐。本研究顯示，保溫設(shè)備不足或體溫監(jiān)測(cè)設(shè)備較貴等問題均可影響低體溫防治行為的落實(shí)。管理者需重視保溫設(shè)備等硬件儲(chǔ)備，增加經(jīng)費(fèi)投入，并設(shè)專人維護(hù)和管理，并將術(shù)中體溫情況納入日常交接班內(nèi)容，提高手術(shù)室護(hù)士低體溫防治行為的依從性。手術(shù)室的管理是一個(gè)整體，是包括多學(xué)科、多專業(yè)、多層次的。保持好的患者正常體溫應(yīng)當(dāng)是手術(shù)室所有工作人員的共同目標(biāo)。而手術(shù)過程中手術(shù)操作者個(gè)人要求降低室溫，這也是一個(gè)與手術(shù)患者保溫措施落實(shí)有悖的部分。手術(shù)中室內(nèi)溫度的調(diào)節(jié)與手術(shù)操作者的體驗(yàn)感密切相關(guān)。手術(shù)操作者由于長(zhǎng)時(shí)間的站立在無影燈下，高強(qiáng)度的體力透支與緊張的精神，使手術(shù)操作者本身體驗(yàn)感欠佳，而如果這個(gè)時(shí)候室內(nèi)的溫度偏高，就會(huì)增加操作者不舒適的感覺。而對(duì)于圍術(shù)期患者的保溫護(hù)理和體溫監(jiān)測(cè)不是僅僅靠手術(shù)室護(hù)士獨(dú)立操作就能實(shí)現(xiàn)的，保溫效果是需要手術(shù)團(tuán)隊(duì)互相協(xié)作的，對(duì)體溫進(jìn)行全程、動(dòng)態(tài)、有效地監(jiān)測(cè)，及時(shí)觀察手術(shù)患者的體溫變化，早發(fā)現(xiàn)，早處理，是防止低體溫發(fā)生的主要環(huán)節(jié)。

綜上所述，從質(zhì)性研究的角度，本研究對(duì)某二級(jí)醫(yī)院手術(shù)室12名護(hù)士IPH防治行為現(xiàn)狀進(jìn)行探討和分析，發(fā)現(xiàn)手術(shù)室護(hù)理人員對(duì)圍術(shù)期低體溫的理論知識(shí)掌握不夠、理解片面，醫(yī)院的硬件設(shè)備配置不能滿足工作需要，手術(shù)室護(hù)理人員對(duì)圍術(shù)期低體溫的防治行為的落實(shí)方面還存在一定差距，而造成這些現(xiàn)狀的因素是多方面的。為積極降低IPH 的發(fā)生率，提高護(hù)理工作質(zhì)量和舒適化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保證患者安全，實(shí)現(xiàn)加速康復(fù)外科的理念，醫(yī)院管理者除對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行再培訓(xùn)再教育外，仍需加大硬件設(shè)施的資金投入，配足必需的保溫硬件設(shè)備，改善手術(shù)室的硬環(huán)境和軟環(huán)境，重視手術(shù)團(tuán)隊(duì)的整體協(xié)作，適當(dāng)提高護(hù)理人員工作待遇。通過幫助醫(yī)護(hù)人員更新專業(yè)知識(shí)，改進(jìn)工作方法，實(shí)現(xiàn)理論指導(dǎo)實(shí)踐，理論與實(shí)踐的有效結(jié)合，提高護(hù)理人員的主觀能動(dòng)性，促進(jìn)手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量的整體提高。但本研究存在一定局限性，僅對(duì)1所二甲醫(yī)院的手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行訪談，今后仍需擴(kuò)大研究范圍，開展多中心的臨床調(diào)查性研究驗(yàn)證本研究結(jié)果。