間斷俯臥位通氣對(duì)中重度ARDS 患者的影響

邵旭敏，秦郡勵(lì)，邵旭寧

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院；＊鄭州市骨科醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是多種創(chuàng)傷性疾病導(dǎo)致肺部毛細(xì)血管損害[1]。早期表現(xiàn)為呼吸加深、氣促。病情繼續(xù)惡化，呼吸窘迫和紫紺會(huì)加重，患者會(huì)出現(xiàn)混合性酸中毒，心臟停搏和多器官衰竭，嚴(yán)重威脅到患者生命。因此，臨床上通過(guò)采用阻止肺部創(chuàng)傷進(jìn)一步發(fā)展，增加通氣量進(jìn)行治療。常規(guī)治療通過(guò)專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行排痰、加強(qiáng)濕化等一系列護(hù)理，使患者呼吸道保持濕潤(rùn)和通暢，使用呼吸機(jī)輔助治療，使機(jī)體通氣量增加，增加氣體交換，緩解癥狀，排除痰液能減少炎癥反應(yīng)，從而阻止肺部組織進(jìn)一步損傷。但是，仰臥位不利于分泌物排泄，且進(jìn)氣緩慢，因此，單獨(dú)進(jìn)行常規(guī)護(hù)理的效果并不理想。間斷俯臥位通氣能夠減少心臟對(duì)肺部壓迫，減少肺部毛細(xì)血管堵塞現(xiàn)象，從而增加心臟排血，改善機(jī)體氧合，同時(shí)，俯臥位使肺部充分?jǐn)U張，使肺泡含氣量增多，通氣量增多，改善癥狀，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2018年8月—2020年8月收治的109 例中重度急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者，按照抽簽的方式分為兩組。對(duì)照組54 例，男28例，女26例；年齡30～40歲，平均（35.64±2.48）歲；病程1～3個(gè)月，平均（2.57±0.24）月；APACHEⅡ評(píng)分為（27.37±2.19）分；平均動(dòng)脈壓（118.37±7.59）mmHg；平均心率（104.15±8.67）次/min。觀察組55例，男26例，女29例；年齡30～40歲，平均（35.49±2.67）歲；病程1～3個(gè)月，平均（2.49±0.34）月；APACHEⅡ評(píng)分為（26.87±2.67）分；平均動(dòng)脈壓（117.37±7.64）mmHg；平均心率（103.57±8.37）次/min。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中國(guó)慢性阻塞性肺疾病臨床診治實(shí)踐指南[2]診斷標(biāo)準(zhǔn)；PaO2/FiO2≤100 mmHg；患者及家屬簽訂知情權(quán)同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除肝腎心受損者；排除氧合指數(shù)大于200者；資料不齊全的者。

1.2 方法 對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理。由專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員通過(guò)拍背方式排出呼吸道內(nèi)分泌物，做到無(wú)菌操作；加強(qiáng)呼吸機(jī)的管理，定期對(duì)呼吸機(jī)進(jìn)行清洗及消毒；告知患者家屬病人情況、病情發(fā)展、護(hù)理注意事項(xiàng)，并解答患者家屬疑問(wèn)。

觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予間斷俯臥位通氣。（1）翻身前：需檢測(cè)患者各項(xiàng)指標(biāo)，指標(biāo)平穩(wěn)后，再進(jìn)行翻身。給予咪達(dá)唑侖50 mg 和生理鹽水50 mL 靜脈滴注，使患者鎮(zhèn)定。（2）翻身時(shí)：做好翻身前人力和物力準(zhǔn)備，停止鼻飼，夾閉胃管，1 人站在床頭，保護(hù)患者頭部，4人站在床兩側(cè)，將患者平移到床一側(cè)，對(duì)患者進(jìn)行翻身到俯臥位。翻身期間將患者頭部偏向一側(cè)，肘部彎曲放至頭兩側(cè)，頭部、肩部、肘部墊氣墊。（3）翻身后：監(jiān)測(cè)患者靜脈導(dǎo)管、人工氣道及相關(guān)管道是否通暢，機(jī)體指標(biāo)是否處于穩(wěn)定狀態(tài)。根據(jù)患者的生命體征和耐受性及氧合指數(shù)，明確患者通氣時(shí)間，時(shí)間在1 h，每1～1.5 h 進(jìn)行一次仰臥位，3～4次/d。兩組患者共干預(yù)3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)（1）全身氧代謝指標(biāo)：使用血?dú)鈿怏w分析儀（型號(hào)：NH3-DH-183）測(cè)量干預(yù)前后氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）及血乳酸（Lac）水平。（2）肺功能與健康評(píng)分：肺超聲檢查肺通氣，正常區(qū)域：不超過(guò)3條孤立的B線為0分，中度損傷：可見(jiàn)多條清晰的B 線為2 分，重度損傷：可見(jiàn)密集B 線為2 分，肺實(shí)質(zhì)合并胸腔積液：可見(jiàn)支氣管充氣及肝樣結(jié)構(gòu)為3 分，通氣時(shí)選擇最差值作為檢測(cè)結(jié)果，所有評(píng)分累計(jì)為肺通氣總評(píng)分。急性生理與慢性健康評(píng)分對(duì)通氣前后生理、年齡、慢性健康進(jìn)行評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高病情越嚴(yán)重。（3）肺血管功能：使用JQ-H推車(chē)式日照心腦血管功能檢測(cè)儀（皖械注準(zhǔn)20162210287）檢測(cè)干預(yù)前后右心房壓（PRA）、平均肺動(dòng)脈壓（mPAP）、肺動(dòng)脈嵌鈍壓（PAWP）、跨肺梯度（TPG=mPAP-PAWP）、肺血管阻力（PVRi）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用x-±s表示，采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 全身氧代謝指標(biāo) 觀察組Lac、PaCO2水平較對(duì)照組低，PaO2/FiO2較對(duì)照組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后全身氧代謝指標(biāo)比較（）

組別 n PaO2/FiO2(mmHg) PaCO2(mmHg) Lac(mmol/L)觀察組 干預(yù)前 55 75.31±9.24 51.87±5.32 3.97±0.49干預(yù)后 55 241.02±19.45 41.56±5.56 1.25±0.47對(duì)照組 干預(yù)前 54 75.24±10.67 50.65±6.24 3.95±0.63干預(yù)后 54 222.35±21.45 46.23±4.32 1.81±0.45

2.2 肺血管功能 觀察組PRA、PAWP、mPAP 較對(duì)照組高，PVRi、TPG 較對(duì)照組低（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后肺血管功能比較（）

組別nPRA(mmHg)mPAP(mmHg)PAWP(mmHg)TPG(mmHg） PVRi（dynes.s.cm-5.m-2）觀察組 干預(yù)前 55 10.21±3.14 30.78±8.23 12.56±2.46 20.34±1.37 391.34±134.27干預(yù)后 55 15.02±1.45 38.56±4.56 18.65±2.37 14.67±2.57 311.45±82.64對(duì)照組 干預(yù)前 54 10.23±3.26 30.51±8.42 12.98±2.65 20.16±1.34 397.34±132.18干預(yù)后 54 14.35±2.45 32.23±3.32 16.32±1.45 16.24±1.54 367.12±135.27

2.3 肺功能與健康評(píng)分 觀察組肺通氣評(píng)分、急性生理與慢性健康評(píng)分較對(duì)照組低（P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后肺功能與健康評(píng)分比較（，分）

組別 n 肺通氣 急性生理與慢性健康觀察組 干預(yù)前 55 27.19±2.37 18.77±3.27干預(yù)后 55 17.02±2.45 11.67±2.22對(duì)照組 干預(yù)前 54 27.67±2.67 18.67±3.24干預(yù)后 54 20.35±2.45 14.57±3.18

3 討論

ARDS是肺實(shí)質(zhì)損傷導(dǎo)致的急性呼吸衰竭[3]。因此，臨床治療以減輕肺損傷及肺水腫，改善通氣/血流灌注，去除病因治療呼吸衰竭為主。其中常規(guī)護(hù)理通過(guò)加強(qiáng)氣道濕化，使患者吸入的氣體保持濕潤(rùn)，減少干燥氣體對(duì)支氣管的刺激作用，從而降低支氣管炎癥反應(yīng)，增加肺通氣量，改善肺功能，緩解患者癥狀。但是，仰臥位不易排除分泌物。間斷俯臥位通氣[4]通過(guò)專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員使患者形成俯臥位，可以改善仰臥位時(shí)痰液排除困難的現(xiàn)狀，使患者氣道保持通暢，有助于增加肺通氣量，緩解肺泡萎陷，阻止肺組織損傷，同時(shí)，間斷俯臥位通氣能增加機(jī)體血液循環(huán)，減少長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的下肢血栓形成。

ARDS發(fā)生可導(dǎo)致肺彌漫性肺毛細(xì)血管膜損害，導(dǎo)致肺泡細(xì)胞破壞，使肺表面活性物質(zhì)下降，引起肺不張和透明膜形成，使機(jī)體出現(xiàn)通氣量/血液比例失衡，導(dǎo)致肺彌散功能障礙，患者出現(xiàn)低氧血癥和高碳酸血癥[5]。因此，檢測(cè)患者的氧合狀態(tài)和血乳酸水平至關(guān)重要。其中PaO2/FiO2是反應(yīng)氧合作用的一個(gè)重要指數(shù)；PaCO2是物理溶解二氧化碳所產(chǎn)生壓力，是反應(yīng)酸解平衡中呼吸因素的重要指標(biāo)；Lac存在于組織缺氧的狀態(tài)，可引起乳酸中毒。研究結(jié)果顯示，觀察組Lac、PaCO2水平較對(duì)照組低，PaO2/FiO2較對(duì)照組高（P＜0.05)。說(shuō)明常規(guī)治療聯(lián)合間斷俯臥位通氣能夠改善機(jī)體換氣功能，緩解患者癥狀。常規(guī)護(hù)理通過(guò)清除患者氣道內(nèi)分泌物，緩解分泌物作用于氣道引起的炎癥反應(yīng)，從而阻止支氣管痙攣，增加支氣管通氣量，增加氣體交換頻率，促使血氧飽和度增加，改善機(jī)體癥狀。再加上間斷俯臥位使患者的胸廓和縱膈位置改變，重力明顯減輕，促使腹腔內(nèi)壓力梯度不明顯，從而使氣體在肺內(nèi)分布更均勻，使機(jī)體肺泡數(shù)量增多，進(jìn)而增加機(jī)體氧合情況，改善氧氣/血液的比例，緩解患者并發(fā)癥[6]。

肺功能是診斷并鑒別呼吸系統(tǒng)疾病的重要指標(biāo)。其中肺通氣評(píng)分是檢測(cè)肺組織損傷程度的重要指標(biāo)；急性生理與慢性健康評(píng)分是檢測(cè)通氣后患者康復(fù)程度的指標(biāo)，分?jǐn)?shù)越高表示病情越嚴(yán)重[7-8]。研究結(jié)果顯示，觀察組肺通氣評(píng)分、急性生理與慢性健康評(píng)分較對(duì)照組低（P＜0.05)。說(shuō)明常規(guī)護(hù)理聯(lián)合間斷俯臥位通氣能夠阻止肺組織進(jìn)一步損傷，改善肺功能。

研究結(jié)果顯示，觀察組PRA、PAWP、mPAP 較對(duì)照組高，PVRi、TPG 較對(duì)照組低（P＜0.05）。說(shuō)明常規(guī)護(hù)理聯(lián)合間斷俯臥位通氣能夠緩解肺組織水腫情況，增加肺循環(huán)血量。

綜上所述，常規(guī)護(hù)理聯(lián)合間斷俯臥位通氣治療中重度ARDS，能夠有效改善肺功能、氧合狀況及肺血管功能。