老年人用藥依從性自身影響因素的研究進展

岑 蕓，馬小琴

浙江中醫(yī)藥大學護理學院，浙江杭州 310053

中國是老齡化大國，自1999年正式進入老齡化社會以來，老齡化進程日益加快，截至2018年底，60歲以上老年人2.4億，占總人口的17.9%，預計到2050年，我國老年人口總量將超過4億[1]。人口老齡化的突出問題之一是隨之出現(xiàn)的老年人生理機能、器官功能衰退,生理、心理疾病的患病率較高,近半數(shù)老年人患有高血壓、糖尿病等慢性病[2]。老年慢性病患者需長期服用多種藥物，其用藥依從性將會直接影響治療效果。在老年群體中，用藥依從性差易導致其住院次數(shù)增加、住院時間延長以及致殘致死等不良后果[3]。用藥依從性差是一個世界性難題，據(jù)WHO報告顯示，發(fā)達國家老年慢性病患者的用藥依從率平均只有50%[4]，而對于醫(yī)療資源匱乏，衛(wèi)生保健服務不完善的發(fā)展中國家而言，用藥依從水平則可能更低。因此，本文就老年人在用藥依從性中的自身因素進行分析，旨在為提高老年人用藥依從性、改善老年人生活質量提供參考。

1 用藥依從性的定義

用藥依從性通常是指老年人執(zhí)行醫(yī)囑堅持服藥的程度。具體是指能否按照醫(yī)生要求按劑量、次數(shù)、時間堅持服藥,以及是否出現(xiàn)擅自增加或減少品種的現(xiàn)象[5]。2001年，WHO將用藥依從性的定義拓展為患者遵從醫(yī)務人員的建議,包括正確服用治療藥物、改變飲食習慣和生活方式[4]。

2 影響用藥依從性的自身因素

2.1 社會學因素

2.1.1年齡

年齡是WHO用藥依從性模型五個維度之一。於亞洲等[6]抽取某社區(qū)200名老年人作為調查對象，結果顯示年齡大是影響老年人用藥依從性的不利因素。馮強等[7]對社區(qū)養(yǎng)老機構的老年人進行用藥情況調查，結果發(fā)現(xiàn)年齡與用藥依從性呈負相關，即年齡越大，用藥依從性越差。老年人隨著年齡的增長，神經系統(tǒng)衰退，易發(fā)生記憶力下降、反應遲鈍、思維判斷能力降低等改變，老年人的一些生理功能如聽力、視力、行走能力等也逐步退化,甚至一些簡單的日?；顒右搽y以完成，自我服藥能力差,容易出現(xiàn)漏服、錯服或重服的情況。但也有一些研究相反，結果表明隨著年齡的增長，用藥依從性增加，可能是隨著老年人年齡的增大，空閑時間增多，有更多的時間和精力關注自身健康，因此容易養(yǎng)成良好的用藥習慣[8]。此外，年齡越大的老年人可能有更多的慢性病，進而會更注重自身健康狀況的變化，這使得他們確保自己按時服藥。同時，年齡越大的老年人可能會獲得來自家庭成員更多的關注，這意味著家庭成員會更積極地提醒老年人服藥。

2.1.2性別

葉麗萍[9]研究發(fā)現(xiàn)，老年男性比女性顯示出更好的用藥依從性。Gomes等[10]對居家服用多種藥物的老年人用藥依從性調查發(fā)現(xiàn)，女性同樣被確定為與用藥依從性差相關的因素，可能與老年女性死亡率比老年男性死亡率低有關，老年女性更易出現(xiàn)喪偶、缺乏社會支持等狀況，導致用藥堅持困難。也可能與男女之間的性格差異有關。女性易受負面情緒的影響，由于年齡增長、疾病困擾等因素，老年女性易出現(xiàn)記憶力下降的癥狀,因此發(fā)生少服、漏服甚至誤服現(xiàn)象的概率增加。

2.1.3文化程度

Yilmaz等[11]對200名老年人展開了調查，結果顯示，文化程度是影響老年人用藥依從性的因素之一。Uchmanowicz等[12]也同樣發(fā)現(xiàn)，受過高等教育的老年人與受過中等教育、基礎教育或者沒有受過教育的老年人相比，用藥依從性顯著提高，與國內學者法艷梅等[13]研究結果一致，這可能與文化程度較低的老年人本身醫(yī)藥知識有限，對堅持用藥的重要性缺乏清晰認知有關。此外，Neoh等[14]在馬來西亞對79名老年人展開調查，發(fā)現(xiàn)近半數(shù)老年人無法閱讀藥品標簽，推測低文化程度的老年人容易出現(xiàn)對醫(yī)囑理解錯誤或無法閱讀藥品說明書的情況，其容易受錯誤信息的影響而停藥。但另一項針對中國老年人的研究指出，受教育程度和用藥依從性之間沒有關聯(lián)[15]。這可能是因為老年人往往對醫(yī)生的話深信不疑，尤其是文化程度低的老年人，他們會嚴格遵守藥物治療方案。

2.1.4婚姻狀況

婚姻狀況是影響老年人用藥依從性的重要因素。Uchmanowicz等[12]、陳朝輝等[16]研究中均發(fā)現(xiàn)，婚姻狀況為在婚的老年人用藥依從性高于喪偶或離異的老年人，可能與以下兩方面有關：一方面，與配偶生活在一起的老年人，可以從配偶中得到支持，情感容易得到滿足；另一方面，由于他們在意自己的配偶，可能會更關注自己的健康，從而影響用藥依從性。

2.1.5經濟狀況

經濟狀況對于老年人的用藥依從性有較大影響。Lee等[17]的研究中指出，老年人藥物負擔能力以及是否獲得醫(yī)保是影響用藥依從性的重要因素。趙媛媛等[18]對3 071名老年人展開調查，發(fā)現(xiàn)較高的自付藥費和較低的收入都會導致用藥依從性降低。這可能與老年人大多患有慢性疾病，需長期堅持甚至終身服藥，給老年人造成較大的經濟負擔有關，大多數(shù)無力承擔的老年人則會選擇放棄用藥,以緩解經濟壓力。

2.2 生理學因素

2.2.1體質量指數(shù)(BMI)大于25.0 kg/m2

Marinho等[19]探討老年人BMI與用藥依從性之間是否存在關聯(lián)，結果發(fā)現(xiàn)BMI越高，依從性就越低。王文慧等[20]研究同樣發(fā)現(xiàn)老年人BMI高是用藥依從性的危險因素。一種可能的解釋是BMI較高的老年人可能較少運動、遵守飲食限制，同樣也可能較少對用藥依從。

2.2.2衰弱

閆萍[21]選取209例65歲以上的老年人展開橫斷面調查，多因素Logistic回歸結果顯示，調查對象中27.3%未能遵醫(yī)囑用藥，且用藥依從性差與衰弱相關。法艷梅等[13]研究同樣指出，老年患者用藥依從性差與衰弱相關。可能與以下因素有關：衰弱老年人慢性病患病率較高，常有多種共病，處方復雜,用藥管理困難；衰弱老年人常有不同程度的功能下降,如認知障礙、軀體生活自理能力(BADL)以及工具性日常生活活動能力(IADL)下降等,管理用藥的內在能力也下降；許多臨床藥物試驗通常將衰弱老年人排除在外,而衰弱老年人用藥后因藥物代謝和藥物動力學的改變容易出現(xiàn)藥物不良反應,受身體機能下降影響，藥物不良反應對衰弱老年人的影響更嚴重，導致用藥依從性下降。因此,對衰弱老年人的用藥需要加強個體化管理。

2.2.3視力或聽力損傷

眼部疾病的發(fā)病率會隨著年齡的增長而增加，如黃斑變性、白內障和青光眼等。有研究指出，與視力正常的人相比，65歲以上患有視力障礙的老年人可能更難管理藥物[22]。這類老年人難以閱讀藥物信息，因此可能服錯或弄錯劑量，導致嚴重后果。由于視力障礙的老年人必須依賴他人來獲取藥物信息，所以他們對于藥物管理的焦慮情緒也在增加。崔沙沙[23]研究發(fā)現(xiàn)，聽力障礙的老年人用藥不依從率是聽力良好者的2倍。因此，醫(yī)護人員需特別注意老年人的聽力情況，反復交代藥品相關信息,直至老年人完全明白,必要時可以讓老年人復述一遍，并叮囑家屬敦促老年人按時、按量服用。

2.2.4記憶力低下

記憶是老年人用藥依從性的重要預測因子。在一項對1 089名葡萄牙老年人的調查中發(fā)現(xiàn)，健忘是導致老年人用藥依從性差的重要因素[10]。楊文立[24]研究也顯示，健忘是造成老年人用藥依從性不佳的因素之一。因此，醫(yī)務人員可通過“信號燈式”管理[25]教會老年人形象記憶法，此外可提高隨訪頻率,通過反復多次強化教育提高老年人用藥依從性。

2.2.5睡眠障礙

Marcum等[26]對897名社區(qū)慢性病老年人展開研究，發(fā)現(xiàn)存在睡眠障礙的老年人用藥不依從的風險會增高。李麗梅[27]同樣發(fā)現(xiàn)睡眠不足與用藥依從性差相關。有研究指出睡眠障礙會導致注意力下降，警覺性受損，而注意力和警覺性會影響信息的成功處理，影響記憶和判斷，所以存在睡眠障礙的老年人可能就無法按時服用藥物[28]。

2.2.6跌倒史

法艷梅等[13]對209例老年人進行用藥依從性調查，發(fā)現(xiàn)跌倒史是用藥依從性的危險因素。余力等[29]同樣指出，跌倒史與老年人用藥依從性差相關。可能是由于有跌倒史的老年人身體較為虛弱，自主服藥能力差，或者跌倒風險高的老年人性格可能不太謹慎，容易錯服漏服。

2.2.7自理能力差

Wang等[30]研究表明，自理能力與用藥依從性呈正相關，即自理能力越強，用藥依從性就越好。許珊珊[22]也指出，自理能力較差的老年人，往往會漏服或多服，有些老年人甚至無法單獨去復診，會導致斷藥的情況。此外，由于中國家庭結構的演變，傳統(tǒng)的家庭由許多家庭成員組成，他們集體照顧老年人，但隨著家庭規(guī)模的縮小，這可能意味著老年人的自理能力將得到鍛煉。

2.3 心理學因素

2.3.1抑郁

抑郁是用藥依從性的危險因素。國內的某項研究發(fā)現(xiàn)，存在抑郁情緒的老年人缺乏甚至喪失治療的動力和信心，不能長期堅持正規(guī)服藥[24]。還有研究對135例老年抑郁患者的用藥依從性展開調查，發(fā)現(xiàn)老年抑郁患者的用藥依從性差，不愿意長期依賴藥物治療[31]。原因可能是老年人認為抑郁是衰老過程中的“正常”部分，而不是精神疾病。此外，一些國家可能會通過采取適當?shù)奈幕呗曰虻却晕爷熡?，而我國的老年人則更喜歡采取中醫(yī)治療、鍛煉身體(如太極拳)，并可能靠自己來嘗試調整精神狀態(tài)，而不是靠藥物維持。因此，抑郁作為一個重要的影響因素不容忽視，對老年人進行心理健康干預十分必要，通過緩解其抑郁狀況來改善其用藥行為。

2.3.2神經質的人格因素

Jerant等[32]調查了老年人的五因素模型人格因素(責任心、神經質、隨和性、外向性和開放性)與用藥不依從之間的關系，發(fā)現(xiàn)神經質是與不依從性相關的唯一人格因素。神經質程度越高，老年人的依從性越差，高神經質老年人面對情景和刺激的反應，可能會比其他人經歷更多的焦慮和憤怒，在這種背景下,小的挫折可能會引發(fā)其痛苦情緒，即使是相對簡單的任務，每天服用兩片藥片，可能也會引發(fā)其挫折感，導致不遵守。建議采取干預措施，以減輕用藥給老年人帶來的認知負擔，如簡化日常飲食，使用藥片整理容器，設置手表上的提醒器，有助于減少高神經質老年人不依從的情況。

2.4 知識或信念因素

2.4.1對疾病缺乏認知

對自身疾病的認知狀況對用藥依從性起著重要的作用。賴小星等[33]便利抽取北京市某三級甲等醫(yī)院的老年多重用藥患者178例，通過Morisky量表發(fā)現(xiàn)，認知水平高是用藥依從性的保護因素。一項研究也顯示老年人的依從性和他們對疾病的認知程度有關[34]。一些老年人不愿遵醫(yī)用藥是因為缺乏相關的疾病知識。因此，醫(yī)護人員應注重開展疾病宣教, 如健康講座、家庭隨訪等，進行系統(tǒng)性、計劃性和組織性的宣傳教育，讓老年人及家屬了解病情，提高對疾病的認知度，增強對健康的認知,改善服藥態(tài)度,提高用藥依從性。

2.4.2信念

有研究指出，信念對形成老年人的依從行為至關重要[35]。當老年人對治療中的某些成分持有信念，他們會根據(jù)自己的信念來行事，因此依從性將受到影響。例如,有糖尿病患者認為運動和保持適當?shù)臓I養(yǎng)就足夠了而不愿堅持藥物治療。此外，一些老年人不用藥是因為他們不愿承認自己有病，另一些老年人相信痛苦、變老是自然的一部分，他們期望在衰老過程中接受疾病而不是治療疾病[36]。因此，應積極培育老年人正確的健康信念，但同時也應認識到，健康信念的轉變需要一個長期的干預過程，需要逐步深入，循序漸進。

2.4.3缺乏藥物知識

老年人存在兩種形式的不依從性:故意的和無意的不依從。有些老年人沒有堅持用藥，是因為健忘等因素，但有些老年人是故意不依從。一項研究指出，老年人擔憂藥物不良反應，尤其是消化道、心血管以及神經系統(tǒng)藥物，他們擔憂其與毒品類似，恐懼上癮，從而減少每天服用的藥片數(shù)量[37]。Yilmaz等[11]調查發(fā)現(xiàn)，部分老年人因沒有足夠的藥物知識而導致依從性差?？梢娨恍├夏耆俗陨砣狈ο鄳乃幬镏R，認識不到堅持服藥的重要性，他們在獨自服藥時，會自我調節(jié)藥物劑量、方法、種類。部分老年人不相信藥物的效力以及擔憂不良反應，根據(jù)他們的生活方式改變劑量，當癥狀嚴重時嚴格遵守，但當癥狀緩解時又隨意減少劑量，即老年人做出自認為合理的決定是基于自己的信仰和“門外漢”的經驗。因此，醫(yī)護人員需向其宣傳正確且全面的藥物相關知識,對藥物服用方法、用藥時間與劑量、不良反應、用藥注意事項等方面進行詳細講解,并進行深入隨訪,以一對一交流的方式, 逐步引導其改善不良用藥行為，以提高用藥依從性。

3 結語

影響老年人用藥依從性的自身因素復雜且多樣，主要集中于社會學因素、生理學因素、心理學因素以及知識或信念因素4方面。未來在研究角度上，可從老年人的特殊性和實際情況出發(fā),結合心理學、社會學等多學科,挖掘新的研究熱點；在研究對象上，需多關注社區(qū)或養(yǎng)老機構等老年人用藥依從性影響因素，全面了解整體態(tài)勢；在研究方法上，可進一步進行自身多因素的協(xié)同作用機制研究。