健康教練技術(shù)在慢性病管理應(yīng)用中的研究進展

余蘭仙，楊曉婷，張福英，李燦燦，郭 冉

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310006；2.衢州職業(yè)技術(shù)學(xué)院，浙江衢州 324000；3.浙江中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院，浙江杭州 310053

隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展，慢性病已取代傳染病成為我國不容忽視的公共衛(wèi)生問題[1]，已成為危害我國居民健康的頭號殺手?！督】倒芾硭{皮書(2018)》指出，截至2018年，我國慢性病發(fā)病人數(shù)在3億左右，但相應(yīng)的健康管理服務(wù)卻發(fā)展緩慢，且服務(wù)內(nèi)容單一，95%以上的健康管理服務(wù)仍以體檢為主，缺少檢后服務(wù)，說明目前我國慢性病健康管理仍不完善[2]。健康教練技術(shù)(health coaching)作為一種干預(yù)措施，可幫助慢性病患者采取改善生活質(zhì)量和獲得健康結(jié)果的健康支持行為[3]。我國引入健康教練技術(shù)較晚，在實際應(yīng)用中仍存在一些問題，本研究旨在通過對健康教練技術(shù)在慢性病管理中的應(yīng)用情況進行綜述，剖析其存在的問題，以期為后續(xù)慢性病管理提供參考和借鑒。

1 健康教練的起源

健康教練技術(shù)最早由美國學(xué)者Miller等[4]的動機性訪談技術(shù)發(fā)展而來。關(guān)于健康教練技術(shù)的定義，目前暫無統(tǒng)一的說法，綜合多位學(xué)者意見[5-7]，筆者認為可概括為：健康教練技術(shù)是一種以患者為中心，在經(jīng)過專門培訓(xùn)的健康教練的持續(xù)指導(dǎo)和支持下進行健康行為改變，從而提高患者自我管理能力，改善其生理和心理的健康狀況，實現(xiàn)健康相關(guān)目標(biāo)，進而提高患者生活質(zhì)量的干預(yù)技術(shù)。2010年，美國成立全國健康教練認證聯(lián)盟(NCCHWC)，進一步推動健康教練技術(shù)的發(fā)展，并規(guī)范健康教練的培訓(xùn)和認證資格；此外，澳大利亞健康教練技術(shù)發(fā)展也較為成熟，其技術(shù)路線是基于健康行為分階段改變理論模型[8]設(shè)計形成的，巧妙使用動機性訪談和焦點解決模式，在行為改變的5個不同階段(意識前期、意識期、準(zhǔn)備期、行動期和維持期)分別給予針對性的干預(yù)措施，從而幫助患者克服抗拒心理，增強信心，增加行為改變發(fā)生的概率。

2 健康教練技術(shù)的實施

2.1 實施主體與實施對象

目前，健康教練技術(shù)的實施主體為健康教練，一般指醫(yī)療領(lǐng)域的專業(yè)人士如醫(yī)生、護士、康復(fù)治療師、健康管理師和其他希望獲得新技能國際認證的專業(yè)醫(yī)護人員。Barr等[9]在文獻回顧中指出，健康教練主要屬于護理實踐范圍，護士是最常被提及的實施健康教練技術(shù)和評估其有效性的專業(yè)人員。許維娜等[10]的研究也表明在現(xiàn)有的健康教練中，注冊護士所占比例最大，其次是精神衛(wèi)生人員。健康教練技術(shù)的實施對象主要為慢性病患者，包括高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病、肥胖、營養(yǎng)不良、慢性疼痛、癌癥患者以及患有精神疾病的人群，此外健康、亞健康人群也可作為實施對象。

2.2 實施地點與指導(dǎo)方式

實施健康教練技術(shù)的地點因人而異，可以是綜合或?qū)？漆t(yī)院、社區(qū)醫(yī)療中心、診所或獨立式康復(fù)機構(gòu)、長期護理機構(gòu)等。健康教練技術(shù)的指導(dǎo)方式靈活多樣，可以是個體指導(dǎo)，也可以是團體指導(dǎo)，除了面對面指導(dǎo)以外，電話、短信、網(wǎng)絡(luò)、手機軟件等方式也很普遍，尤其是電話指導(dǎo)，應(yīng)用較為廣泛且服務(wù)的成本最低[11-12]。同時，美國、德國、澳大利亞等也在積極開展電子健康教練，主要以文本、在線鏈接、應(yīng)用程序和視頻的形式進行指導(dǎo)和監(jiān)督，更具有方便性[13-15]。在干預(yù)時間上，Olsen等[9]的研究顯示，6～12個月的干預(yù)周期能獲得最佳的干預(yù)效果，至于具體的干預(yù)頻次等則需根據(jù)干預(yù)周期的長短及患者情況來決定。

3 國內(nèi)外健康教練技術(shù)在慢性病管理中的應(yīng)用情況

3.1 國外應(yīng)用情況分析

現(xiàn)有研究顯示，健康教練技術(shù)在西方國家大多用于幫助患者改變煙、酒、藥物成癮狀態(tài)以及對慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、高血壓、肥胖、癌癥、慢性疼痛等慢性病的健康管理等方面。Benzo等[16]通過長期的干預(yù)研究，發(fā)現(xiàn)健康教練技術(shù)能改善慢性阻塞性肺疾病患者的生活質(zhì)量，進一步證明健康教練技術(shù)是減少患者再入院率的一種有效的干預(yù)措施。Huang等[17]將低收入且患有中、重度慢性阻塞性肺疾病的患者作為研究對象，通過研究證實健康教練技術(shù)在改善患者生活質(zhì)量和臨床結(jié)果方面具有有效性。Edman等[18]對患有慢性疾病(肥胖和存在心血管疾病風(fēng)險因素)的醫(yī)療人員實施健康教練技術(shù)，一段時間后對比發(fā)現(xiàn)，研究對象的體質(zhì)量、心理壓力有所減輕，生活方式更加健康，幸福感得到提升。Dye等[19]研究發(fā)現(xiàn)接受過健康教練指導(dǎo)的社區(qū)慢性病患者能制定自我護理計劃，提高監(jiān)測和跟蹤自身健康狀況的能力，做出積極的生活方式改變，跌倒、肺炎和流感的發(fā)生率得到降低。Sullivan等[20]為原發(fā)性或繼發(fā)性2型糖尿病患者提供健康教練技術(shù)，使患者能夠設(shè)定健康目標(biāo)，并通過每周提醒來監(jiān)督患者，以提高患者的自我管理技能，從而減少其再入院時間。Willard-Grace等[21]的研究顯示，健康教練技術(shù)有助于幫助患者了解疾病相關(guān)知識，提高患者對飲食、運動等的自我控制能力，從而較好地控制血糖和血脂水平。此外健康教練技術(shù)在改善慢性病患者的治療依從性，緩解癌癥引起的慢性疼痛，改變不良生活方式等方面也有較為顯著的作用。

3.2 我國應(yīng)用情況分析

隨著健康教練技術(shù)在國外的快速發(fā)展及該技術(shù)在慢性病管理領(lǐng)域展現(xiàn)出的成效，近年來，我國也開始了對該技術(shù)的研究。2009年，北京大學(xué)與澳大利亞莫納什大學(xué)合作，在北京市豐臺區(qū)方莊社區(qū)開展“快樂生活俱樂部”項目[22]，開始了健康教練技術(shù)在我國的試點工作。近兩年，國內(nèi)研究者也開始認識到健康教練技術(shù)在慢性病管理中的積極作用并開展了一系列的實驗性研究。在心血管系統(tǒng)方面，晉雅麗等[23]通過干預(yù)研究表明健康教練技術(shù)對社區(qū)原發(fā)性高血壓患者控制血壓、改善自我管理行為上具有較好作用。此外，吳都等[24]的研究表明健康教練技術(shù)也能夠改善老年高血壓患者的行為依從性。段應(yīng)龍等[25]研究健康教練技術(shù)對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者康復(fù)效果的影響，發(fā)現(xiàn)其在改善某些指標(biāo)如患者血壓、血脂及低鹽、低脂飲食和體力活動達標(biāo)率上有意義，但在體質(zhì)量指數(shù)、腹圍、戒煙和限制飲酒的達標(biāo)率上無明顯差異，該研究認為這可能與干預(yù)時間過短有關(guān)。在內(nèi)分泌系統(tǒng)方面，主要是針對糖尿病的研究，席衛(wèi)娟[26]將健康教練技術(shù)運用于老年2型糖尿病患者延續(xù)性護理上，干預(yù)一段時間后發(fā)現(xiàn)其在控制患者血糖和提高自我管理能力上具有積極作用，從而達到了良好的延續(xù)性護理效果。此外，李萍萍等[27]的研究也表明健康教練技術(shù)對提高老年2型糖尿病患者自我效能感和改善健康管理方面有效。在呼吸系統(tǒng)方面，郭慧等[28]的研究證實健康教練技術(shù)能明顯提高慢性阻塞性肺疾病患者自我效能感。在神經(jīng)系統(tǒng)方面，王倩等[29]研究發(fā)現(xiàn)健康教練技術(shù)有利于改善社區(qū)腦卒中高危者的危險因素管理效果、提高其自我效能。此外還有E-Coach新型慢性病管理模式，是將已被循證實踐證實的傳統(tǒng)健康教練技術(shù)與互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)進行深度融合。江虹等[30]借助慢性病管理平臺和APP載體，比較E-Coach慢性病管理新模式與傳統(tǒng)門診管理在高血壓控制中的應(yīng)用效果，為健康教練技術(shù)的應(yīng)用增加了新的思路。

4 健康教練技術(shù)應(yīng)用存在的問題與展望

4.1 加強政策和資金支持

Jordan[31]認為健康教練技術(shù)所需費用高，一方面健康教練的培訓(xùn)需要花費大量時間和金錢，但不是所有受培訓(xùn)者都能獲得健康教練的資助或報銷，健康教練通常是自費的；另一方面受慢性病自身特點影響，接受健康教練指導(dǎo)的時間比較長，慢性病患者通常需要具有一定經(jīng)濟能力，對于低收入或貧困水平的個人和家庭來說，基本上無法堅持長期的健康教練指導(dǎo)。我國研究者也表示發(fā)展健康教練技術(shù)要克服成本-效益及后繼乏力等短板，保證該項技術(shù)在我國得到可持續(xù)的發(fā)展[32]?！吨袊圆》乐喂ぷ饕?guī)劃(2017-2025)》中提出要鼓勵探索低成本、高效益的慢性病管理模式，構(gòu)建慢性病的社會化防控體系[33]。健康教練技術(shù)被證實長期應(yīng)用下，可以減少慢性病患者再入院率，從而減少經(jīng)濟壓力。但其發(fā)展需要國家和社會相關(guān)部門的共同努力，國家和醫(yī)療衛(wèi)生保健部門需要完善法律法規(guī)和相關(guān)政策，加強對健康教練技術(shù)的支持力度，提供資金和技術(shù)支持，鼓勵相關(guān)人員學(xué)習(xí)新技術(shù)，另一方面，還要加強對慢性病患者的醫(yī)療保障，減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)。此外，在當(dāng)前“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下，合理運用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，采取線上交流和線下實踐相結(jié)合，以降低成本和節(jié)約時間。

4.2 提高培訓(xùn)體系的專業(yè)化以及培訓(xùn)內(nèi)容的本土化

美國國家健康教練委員會(National Board for Health & Wellness Coaching，NBHWC)是培養(yǎng)與認證健康教練領(lǐng)域的權(quán)威性組織，其批準(zhǔn)的健康教練培訓(xùn)多依托于學(xué)校、醫(yī)院、機構(gòu)、協(xié)會組織等，健康教練的認證也是通過其制定的標(biāo)準(zhǔn)來認證[34]。在我國，培訓(xùn)機構(gòu)和中國科學(xué)管理研究院負責(zé)健康教練培訓(xùn)，健康教練認證由中國管理科學(xué)研究院頒發(fā)《注冊健康教練證書》來進行認證。目前，健康教練技術(shù)在我國還處于起始階段，有研究指出，目前我國培訓(xùn)機構(gòu)多以國外培訓(xùn)體系為主，本土化內(nèi)容較少，專業(yè)化程度也不高[32]，此外，培訓(xùn)機構(gòu)較為單一，缺乏專業(yè)化、系統(tǒng)化的培訓(xùn)體系，健康教練考評標(biāo)準(zhǔn)也不夠統(tǒng)一。因此應(yīng)結(jié)合我國慢性病情況及人才培養(yǎng)情況，因地制宜，探索適合我國的慢性病管理模式，發(fā)展一套適合我國國情的培訓(xùn)體系。加強國際交流，借鑒成功經(jīng)驗，還要加強國內(nèi)各機構(gòu)之間的合作交流，形成跨學(xué)科、跨機構(gòu)的培訓(xùn)模式。同時培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)盡量本土化，涵蓋的慢性病種類應(yīng)齊全，以適應(yīng)我國的慢性病管理的要求。

4.3 規(guī)范健康教練人才培養(yǎng)

國際健康教練聯(lián)盟對申請者的學(xué)歷和實踐經(jīng)驗提出了較高的要求，健康教練不僅僅需要有較高的學(xué)歷即學(xué)士學(xué)位及以上，還需要有豐富的實踐經(jīng)驗，這使得準(zhǔn)入門檻較高，此外申請者還需要掌握醫(yī)學(xué)以及心理學(xué)、行為學(xué)等多方面、綜合的知識素養(yǎng)[34]，這就需要申請者花費大量時間、物力甚至財力去學(xué)習(xí)培訓(xùn)，但由于申請者本身作為醫(yī)生、護士、康復(fù)師等，工作繁忙，再加之培訓(xùn)費用無人資助或報銷，會降低其從事健康教練的積極性，使得健康教練專業(yè)人才缺乏。此外，健康教練近幾年才在國內(nèi)流行起來，國內(nèi)尚未形成專業(yè)的培訓(xùn)體系，也缺乏專業(yè)的健康教練培訓(xùn)人員，培養(yǎng)合格的健康教練是一個挑戰(zhàn)。國外為了培養(yǎng)更多合格的健康教練，許多高校如南加州大學(xué)、莫納什大學(xué)等和相關(guān)機構(gòu)開設(shè)了健康教練培訓(xùn)課程[35]，美國明尼蘇達大學(xué)將健康教練技術(shù)的培訓(xùn)列入碩士、博士學(xué)位課程，肯塔基大學(xué)鼓勵研究生在學(xué)習(xí)早期申請健康教練研究生證書項目，這些都進一步促進了該技術(shù)的發(fā)展及相關(guān)人才的培養(yǎng)。我國高校可以借鑒國外經(jīng)驗，在研究生學(xué)習(xí)教育中開設(shè)相關(guān)課程，采取學(xué)分制，鼓勵更多學(xué)生了解和參與。醫(yī)院也可以積極開展相關(guān)講座和學(xué)術(shù)活動，加強醫(yī)護人員對健康教練技術(shù)的了解和重視程度，鼓勵更多醫(yī)護人員加入到健康教練的隊伍中來。

5 結(jié)語

我國在2009年才正式引入健康教練技術(shù)，其發(fā)展還處于起始階段，目前規(guī)模小，還不夠成熟，涉及到的慢性病種類也還較少，暫未探索出適合我國國情的健康教練技術(shù)實施路線。因此，在今后的研究中，我國應(yīng)注重健康教練及其師資力量的規(guī)范化培養(yǎng)，借鑒國外經(jīng)驗，形成成熟的培養(yǎng)體系。此外建議進行實驗性研究時擴大樣本量、延長干預(yù)時間，提高研究的可信度并且在實踐過程中總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，最終形成具有中國特色的健康教練技術(shù)，為我國慢性病管理提供新的思路和方法。