腦出血后反復(fù)交感神經(jīng)風(fēng)暴患者1例的護(hù)理

金琳娜，鄒朝君

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016

交感神經(jīng)風(fēng)暴也稱陣發(fā)性交感神經(jīng)過(guò)度興奮(paroxysmal sympathetic hyperactivity，PSH)，是嚴(yán)重顱腦損傷中一種復(fù)雜的并發(fā)癥，由一系列癥狀和異常生命體征組成，包括反復(fù)高熱、高血壓、呼吸急促、心動(dòng)過(guò)速、發(fā)汗和肌張力障礙[1]。PSH的發(fā)生率為8%～33%，其中92%的PSH在創(chuàng)傷后第一周內(nèi)發(fā)生，第二周繼續(xù)出現(xiàn)癥狀只占8%[2-3]。PSH發(fā)病突然，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，常被誤診，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和死亡率增加。研究表明PSH的癥狀對(duì)預(yù)后有顯著影響，6個(gè)月后死亡率達(dá)到60.9%，重度殘疾30.4%[4]。PSH的病理生理機(jī)制目前尚不明確，也缺乏統(tǒng)一的管理和治療方案，如何識(shí)別PSH發(fā)生、影響因素并對(duì)癥處理，是臨床護(hù)理的重點(diǎn)和難點(diǎn)。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院康復(fù)科于2019年12月收治1例腦出血后反復(fù)PSH患者，經(jīng)過(guò)治療與護(hù)理，患者病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)社區(qū)康復(fù)醫(yī)院繼續(xù)治療。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，37歲，2019年7月25日“因無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體麻木無(wú)力2 h”急診入院，診斷為“腦出血”，排除手術(shù)禁忌證后在全麻下行“腦干血腫清除術(shù)+四腦室外引流術(shù)”，術(shù)后轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護(hù)治療，患者因存在拔管困難故予行氣管切開等生命支持及對(duì)癥治療。8月28日患者病情穩(wěn)定，意識(shí)欠清，肌力評(píng)估不配合，保留氣管切開、留置胃管出院轉(zhuǎn)社區(qū)康復(fù)醫(yī)院進(jìn)一步治療。10月31日起患者反復(fù)出現(xiàn)四肢抖動(dòng)伴震顫，并伴有血壓升高、心率加快、體溫升高，考慮患者為PSH，發(fā)作時(shí)予以地西泮對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，但仍有反復(fù)發(fā)作，為進(jìn)一步治療及康復(fù),于12月12 日轉(zhuǎn)入浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院?；颊咭庾R(shí)欠清，可部分配合完成指令性動(dòng)作，雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射遲鈍，眼球各方向運(yùn)動(dòng)受限，雙上肢肌力4級(jí)，雙下肢肌力2級(jí)，肌張力正常，伴有吞咽和大小便功能障礙。院外帶入一次性氣管切開套管、胃管、PICC導(dǎo)管及導(dǎo)尿管，固定妥?；A(chǔ)心率70～90次/min，血壓110～130/60～80 mmHg?；颊甙l(fā)生PSH時(shí)，主要表現(xiàn)為肢體抖動(dòng)伴不自主震顫，心率最高達(dá)到180次/min，律齊，血壓最高180/110 mmHg，體溫升高至39.5℃，與癲癇發(fā)作進(jìn)行鑒別，遵醫(yī)囑予地西泮5 mg緩慢靜脈推注，密切監(jiān)測(cè)生命體征，尤其是血壓和呼吸，用藥數(shù)分鐘后可逐漸緩解，心率103次/min，血壓140/86 mmHg。完善動(dòng)態(tài)腦電圖檢查并復(fù)查顱腦CT，動(dòng)態(tài)腦電圖檢查顯示發(fā)作期未見(jiàn)典型癲癇樣放電，顱腦CT顯示顱內(nèi)手術(shù)術(shù)后，腦橋片狀低密度影。遵醫(yī)囑給予催眠、肌肉松弛、穩(wěn)定斑塊及控制心率、血壓、體溫等抗交感藥物。住院期間該患者反復(fù)發(fā)生PSH，體溫最高達(dá)39.5℃，觀察、監(jiān)測(cè)各項(xiàng)感染指標(biāo)，明確是否由感染引起發(fā)熱，積極對(duì)癥處理。為有效控制血壓,遵醫(yī)囑予厄貝沙坦氫氯噻嗪、氨氯地平、普萘洛爾、鹽酸可樂(lè)定聯(lián)合用藥，觀察藥物不良反應(yīng)，血壓發(fā)生波動(dòng)時(shí)，保持出入量平衡，遵醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整藥物。觀察并記錄PSH發(fā)生的規(guī)律和誘因，做好康復(fù)護(hù)理(體位擺放、有效約束、呼吸訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng))。入院第13天為患者更換金屬氣管切開套管，根據(jù)患者的肺部體征及生命體征，逐步開始進(jìn)行氣管插管間歇堵管、持續(xù)堵管，入院第26天患者各項(xiàng)血?dú)夥治鲋笜?biāo)正常后拔除氣管切開套管，經(jīng)口少量進(jìn)食糊狀飲食。患者于2020年1月14日出院，意識(shí)清，雙上肢肌力4級(jí)，雙下肢肌力2級(jí)，留置胃管、導(dǎo)尿管、PICC導(dǎo)管轉(zhuǎn)社區(qū)康復(fù)醫(yī)院。3個(gè)月后電話回訪患者，患者繼續(xù)康復(fù)，未發(fā)生PSH，肌力未見(jiàn)明顯改善，上述管道仍然留置。

2 護(hù)理

2.1 充分評(píng)估后進(jìn)行PSH動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)

患者抽搐發(fā)作時(shí)不排除癲癇的可能，應(yīng)充分評(píng)估，以免誤診。主要觀察患者是否意識(shí)清楚、牙關(guān)緊閉、雙眼凝視、氣道分泌物增加、大小便失禁。本例患者意識(shí)欠清，氣管切開，留置導(dǎo)尿，臨床癥狀可能存在不典型現(xiàn)象，不易與PSH鑒別。文獻(xiàn)報(bào)道，PSH-AM(PSH Assessment Measure)是一項(xiàng)用于診斷和評(píng)估PSH的量表，PSH-AM敏感性高，但特異性有限，包括疑似診斷工具(diagnosis likelihood tool，DLT) 和臨床特征量表(clinical feature scale，CFS)[3]。根據(jù)CFS和DLT的總分進(jìn)行PSH診斷 ，<8分為不可能，8～16分為可能，≥17分為基本診斷。主管醫(yī)生根據(jù)病史、腦電圖、顱腦CT結(jié)合PSH-AM評(píng)分(23分)，診斷該患者為“PSH”。為進(jìn)一步評(píng)估PSH的程度和發(fā)生規(guī)律，于患者入院第3天每次患者抽搐時(shí)護(hù)士進(jìn)行CFS評(píng)估和記錄，內(nèi)容包括心率、呼吸頻率、收縮壓、體溫、出汗及運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)嚴(yán)重程度，評(píng)分范圍0至3分，總分為0～18分。本例患者CFS評(píng)分為3～15分，入院第1周時(shí)PSH的發(fā)生頻率為2～4次/d，入院第2周開始為1～2次/d，持續(xù)時(shí)間數(shù)分鐘至3.5 h。當(dāng)患者疼痛、體位改變或使用約束具、吸痰、未告知患者進(jìn)行操作時(shí)等會(huì)誘發(fā)PSH的發(fā)生?；颊甙Y狀輕度(CFS 1～6分)、中度(CFS 7～12分)時(shí)，通過(guò)解除誘發(fā)因素、安慰患者，可逐步緩解；癥狀重度(CFS≥13分)不能用以上方法緩解時(shí)，遵醫(yī)囑予地西泮5 mg緩慢靜脈推注，觀察患者生命體征，期間患者血壓有波動(dòng)，但無(wú)呼吸抑制。主管醫(yī)生通過(guò)CFS評(píng)估結(jié)果，及時(shí)調(diào)整藥物的類型和劑量，以利于進(jìn)一步有效控制患者病情?；颊呷朐旱?周后偶有PSH發(fā)生，住院期間未發(fā)生癲癇。

2.2 反復(fù)發(fā)熱的護(hù)理

患者入院第1～7天體溫均超過(guò)38.0℃，最高達(dá)39.5℃。觀察患者痰液為黃白色，量中等；尿液淡黃色，偶有絮狀物；PICC導(dǎo)管穿刺處無(wú)紅腫、滲液。遵醫(yī)囑留取雙側(cè)血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、痰培養(yǎng)以及進(jìn)行尿液常規(guī)檢查等，根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查以及CT檢查結(jié)果，排除感染因素。評(píng)估病房溫度、患者保暖及出汗情況，識(shí)別可能的誘因。將病房室溫設(shè)置為22℃，協(xié)助患者溫水擦浴，避免冰塊降溫誘發(fā)刺激，使用透氣性、吸水性好的轉(zhuǎn)運(yùn)中單，做好基礎(chǔ)護(hù)理。入院第19天患者血白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.0×109/L,中性粒百分?jǐn)?shù)89.6%，超敏C反應(yīng)蛋白261.6 mg/L，尿培養(yǎng)提示大腸埃希菌，胸部CT檢查提示兩肺炎性纖維灶，考慮肺部感染合并泌尿系統(tǒng)感染，遵醫(yī)囑予頭孢噻肟 2.0 g，每8 h靜脈滴注1次。高代謝是腦損傷的常見(jiàn)并發(fā)癥， 同時(shí)PSH患者反復(fù)發(fā)熱，導(dǎo)致消耗更多的熱量，優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)管理對(duì)PSH預(yù)后有較大影響[5]。入院時(shí)即予營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑(TPF-T)60 ml/h經(jīng)胃管泵注，營(yíng)養(yǎng)泵設(shè)置溫度37℃，并對(duì)患者及家屬宣教防誤吸。入院第2天調(diào)整為4次/d，400 ml/次。入院第26天根據(jù)患者意識(shí)和吞咽功能的恢復(fù)，增加經(jīng)口進(jìn)食糊狀飲食。患者出院時(shí)感染得到控制，體溫正常，總蛋白56 g/L，白蛋白40 g/L。

2.3 監(jiān)測(cè)生命體征與血容量

監(jiān)測(cè)生命體征，尤其是血壓和心率。本例患者使用多種藥物聯(lián)合降壓，易發(fā)生低血壓；同時(shí)患者出汗多，監(jiān)測(cè)24 h出入量，保證充足血容量。入院第3天患者血壓偏低，89～102/49～62 mmHg，鹽酸可樂(lè)定減至75 μg/次，2次/d。每6 h評(píng)估患者出入量，及時(shí)經(jīng)胃管補(bǔ)充水份。本例患者連續(xù)2 d出入量負(fù)平衡超過(guò)500 ml，尿量減少，24 h尿量850 ml。抬高床頭時(shí)收縮壓較前下降10～15 mmHg，遵醫(yī)囑每天增加等滲鹽水500 ml補(bǔ)液，4 d后患者水電解質(zhì)和容量平衡停醫(yī)囑。持續(xù)不能緩解的心動(dòng)過(guò)速和高血壓會(huì)影響患者血流動(dòng)力學(xué)，導(dǎo)致重要臟器功能的損害。結(jié)合本例患者心率和血壓情況，觀察肢端末梢的皮膚溫度和濕度以及是否存在四肢浮腫情況，及早對(duì)癥干預(yù)。本例患者住院期間未發(fā)生心臟衰竭及其他臟器功能損害。

2.4 解除PSH誘因

2.4.1體位擺放

患者的不舒適體位、疼痛易誘發(fā)PSH[2，6]。予患者良肢位，保持上肢伸展位，下肢略屈曲，防止肢體痙攣、肩手綜合征等并發(fā)癥，預(yù)防壓力性損傷和疼痛的發(fā)生。每2 h為患者翻身1次，翻身時(shí)護(hù)士用掌心和手腕托、夾患者肢體，避免用手指抓握，擺好體位后，護(hù)士手戴光滑的手套伸進(jìn)患者的肩背部及臀部，從內(nèi)向外滑動(dòng)，消除床單與患者肢體之間的摩擦力和剪切力，同時(shí)輕輕往下按壓患者的肩膀及髖部，使患者身體的局部與床面或墊枕更好地貼合，降低肌緊張程度。當(dāng)患者需要改變床頭位置時(shí)，采用床頭與床尾交替的方式，需要抬高床頭時(shí)，先抬高床尾，再部分抬高床頭，然后降低床尾與抬高床頭反復(fù)交替，直至不同治療需要的位置，保證患者的舒適性。

2.4.2氣管切開后的護(hù)理

相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，氣管切開與PSH發(fā)生率的增加是獨(dú)立相關(guān)的[7]。吸痰是氣管切開患者所需的常規(guī)操作，吸痰時(shí)的不適以及低氧易激活交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，因此做好呼吸訓(xùn)練十分重要。保持患者氣道持續(xù)濕化，高流量氧氣霧化吸入后，護(hù)士指導(dǎo)呼吸和咳嗽訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)結(jié)合觀看視頻，使患者放松。協(xié)助患者坐位或半臥位，遵醫(yī)囑予氣管切開插管暫堵管，吸氣時(shí)讓氣體從鼻腔進(jìn)入，腹肌保持放松，使腹部盡量鼓起，稍屏氣片刻后再進(jìn)行縮唇呼氣，口唇呈吹哨樣，腹肌用力收縮，腹壁隨之下陷使氣體通過(guò)縮窄的口形緩慢將肺內(nèi)氣體輕輕呼出，每次呼氣持續(xù)4～6 s，吸氣和呼氣時(shí)間比為1∶2，2次/d，15 min/次[8]?；颊呱詈粑鼣?shù)次后屏氣2～3 s，使用腹壓，快速有力地咳出痰液。評(píng)估患者雙肺呼吸音，必要時(shí)進(jìn)行吸痰，嚴(yán)格按照操作規(guī)程，動(dòng)作輕柔。同時(shí)做好口腔護(hù)理，檢查胃潴留情況，避免肺部感染。入院第19天患者發(fā)生肺部感染，考慮由誤吸引起，經(jīng)抗感染治療和呼吸訓(xùn)練后，患者痰液減少，入院第27天復(fù)查肺部CT顯示感染好轉(zhuǎn)。住院期間患者積極配合呼吸訓(xùn)練，能部分自主咳嗽咳痰，吸痰次數(shù)逐步減少，氧飽和度正常。

2.4.3適當(dāng)約束及關(guān)節(jié)活動(dòng)

本例患者在外院有意外拔管史，入院時(shí)患者意識(shí)欠清，肢體抽搐頻繁，評(píng)估為拔管高風(fēng)險(xiǎn)，予雙上肢約束具。但約束具會(huì)限制肢體的活動(dòng)，增加患者的不適和焦慮，易導(dǎo)致交感神經(jīng)過(guò)度興奮[9]。給患者使用分指握力球進(jìn)行手指約束，該握力球具有活動(dòng)范圍大、舒適度好的優(yōu)點(diǎn)，不僅可有效預(yù)防非計(jì)劃性拔管的發(fā)生，而且可以鍛煉患者上肢力量，防止肢體腫脹[10]。PSH的發(fā)展也與關(guān)節(jié)異位骨化的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)[2]。對(duì)患者進(jìn)行四肢的被動(dòng)活動(dòng)，活動(dòng)期間播放舒緩的音樂(lè)，操作者雙手溫暖，在肢體近端固定各關(guān)節(jié)，托住肢體遠(yuǎn)端，從手指關(guān)節(jié)開始到肘關(guān)節(jié)，從踝關(guān)節(jié)到髖關(guān)節(jié)，2次/d，20 min/次。結(jié)合正念訓(xùn)練，引導(dǎo)患者感受關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)的節(jié)奏，體會(huì)肌肉力量的改變等。整個(gè)過(guò)程和患者充分交流，使患者主動(dòng)參與運(yùn)動(dòng)，防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮、異位骨化的發(fā)生，同時(shí)減輕患者緊張焦慮的情緒。

3 小結(jié)

本例腦出血患者反復(fù)出現(xiàn)PSH，PSH易與癲癇混淆，如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效控制，會(huì)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變，導(dǎo)致心肺等重要臟器功能損害，造成不良后果，延誤康復(fù)進(jìn)程。護(hù)理重點(diǎn)為充分評(píng)估后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PSH，做好反復(fù)發(fā)熱的護(hù)理，監(jiān)測(cè)生命體征與血容量，并解除PSH誘因。做好以上護(hù)理措施，可減少患者PSH的發(fā)生，促進(jìn)康復(fù)。