戴華昌,許 兵,亢軍強(qiáng)
1.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九九〇醫(yī)院創(chuàng)傷骨科中心C區(qū),河南 信陽(yáng) 464000;2.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九九〇醫(yī)院創(chuàng)傷骨科中心,河南 信陽(yáng) 464000
股骨遠(yuǎn)端骨折主要是由交通事故、高空墜落等高能量暴力導(dǎo)致,近年隨著交通行業(yè)、工業(yè)及建筑業(yè)發(fā)展,其發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)發(fā)展[1]。相較于AO骨折分型中的A型、B型,C型股骨遠(yuǎn)端骨折形態(tài)最為復(fù)雜、治療難度較大[2-3]。臨床主張采用手術(shù)治療股骨遠(yuǎn)端C型骨折,在復(fù)位骨折塊后采用鋼板內(nèi)固定,能滿(mǎn)足患者早期鍛煉需求,促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。作為傳統(tǒng)治療手段的Swashbuckler入路聯(lián)合股骨外側(cè)鋼板微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng),能有效恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu),促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的效果,但其手術(shù)創(chuàng)傷較大,易損傷軟組織。Min-Swashbuckler入路屬于微創(chuàng)入路,能減少創(chuàng)傷,且對(duì)復(fù)位時(shí)關(guān)鍵解剖點(diǎn)的暴露效果無(wú)影響。為明確Min-Swashbuckler入路的治療效果,本研究選取中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九九〇醫(yī)院66例股骨遠(yuǎn)端C型骨折患者進(jìn)行分析,現(xiàn)報(bào)告如下。
選取中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九九〇醫(yī)院66例股骨遠(yuǎn)端C型骨折患者(2016年2月—2019年10月),依照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組、對(duì)照組。對(duì)照組(33例)女13例,男20例,年齡26~71歲,平均年齡(48.53±11.09)歲,骨折分型:12例C1型、15例C2型、6例C3型;致傷原因:3例重物砸傷、24例交通事故、6例高處墜落;觀察組(33例)女15例,男18例,年齡26~72歲,平均年齡(50.12±10.64)歲,骨折分型:11例C1型、14例C2型、8例C3型;致傷原因:4例重物砸傷、22例交通事故、7例高處墜落。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。
(1)納入標(biāo)準(zhǔn):均經(jīng)CT等影像學(xué)檢查確診者;均為單側(cè)新鮮骨折者;擬行手術(shù)治療者;無(wú)精神類(lèi)疾病且認(rèn)知正常者;無(wú)嚴(yán)重心腦血管疾病者;知情本研究并簽署同意書(shū)者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):同側(cè)肢體其他部位骨折者;病理性骨折者;麻醉、手術(shù)禁忌證者;呼吸系統(tǒng)功能障礙者;血液系統(tǒng)疾病者;免疫功能障礙者;失訪病例。
1.3.1 對(duì)照組 接受Swashbuckler入路聯(lián)合股骨外側(cè)鋼板微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療。氣管插管、持續(xù)硬膜外麻醉,仰臥位,使用棉墊墊高患側(cè)腘窩,使膝關(guān)節(jié)呈稍屈曲狀。于大腿前方骨折斷端處作切口,經(jīng)髕骨外側(cè),切開(kāi)股四頭肌筋膜,銳性分離股四頭肌筋膜,至與髂脛束交界處,切開(kāi)外側(cè)髕骨旁支持帶并與股外側(cè)肌分離,切開(kāi)關(guān)節(jié)囊,暴露股骨髁,放置拉鉤,向內(nèi)側(cè)移動(dòng)髕骨,暴露股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面,清理斷端、淤血,之后復(fù)位關(guān)節(jié)面,克氏針臨時(shí)固定,空心螺釘固定側(cè)髁、后髁。屈曲狀態(tài)下?tīng)恳龔?fù)位股骨,糾正畸形,在股骨外側(cè)肌肉下,逆行將LISS鋼板插入,透視確認(rèn)效果,滿(mǎn)意后鎖定,沖洗,放置引流管,關(guān)閉切口。
1.3.2 觀察組 接受Min-Swashbuckler入路聯(lián)合股骨外側(cè)鋼板微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療。于脛骨結(jié)節(jié)處作切口,經(jīng)髕骨外側(cè)緣至髕骨外上角,約12~15 cm,采用銳性分離法,對(duì)膝關(guān)節(jié)周?chē)ぐ陮?shí)施分離,至髕韌帶;在髕腱脛骨止點(diǎn)外側(cè)處作梯形切口,沿髕骨邊緣髕韌帶至股外側(cè)肌肌腹,鈍性分離髕腱、髕后脂肪墊,切除脂肪囊、滑囊,松解髕韌帶脛骨結(jié)節(jié)止點(diǎn)、髕韌帶上方,促使髕骨向內(nèi)側(cè)移位,其余操作同對(duì)照組。
(1)比較兩組手術(shù)指標(biāo),包括術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間。(2)比較兩組術(shù)后恢復(fù)情況,包括住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間。(3)采用美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分(HSS,100分)[4]評(píng)估患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能,得分越高表示膝關(guān)節(jié)功能越好。(4)并發(fā)癥。
觀察組術(shù)中透視次數(shù)較對(duì)照組多,術(shù)中失血量較對(duì)照組少,手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)(P<0.05),而兩組住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。
表1 兩組手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比(±s)
組別手術(shù)指標(biāo)術(shù)中透視次數(shù)(次)術(shù)中失血量(ml)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)后恢復(fù)情況住院時(shí)間(d)骨折愈合時(shí)間(周)觀察組(n=33)對(duì)照組(n=33)2.84±1.05 264.07±16.83 96.30±12.57 13.75±2.48 13.22±1.45 tP 1.79±0.82 4.528<0.001 371.25±20.14 23.459<0.001 78.24±8.05 6.950<0.001 14.03±2.59 0.449 0.655 13.69±1.37 1.354 0.181
術(shù)前,兩組HSS評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月,觀察組HSS評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表2。
表2 兩組膝關(guān)節(jié)功能對(duì)比(±s) 分
組別觀察組(n=33)對(duì)照組(n=33)tP術(shù)前51.40±3.58 52.16±3.97 0.817 0.417術(shù)后3個(gè)月71.01±4.59 64.83±5.06 5.197<0.001術(shù)后6個(gè)月82.13±5.27 73.64±5.68 6.295<0.001
觀察組出現(xiàn)2例感染、1例膝關(guān)節(jié)屈伸障礙,并發(fā)癥發(fā)生率為9.09%(3/33);對(duì)照組出現(xiàn)2例感染、2例膝關(guān)節(jié)屈伸障礙,并發(fā)癥發(fā)生率為12.12%(4/33)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比,無(wú)顯著差異(χ2=0.000,P=1.000)。
股骨遠(yuǎn)端C型骨折可累及關(guān)節(jié)面,且受到股骨遠(yuǎn)端生理解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜影響,導(dǎo)致在有效暴露解剖部位、骨折復(fù)位基礎(chǔ)上最大程度減輕患者軟組織損傷成為臨床關(guān)注、研究的熱點(diǎn)。Swashbuckler入路聯(lián)合股骨外側(cè)鋼板微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)作為經(jīng)典治療方法,能有效保證骨折復(fù)位效果,縮短患者術(shù)后下床鍛煉時(shí)間,但受到術(shù)中需剝離軟組織影響,易加重機(jī)體損傷,影響整體治療效果。
有學(xué)者研究結(jié)果顯示,股骨遠(yuǎn)端C型骨折患者接受Min-Swashbuckler入路聯(lián)合股骨外側(cè)鋼板微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療,能減輕軟組織損傷,減少術(shù)中失血量,促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[5]。本研究結(jié)果顯示,觀察組術(shù)中透視次數(shù)多于對(duì)照組,術(shù)中失血量少于對(duì)照組,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組,而兩組住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間對(duì)比無(wú)顯著差異,與上述研究結(jié)果類(lèi)似。表明股骨遠(yuǎn)端C型骨折患者在股骨外側(cè)鋼板微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療過(guò)程中采用Min-Swashbuckler入路治療,能減少術(shù)中失血量,但會(huì)增加術(shù)中透視次數(shù),延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。Min-Swashbuckler入路作為改良入路,能避免廣泛剝離軟組織,減少對(duì)軟組織的損傷,從而可減少術(shù)中失血量,但因該術(shù)式無(wú)法在直視下進(jìn)行操作,需借助透視技術(shù)擴(kuò)大視野,因此會(huì)增加術(shù)中透視次數(shù),從而增加手術(shù)時(shí)間[6]。本研究結(jié)果還顯示,術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月,觀察組HSS評(píng)分均高于對(duì)照組,提示在股骨外側(cè)鋼板微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療過(guò)程中采用Min-Swashbuckler入路,治療股骨遠(yuǎn)端C型骨折,能促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù),改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)能力。Min-Swashbuckler入路聯(lián)合股骨外側(cè)鋼板微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)通過(guò)松解髕韌帶促使髕骨移位,從而暴露關(guān)節(jié)面,能有效減輕對(duì)股四頭肌損傷,可在一定程度上緩解術(shù)后瘢痕粘連程度,為術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)奠定基礎(chǔ),進(jìn)而可減少膝關(guān)節(jié)屈伸功能障礙,改善膝關(guān)節(jié)功能。另外,本研究還發(fā)現(xiàn),兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比,差異無(wú)顯著意義,說(shuō)明在股骨外側(cè)鋼板微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療過(guò)程中采用Min-Swashbuckler入路,對(duì)于股骨遠(yuǎn)端C型骨折患者,安全性高。
綜上,在股骨外側(cè)鋼板微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療過(guò)程中采用Min-Swashbuckler入路,能減少股骨遠(yuǎn)端C型骨折患者術(shù)中失血量,促進(jìn)術(shù)后恢復(fù),改善膝關(guān)節(jié)功能,但會(huì)增加術(shù)中透視次數(shù),延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。