經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)與前入路（經(jīng)腹）全直腸系膜切除術(shù)治療直腸癌：一項(xiàng)在西班牙加泰羅尼亞地區(qū)進(jìn)行的基于人群的傾向性評(píng)分匹配研究

評(píng)論者：卓長(zhǎng)華（福建省腫瘤醫(yī)院胃腸腫瘤外科，福建福州，350014；E-mail：czhuo12@outlook.com）審閱者：池畔【福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院普通外科（結(jié)直腸外科），福建福州，350001；E-mail：cp3169@163.com】

DOI:10.19668/j.cnki.issn1674-0491.2021.06.020

［文獻(xiàn)來(lái)源］MANCHON-WALSH P,DE LACY F B,PERA M,et al.Transanal total mesorectal excision versus anterior total mesorectal excision for rectal cancer:a propensity-score matched,population-based study in Catalonia,Spain[J].Dis Colon Rectum,2021,64(4):380-388.

背景：經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值尚存在爭(zhēng)議。

目的：比較經(jīng)肛與前入路（經(jīng)腹）全直腸系膜切除術(shù)治療直腸癌的短期和中期效果。

設(shè)計(jì)：這是一項(xiàng)多中心的回顧性隊(duì)列研究。

設(shè)置：該研究包括加泰羅尼亞地區(qū)所有的公立醫(yī)院。

患者：2015—2016年接受經(jīng)肛或前入路全直腸系膜切除術(shù)（開(kāi)腹或腹腔鏡）治療的所有原發(fā)性非轉(zhuǎn)移性直腸癌患者。

主要結(jié)局指標(biāo)：生存狀態(tài)數(shù)據(jù)收集至2019年3月。應(yīng)用傾向性評(píng)分匹配的方法，將患者組間基線特征差異降至最低。采用競(jìng)爭(zhēng)風(fēng)險(xiǎn)模型評(píng)估患者全身和局部復(fù)發(fā)以及2年內(nèi)死亡情況，并采用多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型評(píng)估患者2年無(wú)病生存率。結(jié)果以95%置信區(qū)間（CI）表示。

結(jié)果：最終納入分析了537例接受全直腸系膜切除術(shù)的患者（經(jīng)肛入路145例，前入路392例）數(shù)據(jù)。中位隨訪時(shí)間為39.2（四分位間距33.0～45.8）個(gè)月。將死亡視為競(jìng)爭(zhēng)事件，經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)與局部復(fù)發(fā)之間沒(méi)有關(guān)聯(lián)（匹配的亞風(fēng)險(xiǎn)比為1.28，95%CI：0.55～2.96）。兩組的局部復(fù)發(fā)率【（經(jīng)肛1.77/100人年，95%CI：0.76～3.34）vs.（前入路1.37/100人年，95%CI：0.8～2.15）】或死亡率【（經(jīng)肛3.98/100人年，95%CI：2.36～6.16）vs.（前入路2.99/100人年，95%CI：2.1～4.07）】比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組的2年累計(jì)局部復(fù)發(fā)率（4.83%vs.3.57%）和無(wú)病生存率（風(fēng)險(xiǎn)比為1.33，95%CI：0.92～1.92）均相似。

局限性：研究?jī)H使用來(lái)自公共系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，該研究是回顧性的，未報(bào)道外科醫(yī)師個(gè)人的手術(shù)數(shù)據(jù)。

結(jié)論：上述基于人群的研究結(jié)果，支持在加泰羅尼亞地區(qū)使用經(jīng)肛、開(kāi)腹或腹腔鏡的方法治療直腸癌。詳細(xì)請(qǐng)參閱http://links.lww.com/DCR/B744上的視頻摘要。

【評(píng)論】1982年Heald等[1]首先提出直腸癌根治術(shù)的全直腸系膜切除（TME）原則，它徹底地改變了手術(shù)理念和腫瘤學(xué)結(jié)果，在保證安全的遠(yuǎn)端切緣（DRM）、環(huán)周邊緣（CRM），獲得足夠的淋巴結(jié)數(shù)目，降低局部復(fù)發(fā)率以及提高生存率等方面發(fā)揮了重要的作用，改善了患者的生存結(jié)局[2-4]。但是，開(kāi)腹或腹腔鏡輔助TME對(duì)于低位、系膜肥大、腫瘤位于直腸前壁的患者，尤其是對(duì)于肥胖、骨盆狹窄的男性或放化療后的患者，在技術(shù)上要求很高。在這類患者中，由于不容易獲得清晰、準(zhǔn)確的手術(shù)視野，吻合器的切割角度也不夠理想，可能需多次切割閉合而增加了吻合失敗的風(fēng)險(xiǎn)，從而有可能導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)[5-6]。

經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（NOTES）被認(rèn)為是微創(chuàng)手術(shù)的終極目標(biāo)。在直腸外科領(lǐng)域，Sylla等[7]于2010年率先報(bào)告了經(jīng)肛TME（taTME）手術(shù)，使得外科醫(yī)師可通過(guò)經(jīng)肛門(mén)內(nèi)鏡顯微手術(shù)（TEM）的方式，在腹腔鏡輔助下進(jìn)行直腸癌的根治性切除。目前正在進(jìn)行中的COLOR Ⅲ試驗(yàn)（NCT02736942）[8]和ETAPGRECCAR11試驗(yàn) （NCT02584985）[9]均期望與LapTME比較，taTME可獲得更好的DRM和TME標(biāo)本質(zhì)量、更多的保留括約肌的直腸切除機(jī)會(huì)和更佳的吻合質(zhì)量，以及更低的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)率。但目前這些RCT仍處于入組階段。

然而，挪威一項(xiàng)納入于2014年10月至2018年10月期間接受了taTME的157例直腸癌患者的研究對(duì)taTME的安全性提出了質(zhì)疑[10]，研究中所有納入患者中131例患者行一期吻合，18例患者行Hartmann手術(shù)，另有8例患者因技術(shù)或出血原因改行APR術(shù)。除了5例患者早期死亡外，12例（7.6%）患者出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，其中8例患者的復(fù)發(fā)為多灶性或廣泛性的。20例患者為R1切除，其中4例患者出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)。另外，7例患者術(shù)中直腸破裂、2例患者尿道損傷和1例患者膀胱損傷。他們的研究還與挪威國(guó)家結(jié)直腸癌注冊(cè)（NCCR）以及挪威胃腸外科登記處（NoR?Gast）的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示與NCCR隊(duì)列相比，taTME隊(duì)列2.4年的局部復(fù)發(fā)率更高（11.6%vs.2.4%，P<0.001；調(diào)整后的風(fēng)險(xiǎn)比為6.71）。與NoRGast隊(duì)列相比，taTME隊(duì)列的吻合口漏發(fā)生率更高（8.4%vs.4.5%，P=0.047）、30天內(nèi)總死亡率更高（2.5%vs.0.4%，P=0.008）、有吻合患者30天內(nèi)死亡率也更高（2.3%vs.0.3%，P=0.019）。在末次的隨訪中，taTME隊(duì)列中共有56例患者（35.7%）攜帶造口，包括39例（24.8%）永久性造口。上述研究導(dǎo)致taTME術(shù)式在挪威全國(guó)范圍內(nèi)被叫停。

當(dāng)然，近期也有一些研究顯示taTME技術(shù)與傳統(tǒng)的經(jīng)腹TME一樣是安全可行的。除了該西班牙研究外，F(xiàn)oo等[11]的一項(xiàng)單中心回顧性研究比較了經(jīng)肛（n=35）和經(jīng)腹全直腸系膜切除術(shù)（n=35）的術(shù)后低位前切除綜合征（LARS）發(fā)生情況，結(jié)果顯示經(jīng)肛組術(shù)后3個(gè)月LARS評(píng)分高于經(jīng)腹組（37分vs.32分，P=0.045）；但兩組術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月的LARS評(píng)分、LARS評(píng)分嚴(yán)重程度分級(jí)及Wexner評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Foo等認(rèn)為從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，上述兩種術(shù)式似乎具有相似的肛門(mén)功能和腸道功能。

而童衛(wèi)東等[12]的一項(xiàng)回顧性單中心傾向性評(píng)分匹配研究顯示，taTME組和LapTME組（每組各70例患者）在術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率（22.9%vs.15.7%，P=0.284）、吻合口漏發(fā)生率（10.0%vs.7.1%，P=0.546）、環(huán)周切緣陽(yáng)性率（1.4%vs.2.9%，P=0.559）、術(shù)后2年局部復(fù)發(fā)率（1.5%vs.1.6%，P=0.934）、2年DFS（88.0%vs.87.7%，P=0.832）、2年OS（94.0%vs.100%，P=0.137）等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

康亮等[13]開(kāi)展了一項(xiàng)關(guān)于單一主診醫(yī)師團(tuán)隊(duì)施行的taTME與其他經(jīng)驗(yàn)豐富（每年手術(shù)量超過(guò)100例）的外科醫(yī)師施行的LapTME的圍手術(shù)期并發(fā)癥及切緣陽(yáng)性率的對(duì)照研究（每組各171例患者），并通過(guò)CUSUM表（主要研究指標(biāo)為手術(shù)時(shí)間）研究了3個(gè)不同階段的學(xué)習(xí)曲線情況。結(jié)果顯示：在第一階段，taTME組只有手術(shù)時(shí)間比腹腔鏡組長(zhǎng)；在第二階段，taTME組的觀察指標(biāo)結(jié)果與腹腔鏡組相當(dāng)；在第三階段，taTME組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于腹腔鏡組，術(shù)中出血量少于腹腔鏡組。taTME組在第一階段和第二階段分別有3例患者和1例患者出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)?；谏鲜鲅芯拷Y(jié)果，作者認(rèn)為taTME組和匹配的腹腔鏡組在短期結(jié)局和組織病理學(xué)方面結(jié)果均相似，taTME在中低位直腸癌治療中也能提供了良好的腫瘤學(xué)結(jié)果。

姚宏偉等[14]代表中國(guó)taTME注冊(cè)協(xié)作組（CTRC）于近期發(fā)表了共1 283例taTME患者的短期結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)，結(jié)果顯示共有849例患者接受腹腔鏡輔助taTME，腹部手術(shù)過(guò)程的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率為0.5%，而經(jīng)肛時(shí)的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率為1.9%；共3例患者報(bào)告了尿道損傷；81.9%的患者TME標(biāo)本完整度報(bào)告為完整。此外，遠(yuǎn)端切緣（DRM）陽(yáng)性率為0.7%，CRM陽(yáng)性率為2.8%。上述結(jié)果在國(guó)際taTME協(xié)作組中是很可觀的，但該研究的主要不足是缺失數(shù)據(jù)的比例較高（總體為10.8%），此外出院后也未監(jiān)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥，導(dǎo)致術(shù)后30天內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率低于其他的研究。

評(píng)論者認(rèn)為，關(guān)于taTME的手術(shù)學(xué)和腫瘤學(xué)安全性，目前缺乏多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的數(shù)據(jù)，中長(zhǎng)期生存結(jié)局仍未揭曉，因此仍存在著巨大的學(xué)術(shù)爭(zhēng)議，主要集中在以下幾點(diǎn)：（1）taTME能否真正地做到全直腸系膜切除？在肛提肌裂孔水平以上切斷腸管，能否保證系膜切除的完整性？（2）能否真正地確保安全的遠(yuǎn)端切緣和環(huán)周切緣，從而降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)？（3）taTME的病例和適應(yīng)證選擇，對(duì)于非經(jīng)腹TME技術(shù)性困難的患者，可否使用改良的腹腔鏡TME或ISR等技術(shù)完成和替代？（4）taTME如何優(yōu)化技術(shù)和流程，降低尿道損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率？（5）經(jīng)taTME極限保肛的患者，如何進(jìn)一步做到肛門(mén)括約肌的保護(hù)和功能保全？

池畔教授曾撰文[15]專題論述了直腸系膜終止線的發(fā)現(xiàn)及其臨床意義，指出僅當(dāng)?shù)臀恢蹦c癌需行ISR時(shí)，才能滿足TME的原則。他指出，taTME的設(shè)計(jì)初衷是為了克服經(jīng)腹TME的困難，但目前看來(lái)手術(shù)難度遠(yuǎn)大于經(jīng)腹TME，嚴(yán)重并發(fā)癥多，標(biāo)本質(zhì)量遠(yuǎn)不如經(jīng)腹TME，建議慎重開(kāi)展和推廣，對(duì)病例和適應(yīng)證的選擇應(yīng)嚴(yán)格把關(guān)。對(duì)此，評(píng)論者表示支持。