結(jié)腸鏡檢查規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量控制水平的影響*

宋銥航，趙勝兵，賀子軒，吳佳藝，王樹玲，潘鵬，李兆申，柏愚

海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科/海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心/國(guó)家消化病臨床醫(yī)學(xué)研究中心/國(guó)家消化內(nèi)鏡質(zhì)控中心 上海 200433

2020年全球癌癥負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)顯示，在常見新發(fā)癌癥中，結(jié)直腸癌已躍居第三位，僅次于女性乳腺癌和肺癌。其中，我國(guó)2020年結(jié)直腸癌新發(fā)人數(shù)超55萬，發(fā)病率已躍居惡性腫瘤的第二位[1]。早發(fā)現(xiàn)、早治療可以明顯改善結(jié)直腸癌患者的預(yù)后和生存質(zhì)量，在諸多輔助檢查手段中，結(jié)腸鏡檢查是結(jié)直腸癌篩查、診斷和隨訪的“金標(biāo)準(zhǔn)”，高質(zhì)量的結(jié)腸鏡檢查對(duì)提高結(jié)直腸病變檢出率、降低漏診率至關(guān)重要[2]。

為增強(qiáng)地縣級(jí)醫(yī)院內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)規(guī)范結(jié)腸鏡檢查的意識(shí)，進(jìn)一步提升結(jié)直腸癌早期篩查和防治水平，國(guó)家消化內(nèi)鏡質(zhì)控中心于2020年至2021年吸納全國(guó)136家地縣級(jí)醫(yī)院開展結(jié)腸鏡檢查規(guī)范化培訓(xùn)研究，取得一定的成果。本文對(duì)地縣級(jí)醫(yī)院接受培訓(xùn)前后的結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量控制水平進(jìn)行初步分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次開展的結(jié)腸鏡檢查規(guī)范化培訓(xùn)研究吸納來自全國(guó)多個(gè)省市的136家地縣級(jí)醫(yī)院參與其中，醫(yī)院分布所在地包括浙江省、山東省、北京市、遼寧省、云南省、河南省、陜西省、新疆維吾爾自治區(qū)等。

同時(shí)，本研究另設(shè)定22家?guī)Ы提t(yī)院，其標(biāo)準(zhǔn)為地域內(nèi)消化內(nèi)鏡診療水平具有一定影響力的三甲醫(yī)院，多為教學(xué)醫(yī)院，采用“一對(duì)多”模式開展教學(xué)培訓(xùn)。帶教醫(yī)院名單如下（排序不分先后）：麗水市中心醫(yī)院、溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、溫州市中心醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院、杭州市第一人民醫(yī)院、寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院、山東大學(xué)齊魯醫(yī)院、青島大學(xué)附屬醫(yī)院、山東省立醫(yī)院、云南省第二人民醫(yī)院、云南省第一人民醫(yī)院、河南省人民醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院、北京醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院、大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院、中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院。

1.2 結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量控制評(píng)價(jià)量化指標(biāo)

本次開展的結(jié)腸鏡檢查規(guī)范化培訓(xùn)所采用的評(píng)價(jià)量表為國(guó)家消化內(nèi)鏡質(zhì)控中心牽頭，由34位專家討論研究后形成的《結(jié)腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備督導(dǎo)與效果評(píng)價(jià)表》（表1），后均簡(jiǎn)稱“評(píng)價(jià)表”。該評(píng)價(jià)表涉及四個(gè)分類，分別是檢查前指標(biāo)（患者因腸道準(zhǔn)備失敗撤銷檢查、病史收集情況），安全性指標(biāo)（穿孔率、術(shù)后出血率、非預(yù)定再入院情況），結(jié)局指標(biāo)（檢查報(bào)告記錄完整率、息肉回收率、腺瘤檢出率）和操作過程指標(biāo)（腸道準(zhǔn)備充分情況，麻醉、鎮(zhèn)靜和舒適度，祛泡滿意度，盲腸插鏡率和退鏡時(shí)間），總分合計(jì)100分。

表1 結(jié)腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備督導(dǎo)與效果評(píng)價(jià)表

1.3 研究方法

在開展結(jié)腸鏡檢查規(guī)范化培訓(xùn)開始前，由同一評(píng)價(jià)團(tuán)隊(duì)通過評(píng)價(jià)表對(duì)22家?guī)Ы提t(yī)院近3個(gè)月內(nèi)的結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量控制情況進(jìn)行評(píng)估。隨后，以帶教醫(yī)院為中心，由點(diǎn)帶面監(jiān)控與督導(dǎo)，根據(jù)評(píng)價(jià)表相關(guān)要求，由帶教醫(yī)院從事內(nèi)鏡診療工作5年以上的高年資內(nèi)鏡醫(yī)師通過線上或線下宣講的方式，對(duì)相應(yīng)的縣級(jí)醫(yī)院內(nèi)鏡醫(yī)師開展為期1周的培訓(xùn)，按照評(píng)價(jià)表的細(xì)則，由前述評(píng)價(jià)團(tuán)隊(duì)在培訓(xùn)前及培訓(xùn)后3個(gè)月內(nèi)分別對(duì)地縣級(jí)醫(yī)院結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估（各醫(yī)院納入評(píng)價(jià)病例數(shù)不少于100例），主要觀察指標(biāo)為培訓(xùn)前后評(píng)價(jià)表總分和腺瘤檢出率（adenoma detection rate，ADR）。評(píng)價(jià)表設(shè)置了3個(gè)總分區(qū)間，低于60分為不合格，60～80分為良好，80分以上為優(yōu)秀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用M（QL，QU）表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行比較。計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 帶教醫(yī)院的評(píng)價(jià)表總分情況

據(jù)評(píng)價(jià)表，22家?guī)Ы提t(yī)院評(píng)價(jià)表總分均在80分以上，中位總分為91.5（88.9，95.3）分，反映該22家?guī)Ы提t(yī)院結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量控制水平較高，具有帶教地縣級(jí)醫(yī)院的能力，符合本研究要求。

2.2 地縣級(jí)醫(yī)院接受規(guī)范化培訓(xùn)前后評(píng)價(jià)表總分情況

在參與研究的136家醫(yī)院中，有9家醫(yī)院未能按照計(jì)劃參加培訓(xùn)而無法完成完整的兩輪評(píng)價(jià)，故最終納入127家醫(yī)院進(jìn)行分析。

在開展結(jié)腸鏡檢查規(guī)范化培訓(xùn)前，評(píng)價(jià)表總分低于60分的醫(yī)院占比為16.5%，接受培訓(xùn)后無一家醫(yī)院該總分低于60分；培訓(xùn)后，該總分為60～80分的醫(yī)院占比較培訓(xùn)前下降，該總分高于80分的醫(yī)院占比增至92.9%。見表2。

127家醫(yī)院接受結(jié)腸鏡檢查規(guī)范化培訓(xùn)后的評(píng)價(jià)表中位總分為95（88，100）分，高于接受培訓(xùn)前的80（66，88）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=9.106，P<0.001）。

2.3 地縣級(jí)醫(yī)院接受結(jié)腸鏡檢查規(guī)范化培訓(xùn)前后ADR情況

在接受結(jié)腸鏡檢查規(guī)范化培訓(xùn)后，ADR低于15%的醫(yī)院、ADR為15%～25%的醫(yī)院占比均較培訓(xùn)前下降，ADR高于25%的醫(yī)院占比增至71.7%。見表3。

表3 地縣級(jí)醫(yī)院接受結(jié)腸鏡檢查規(guī)范化培訓(xùn)前后ADR區(qū)間分布情況n（%）

3 討論

近年來，我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率不斷升高，我國(guó)對(duì)開展結(jié)直腸癌篩查工作也愈發(fā)重視，多個(gè)省市先后推進(jìn)區(qū)域性結(jié)直腸癌篩查項(xiàng)目。高質(zhì)量的結(jié)腸鏡檢查能提高結(jié)直腸病變的檢出率，但現(xiàn)階段我國(guó)尚缺少系統(tǒng)化、規(guī)范化的結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，其中關(guān)乎結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量的部分關(guān)鍵指標(biāo)，比如檢查前指標(biāo)、安全性指標(biāo)、結(jié)局指標(biāo)、操作過程指標(biāo)在不同醫(yī)院的操作實(shí)際情況有較大差異。

在結(jié)腸鏡檢查的所有質(zhì)量控制指標(biāo)中，ADR一直以來被認(rèn)為是最重要、最關(guān)鍵的指標(biāo)，ADR也是目前唯一確認(rèn)與結(jié)直腸間期癌負(fù)相關(guān)的指標(biāo)[3]。且有文獻(xiàn)報(bào)道，85%～90%的散發(fā)性結(jié)直腸癌由經(jīng)典的腺瘤—腺癌途徑演變[4]，提高ADR對(duì)提升結(jié)直腸癌篩查工作質(zhì)量及疾病預(yù)防有重要意義。薈萃分析顯示，與腸道準(zhǔn)備不充分的患者相比，良好的腸道準(zhǔn)備患者ADR及鋸齒狀腺瘤/息肉的檢出率明顯提高[5]。研究表明，盲腸插鏡率不低于95%的患者結(jié)直腸間期癌發(fā)病率較插鏡率低于80%的患者明顯降低[6]。另外，平均退鏡時(shí)間少于6 min的患者，結(jié)直腸間期癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較退鏡時(shí)間長(zhǎng)于6 min的患者升高[7]。美國(guó)消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)指出，在篩查人群中，一名內(nèi)鏡醫(yī)師的合格的ADR應(yīng)不低于25%[8-9]，而我國(guó)目前推薦的篩查人群的ADR應(yīng)不低于15%[10]。高質(zhì)量的結(jié)腸鏡檢查不應(yīng)僅滿足于達(dá)到ADR的最低要求，而應(yīng)致力于進(jìn)一步提高ADR，減少結(jié)直腸病變漏診和結(jié)直腸間期癌的發(fā)生，從而降低結(jié)直腸癌的發(fā)病率。

目前，國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院依舊采用言傳身教的“學(xué)徒式”結(jié)腸鏡檢查教學(xué)模式，多帶有個(gè)人習(xí)慣和偏好，這也是導(dǎo)致結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量參差不齊的原因之一[11]。我國(guó)結(jié)直腸癌的發(fā)病率不斷升高，而高質(zhì)量的結(jié)腸鏡檢查對(duì)結(jié)直腸癌的早診、早治有著不可替代的作用，因此，我們需要建立一套系統(tǒng)化、規(guī)范化的結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)來保證質(zhì)量。在國(guó)家消化內(nèi)鏡質(zhì)控中心的牽頭下，由多位專家制定評(píng)價(jià)表，對(duì)結(jié)腸鏡檢查中的一系列指標(biāo)進(jìn)行了規(guī)范與量化評(píng)分。本次研究初步納入了14個(gè)省市的136家地縣級(jí)醫(yī)院，并由22家?guī)Ы提t(yī)院對(duì)其進(jìn)行線上或線下規(guī)范化培訓(xùn)。在研究的后續(xù)開展過程中，僅127家地縣級(jí)醫(yī)院完成了接受培訓(xùn)前后兩輪質(zhì)量控制水平評(píng)價(jià)。本次研究結(jié)果表明，在前期選擇的22家?guī)Ы提t(yī)院的評(píng)價(jià)表評(píng)價(jià)結(jié)果均為“優(yōu)秀”，反映該22家醫(yī)院的結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量控制水平較高，具備后續(xù)對(duì)地縣級(jí)醫(yī)院開展規(guī)范化培訓(xùn)的良好條件。127家醫(yī)院培訓(xùn)后的評(píng)價(jià)表中位總分高于培訓(xùn)前，且培訓(xùn)后無一家醫(yī)院評(píng)價(jià)表總分低于60分，提示開展結(jié)腸鏡檢查規(guī)范化培訓(xùn)可有效提高結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量控制水平。在結(jié)腸鏡檢查規(guī)范化培訓(xùn)前，有18.9%的醫(yī)院無法達(dá)到我國(guó)目前推薦的ADR最低要求，培訓(xùn)后該比例有所下降，同時(shí)，達(dá)到美國(guó)消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)所推薦的ADR最低要求的醫(yī)院占比由培訓(xùn)前的52%提升至71.7%，表明開展結(jié)腸鏡檢查規(guī)范化培訓(xùn)可提高ADR。由前述兩個(gè)方面認(rèn)為，以本次研究所使用的評(píng)價(jià)表為導(dǎo)向開展結(jié)腸鏡檢查規(guī)范化培訓(xùn)整體提升了參與研究并納入分析的127家地縣級(jí)醫(yī)院的結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量控制水平。

未來，結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量控制應(yīng)該作為我國(guó)結(jié)直腸癌篩查工作的重點(diǎn)方向之一，而近年的臨床研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)接受結(jié)直腸癌篩查人群的ADR并不似先前所認(rèn)為的偏低水平[12]，伴隨著結(jié)直腸癌發(fā)病率的不斷攀升，我們更應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量控制，可參照本次研究所采用的模式，通過高水平醫(yī)院“以點(diǎn)帶面”對(duì)地縣級(jí)醫(yī)院進(jìn)行培訓(xùn)與指導(dǎo)，以提高地縣級(jí)醫(yī)院的結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量，勠力使我國(guó)結(jié)直腸癌篩查工作進(jìn)入由“追求數(shù)量”轉(zhuǎn)變?yōu)椤白非筚|(zhì)量”的2.0階段！

致謝 感謝所有參與研究的帶教醫(yī)院及地縣級(jí)醫(yī)院對(duì)本次研究的支持。

利益沖突聲明 全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。