孤立性直腸潰瘍綜合征的研究進(jìn)展

李冬琳，管仲安

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250000；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肛腸科，山東 濟(jì)南 250000）

0 引言

1830年，Cruveilhier首次報(bào)道了4例有不常見直腸潰瘍的便秘患者；1937年，Lloyd Davis首次引用“孤立性直腸潰瘍綜合征”并對(duì)其病理特征進(jìn)行描述；1969年Madigam和Morson回顧性分析報(bào)告了68例此類疾病患者并詳細(xì)敘述其病理特征；其名稱經(jīng)歷了繁雜的演變，如“深部囊性結(jié)腸炎”“隱性直腸脫垂”“直腸良性潰瘍”“錯(cuò)構(gòu)息肉”等，直到1975年，Rutter正式定名為“孤立性直腸潰瘍綜合征”[1]。但此名稱并不十分準(zhǔn)確，因其綜合征并不是絕對(duì)孤立的，發(fā)病部位也不局限于直腸，回盲部、結(jié)腸、直乙交界的相關(guān)案例都曾被報(bào)道[2]。且僅40%患者存在潰瘍癥狀，其中一半患者是孤立性質(zhì)，其余僅表現(xiàn)為大小、形態(tài)各不相同的黏膜充血和息肉。

1 發(fā)病特點(diǎn)和臨床癥狀

年發(fā)病率僅約十萬分之一，男女發(fā)病率相差不大，女性稍高，任何年齡均可發(fā)病，以30-50歲多見[3]。這與以往觀點(diǎn)不同，以往認(rèn)為發(fā)病以女性多見，男女比為1:3，且有脫垂病變者的年齡相對(duì)無脫垂者年輕10歲左右[4]。其癥狀主要有以下幾點(diǎn)：①粘液血便，量少色鮮紅，偶有大量出血，此癥狀患者約占80%；②排便困難伴習(xí)慣改變，且肛管局部有阻塞感，約占60%；③疼痛，可出現(xiàn)在會(huì)陰部、骶部、髂凹、直腸或腹部，約占40%；其中直腸痛約占5%至68%，腹痛約占89%[5]；④里急后重伴排便不盡感，約占40%；⑤大便失禁及腹瀉，約占20%；出血癥狀可能與下列因素有關(guān)：①因直腸內(nèi)脫垂造成黏膜固有層纖維化，導(dǎo)致缺血和壞死；②炎癥刺激加深潰瘍面，擴(kuò)大創(chuàng)面，侵犯血管；③外界暴力刺激如手指或異物插入肛門協(xié)助排便[6]。癥狀嚴(yán)重時(shí)還會(huì)出現(xiàn)消化道出血、腸穿孔等。

2 發(fā)病機(jī)制

潰瘍發(fā)生總機(jī)理是攻擊因子和黏膜保護(hù)因子間失去平衡；攻擊因子偏強(qiáng)或保護(hù)因子偏弱所致。攻擊因子包括腸道缺血、潰瘍、壞死等。具體病因有以下幾點(diǎn)：一，由伴隨疾病引起：如①直腸脫垂，國內(nèi)外學(xué)者目前普遍認(rèn)為，SURS、直腸內(nèi)脫垂和直腸脫垂是同一疾病的不同階段；脫出組織反復(fù)復(fù)位導(dǎo)致局部組織學(xué)改變，繼發(fā)SURS；直腸脫垂引起黏膜缺血，此外，黏膜下血管受牽拉而破裂，固有層纖維化和血管閉塞使黏膜缺血壞死。Sitzler等報(bào)道，有80.3%患者存在直腸脫垂，這支持了直腸脫垂引發(fā)SRUS的觀點(diǎn)。②與息肉或痔核有關(guān)，其脫出肛門外使肛門括約肌緊張收縮，直腸黏膜被壓迫而缺血。③與慢性炎癥性腸病、腸黏膜先天性畸形、病毒或細(xì)菌感染、缺血性腸病等有關(guān)[7]。二，由盆底組織學(xué)改變引起:如①外括約肌收縮增高腸內(nèi)壓，引起黏膜充血損傷；②恥骨直腸肌排便時(shí)異常收縮，腹內(nèi)壓增高，直腸前壁被壓迫缺血，也就是所謂的“瓣閥”理論[8]；③直腸側(cè)副韌帶過軟或盆底去神經(jīng)導(dǎo)致直腸支持無力，使直腸嵌頓于肛管上部，造成黏膜損傷。三，與機(jī)械性外傷有關(guān)，國內(nèi)外文獻(xiàn)曾報(bào)道過139例SRUS，其中約25.2%患者有過手助排便史，此外，異物插入直腸損傷腸黏膜的案例也時(shí)有發(fā)生。四，摒便與便秘造成腸內(nèi)壓增高和盆底功能紊亂。五，與非甾體類藥使用有關(guān)；六，與精神因素有關(guān)，相關(guān)研究顯示，消化系統(tǒng)器質(zhì)性病變患者抑郁機(jī)率高于常人，且腸道病變情況與精神狀態(tài)密切相關(guān)。七，可能與放療不良反應(yīng)有關(guān)。

3 診斷

SRUS的診斷需根據(jù)詳細(xì)病史、臨床特征、內(nèi)鏡下表現(xiàn)、病理組織學(xué)、影像學(xué)檢查和肛門直腸功能測定及各種輔助檢查等手段綜合判斷。其中，電子結(jié)腸鏡和病理組織檢查尤為重要。內(nèi)鏡下表現(xiàn)存在差異，可表現(xiàn)為單純黏膜充血、不同面積的潰瘍或息肉亦或?yàn)轲つぜt斑；大體可分為潰瘍型、結(jié)節(jié)型和混合型三種。以潰瘍型居多，位于距離齒狀線3-15cm處，前壁的占60%-70%；潰瘍可發(fā)生于各個(gè)腸段，表現(xiàn)為孤立性或多發(fā)性，形態(tài)從鳥眼到融合較深不等，潰瘍大多呈邊界清楚的月牙形、橢圓形或不規(guī)則形，可累及黏膜層，但合并肛管狹窄較少見[9]。肉眼觀察,典型SRUS為周圍黏膜充血的淺表潰瘍,常位于距肛門5～10cm的直腸前壁,潰瘍直徑約為0.5～4cm[10]。也有相關(guān)報(bào)道顯示7%處于外側(cè)壁，12%位于后壁，5%呈環(huán)形分布。潰瘍周圍可能圍繞白色、淡黃色或灰色糜爛組織。邊緣黏膜可出現(xiàn)顆粒狀或塊狀結(jié)節(jié)。直腸壁、固有肌層、肛門內(nèi)括約肌均增厚，黏膜下層欠均勻。其病理組織學(xué)特征主要為:①黏膜固有層纖維閉塞和移位；隱窩結(jié)構(gòu)變形，黏膜固有層被平滑肌或膠原取代，致基層肥大；②黏膜肌層增生，增生肌纖維與腸腔垂直，可在平滑肌內(nèi)形成炎性細(xì)胞浸潤[11-12]。③黏膜下出現(xiàn)異位腺體并呈囊性擴(kuò)張，還可出現(xiàn)分割性粘滇池、黏膜潰瘍、糜爛或顆粒組織。大致可概括為：局限性直腸前壁、前側(cè)壁有或無糜爛的結(jié)節(jié)、紅斑或息肉伴間質(zhì)纖維肌增生的慢性非特異性炎癥病變[13]。組織活檢時(shí)標(biāo)本數(shù)量應(yīng)足夠，以防漏診或誤診。排糞造影可用來明確是否合并腸套疊或直腸黏膜脫垂。并且其利于判斷是否存在恥骨直腸肌痙攣及直腸排空功能異常；直腸腔內(nèi)彩超可顯示潰瘍大小、深淺及病灶周圍狀況。Halligan檢測了21例患者，發(fā)現(xiàn)肛管內(nèi)、外括約肌直徑明顯大于正常人，且外、內(nèi)括約肌直徑之比顯著下降[14]。鋇劑灌腸可顯示息肉狀病變、黏膜顆粒度、直腸橫襞厚度、有無直腸狹窄、潰瘍和直腸反折。但這些均無特異性，故臨床應(yīng)用效果欠佳。肛門直腸功能測定包括盆底肌電圖檢查、肛管直腸測壓等。該病患者肌電圖表現(xiàn)大多異常。肛管直腸測壓顯示，SRUS患者直腸閾值、耐受和感覺容量均降低?；颊咧蹦c感覺遲鈍，甚至缺乏肛管直腸抑制反射。SRUS患者常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果大多正常[15]。此外，一些輔助檢查如直腸指診也不可忽略。指診可觸及黏膜肥厚隆起并伴壓痛，囑患者做收肛及排便動(dòng)作時(shí)，可感覺恥骨直腸肌反常收縮，少數(shù)還可觸到腸內(nèi)套疊環(huán)。當(dāng)潰瘍面大時(shí)，可及不平整結(jié)節(jié)狀或環(huán)狀包塊，退指常見血和粘液。

4 治療

SRUS目前尚未形成統(tǒng)一治法，大致包括行為療法、藥物治療、生物反饋療法和手術(shù)治療。其選擇要結(jié)合具體病情因人而異。下面分別進(jìn)行闡述。

4.1 行為療法

改變飲食習(xí)慣，提倡高纖維飲食，控制如廁時(shí)間、避免用力排便，但只適用于輕、中度無黏膜脫垂的患者。

4.2 生物反饋療法

研究證明，生物反饋療法可影響自主傳出神經(jīng)而緩解腸道癥狀，其可糾正異常盆底活動(dòng)，并增加直腸黏膜血流量而提高肛門直腸功能。但也有觀點(diǎn)認(rèn)為，此種療法只在短期內(nèi)有作用，而長期療效欠佳。上述兩種療法目前被視為首選治療。

4.3 藥物治療

使用中藥或西藥進(jìn)行局部或全身治療，常用西藥包括糖皮質(zhì)激素、柳氮磺胺吡啶、水楊酸等。糖皮質(zhì)激素和柳氮磺胺吡啶一定程度上可減少炎癥但總體效果不佳。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)硫糖鋁灌腸可在潰瘍表面黏附形成屏障，可取得理想效果。此外，人纖維蛋白合劑配合抗生素局部使用療效也可觀。臨床觀察表明，一些中藥如二黃歸芷膏、苦參湯、腸舒湯等保留灌腸，對(duì)SRUS患者腸道癥狀的改善有顯著療效[16-18]。華曼麗曾應(yīng)用中藥制劑“潰瘍栓”治療齒線上5cm內(nèi)的直腸潰瘍，亦取得較好療效[19]。這些中藥制劑刺激性和不良反應(yīng)小，吸收快且作用持久。但相比而言栓劑效果要優(yōu)于同藥湯劑灌腸，栓劑作用時(shí)間更持久，與潰瘍面接觸更充分。癥狀嚴(yán)重的患者灌腸時(shí)可加適量錫類散或青黛散，也可視具體病情中西藥合用。除了局部用藥外，結(jié)合口服藥物整體治療也是好選擇，選用健脾利濕、清腸止血的中藥口服可提高患者免疫力，調(diào)暢氣機(jī)而從根本出發(fā)改善體質(zhì)，有效降低復(fù)發(fā)率，長期效果理想。

4.4 手術(shù)治療

對(duì)于癥狀嚴(yán)重，保守和生物反饋療法效果不明顯，或出現(xiàn)全層黏膜脫垂者應(yīng)行手術(shù)治療。手術(shù)的具體適應(yīng)證為：①有明確排便困難史；②用力排便時(shí)推食指動(dòng)作大于3cm；③伴大出血癥狀；④合并直腸黏膜脫垂[20]。常用術(shù)法包括潰瘍切除術(shù)、直腸固定術(shù)、直腸脫垂修補(bǔ)術(shù)、全層脫垂黏膜切除術(shù)（Delorme's術(shù)）或會(huì)陰直腸切除術(shù)（Altemeier）術(shù)。臨床潰瘍局部切除術(shù)聯(lián)合直腸固定術(shù)遠(yuǎn)期治愈率可達(dá)42%以上。如患者存在劇痛或出血時(shí)，可行直腸切除術(shù)。當(dāng)上述術(shù)式均失敗時(shí)，應(yīng)考慮行黏膜袖狀切除術(shù)或結(jié)腸造瘺術(shù)。除上述常用術(shù)式外，還有人曾行直腸腔縮小術(shù)，包括多膠圈套扎術(shù)，直腸黏膜側(cè)吻合切除術(shù)和封閉縫合法，創(chuàng)傷小，尤其適合年老體弱者。于邊芳[19]曾介紹過用消痔靈注射液刺入潰瘍黏膜下層的病灶基底部，使血管栓塞以快速止血，同時(shí)發(fā)揮收濕斂瘡作用，使黏膜硬化萎縮，瘡面逐漸愈合。此法簡單經(jīng)濟(jì)，痛苦小恢復(fù)快，值得推廣。內(nèi)鏡下療法包括氣囊擴(kuò)張法及氬等離子電凝術(shù)(APC)等。此外，近年來一些新術(shù)式逐漸嶄露頭角。Boccasanta[21]對(duì)10例患者行STARR手術(shù)并進(jìn)行27個(gè)月的隨訪，80%患者預(yù)后好且無復(fù)發(fā)。直腸腹側(cè)固定術(shù)因保留神經(jīng)被看好，隨訪的15例患者中87%恢復(fù)良好。

5 針灸治療

張慶茹曾報(bào)道過在天樞、中脘、關(guān)元、足三里、三陰交、太溪、太沖等穴位應(yīng)用火針治療腹痛腹瀉療效顯著[22]。也有人直接通過火針點(diǎn)刺神闕穴治腸炎[23]。艾灸具有溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀的作用，相關(guān)研究表明艾灸可通過降低腸炎大鼠腸黏膜反常增高的TNF-α, 調(diào)節(jié)腸上皮緊密連接咬合蛋白及其m RNA表達(dá)，并降低血清中IgG、IgA、IgM水平，修復(fù)損傷的腸上皮屏障[24]。大量臨床觀察證明，針灸聯(lián)合運(yùn)用能有效改善腸炎癥狀且方便安全，值得推廣運(yùn)用。

6 預(yù)后

本病預(yù)后結(jié)果受多方面因素影響，患者在經(jīng)多方法聯(lián)合治療后，可獲得好轉(zhuǎn)，但也有部分患者經(jīng)久不愈，故預(yù)后結(jié)果難以預(yù)測。

7 展望

隨著結(jié)腸鏡、超聲內(nèi)鏡、腹腔鏡等設(shè)備普及、病理組織學(xué)進(jìn)步和相關(guān)病例的報(bào)道，人們對(duì)此病認(rèn)識(shí)不斷深入。相信在不久的將來，對(duì)SRUS的診治會(huì)更加成熟完善。