王自立主任醫(yī)師運(yùn)用桂枝湯驗(yàn)案?

鄭 君，王 煜

1 甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州730050；2 王自立名中醫(yī)工作室

桂枝湯出自《傷寒論》，具有解肌發(fā)表、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之功效，主治外感風(fēng)寒表虛證，現(xiàn)代藥理研究表明其對(duì)體溫［1］、血壓［2］、腸蠕動(dòng)［3］和免疫功能［4］等有雙向調(diào)節(jié)作用，同時(shí)還具有抗炎、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜［5］、抗過(guò)敏［6］、降血糖［7］、影響血管活性［8］等作用。桂枝湯是《傷寒論》中的第一首方，為治療太陽(yáng)中風(fēng)證所設(shè)，但其功能不僅僅限于治療外感病，本方及其加減方治療內(nèi)、外、婦、兒等多種疾病效若桴鼓，章虛谷先生《醫(yī)門(mén)棒喝二集傷寒論本旨》［9］中記載該方“無(wú)論內(nèi)傷外感，皆可取法以治之?！?/p>

王自立主任醫(yī)師系全國(guó)名中醫(yī)，甘肅省中醫(yī)院首席主任中醫(yī)師，享受?chē)?guó)務(wù)院政府特殊津貼，為甘肅省優(yōu)秀專(zhuān)家。王自立主任醫(yī)師從醫(yī)60 余年，潛心研讀歷代名醫(yī)論著，博采眾長(zhǎng)，學(xué)驗(yàn)俱豐，臨證主張四診合參，辨證論治，推崇并能靈活運(yùn)用經(jīng)方治療各科疑難雜癥。現(xiàn)將王老運(yùn)用經(jīng)方桂枝湯的部分驗(yàn)案介紹如下：

1 桂枝湯加減治療外感頭身疼痛

案代某，男，39 歲，已婚，職員，2018年5月3日就診，主訴：受涼后頭痛伴全身酸痛3 天。患者體瘦，平素怕冷，手足冰冷。3 天前天氣變冷受涼后出現(xiàn)鼻塞、流清涕、怕冷，無(wú)發(fā)熱汗出，無(wú)頭身疼痛，無(wú)咳嗽咯痰，無(wú)惡心嘔吐，自行口服防風(fēng)感冒顆粒2 天后癥狀無(wú)緩解?，F(xiàn)癥：頭痛且以腦后部及太陽(yáng)穴附近為主，伴鼻塞、流清涕，全身酸痛不適，項(xiàng)背強(qiáng)痛，惡寒，遇風(fēng)則頭身疼痛加重，無(wú)發(fā)熱，無(wú)明顯汗出，納少疲乏，手足冰涼，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈浮緩。王自立主任醫(yī)師診后予桂枝加葛根湯加減：葛根30 g、桂枝20 g、生白芍20 g、生姜3 片、大棗9 枚、炙甘草10 g，3 劑，水煎服，服藥后食少許熱粥并蓋被臥床休息，自述服半劑即有少量汗出，自覺(jué)全身酸痛、項(xiàng)背強(qiáng)痛減輕，服1 劑鼻塞癥狀緩解，頭痛、全身酸痛、項(xiàng)背強(qiáng)痛明顯減輕，再服2 劑后頭痛、鼻塞、全身酸痛、項(xiàng)背強(qiáng)痛等癥狀完全緩解，有食欲，可正常進(jìn)食，疲乏明顯減輕。遺留少量清涕，但自覺(jué)鼻涕冰涼，手足冰涼，余無(wú)特殊不適，舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈沉緩。守前方，加遼細(xì)辛10 g，生姜調(diào)整為5 片，服7 劑后痊愈。

按該患者誘因?yàn)樘鞖馔蛔?，平素體瘦身弱、腠理疏松，風(fēng)寒之邪乘虛而入，癥狀為頭痛、全身酸痛、項(xiàng)背疼痛，惡風(fēng)，脈浮緩，自覺(jué)項(xiàng)背部強(qiáng)痛不舒，此為太陽(yáng)經(jīng)脈運(yùn)輸不利，為太陽(yáng)病明證，《劉渡舟傷寒論講稿》［10］15 條云：“太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之”，該患者雖無(wú)汗出，但平素體寒、體瘦、手足冰冷，脈浮緩，考慮虛人外感，故仍適合桂枝加葛根湯，以桂枝湯解肌祛風(fēng)，加葛根既可解肌祛風(fēng)輔助桂枝湯解表，又能疏通太陽(yáng)經(jīng)脈的凝滯不通，主治項(xiàng)背強(qiáng)幾幾?！秱摗?2 條云：“太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱，陽(yáng)浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之?！辈C(jī)為外邪侵襲，腠理疏松，邪正交爭(zhēng)，衛(wèi)失外固，營(yíng)陰外越所致，為桂枝湯主證，治當(dāng)解肌祛風(fēng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。

2 桂枝湯加減治療不明原因發(fā)熱

案張某，男，36 歲，已婚，司機(jī)，2018年4月10日就診，主訴：不明原因反復(fù)發(fā)熱2年。患者2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱、無(wú)寒戰(zhàn)，發(fā)熱時(shí)間不固定，但發(fā)熱前一般先出現(xiàn)腰痛，相關(guān)血清及影像學(xué)檢查未見(jiàn)明顯異常，曾在某西醫(yī)院腎病科診斷考慮腎盂腎炎，予抗炎支持等對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，但腎功能及泌尿系彩超不支持腎炎診斷，發(fā)熱等癥狀反復(fù)發(fā)作。追溯病史，患者為長(zhǎng)途汽車(chē)司機(jī)，自訴每次工作勞累腰痛后即發(fā)熱，曾多次于發(fā)病時(shí)在各大西醫(yī)院查腎功能、腎臟MRI、腰椎片未見(jiàn)異常，一般發(fā)熱時(shí)體溫38℃左右，持續(xù)多日，對(duì)癥處理后汗出體溫即恢復(fù)正常，飲食睡眠正常，大小便無(wú)異常，平素手涼、手汗多，舌淡紅苔薄白脈沉。王自立主任醫(yī)師診后予桂枝湯加減：桂枝10 g、生白芍15 g、生姜10 g、大棗10 g、黃芪15 g、附子（先煎）10 g。并囑患者在發(fā)熱前服藥。患者復(fù)診3次后回復(fù)已月余未發(fā)熱，近期勞累后感腰痛，但觀察數(shù)日未發(fā)熱。

按《傷寒論》55 條云：“病人臟無(wú)他病，時(shí)發(fā)熱，自汗出，而不愈者，此衛(wèi)氣不和也。先其時(shí)發(fā)汗則愈，宜桂枝湯主之?！北纠颊邿o(wú)誘因出現(xiàn)發(fā)熱，雖有腰痛先兆，但相關(guān)腎功能、腰部檢查等無(wú)異常，且飲食、睡眠、大小便均正常，即所謂“臟無(wú)他病”，發(fā)熱同時(shí)伴汗出，但是很難判斷是外感或是雜病，是陰虛發(fā)熱？還是陽(yáng)明燥實(shí)發(fā)熱？《傷寒論》原文中提出了兩點(diǎn)：首先是“病人臟無(wú)他病”，該患者經(jīng)多家西醫(yī)院檢查各項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果證實(shí)無(wú)器質(zhì)性改變，即“臟無(wú)他病”，排除了陰虛發(fā)熱和陽(yáng)明燥實(shí)；其次交待了“而不愈”，一則表明屢醫(yī)乏效，足見(jiàn)以往治法之不妥，再則表明病程較長(zhǎng)。究其病機(jī)，實(shí)乃“衛(wèi)氣不和”所致，由于衛(wèi)氣司開(kāi)闔功能發(fā)生障礙，闔時(shí)陽(yáng)郁而發(fā)熱，開(kāi)時(shí)腠疏而汗出，開(kāi)闔失常，故見(jiàn)時(shí)發(fā)熱而自汗出。治以桂枝湯發(fā)汗解表、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。該患者病情看似復(fù)雜、病程較長(zhǎng)、且多次就診于各大醫(yī)院卻無(wú)明確療效，但經(jīng)王老抽絲剝繭、四診合參，認(rèn)為符合《傷寒論》55 條所述，故用桂枝湯加減治療，臨床療效滿(mǎn)意。服藥方法方面原文及王老均特別交待“先其時(shí)發(fā)汗則愈”，是指尚未發(fā)熱汗出之時(shí)，提前用藥，因?yàn)榇藭r(shí)營(yíng)衛(wèi)較為平衡穩(wěn)定，易于調(diào)節(jié)，服用桂枝湯可加速愈期。郝萬(wàn)山［11］認(rèn)為桂枝湯必須在營(yíng)衛(wèi)不和之前，煎湯服送，一是截?cái)嗖?shì)，減輕發(fā)熱汗出的發(fā)作程度；二是避開(kāi)汗正出的時(shí)候，以防過(guò)汗。

3 桂枝湯加減治療產(chǎn)后關(guān)節(jié)痛、多汗

案李某，女，33 歲，已婚已育，2017年11月21日就診，主訴：藥流術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛2 周。2 周前孕40 天行藥流術(shù)，術(shù)后1 周復(fù)查B 超未見(jiàn)異常，遂上班，隨后出現(xiàn)怕冷、四肢關(guān)節(jié)疼痛，稍活動(dòng)即汗多，汗出濕衣，在家時(shí)四肢關(guān)節(jié)疼痛偏輕，外出即感全身關(guān)節(jié)疼痛，怕風(fēng)惡寒?，F(xiàn)癥：天冷及受風(fēng)后四肢關(guān)節(jié)疼痛明顯，汗多、活動(dòng)時(shí)明顯，飲食休息可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅苔白邊有齒痕脈沉細(xì)。辨證為產(chǎn)后關(guān)節(jié)痛、汗證。王自立主任醫(yī)師診后予桂枝加龍骨牡蠣湯加減：黃芪30 g、桂枝10 g、生白芍20 g、生姜3 片、大棗12 枚、炙甘草10 g、煅龍骨（先煎）30 g、煅牡蠣（先煎）30 g，7 劑。自訴服藥后上述癥狀明顯減輕，遂繼續(xù)口服原方20 劑，臨床癥狀緩解。

按王自立主任醫(yī)師考慮該患者藥流術(shù)發(fā)生在深秋近冬寒冷季節(jié)，外界陽(yáng)氣本虛，術(shù)后體虛，過(guò)早操勞更加耗傷陽(yáng)氣，氣虛衛(wèi)外不固，陰不內(nèi)守，遂致汗出偏多，衛(wèi)陽(yáng)不固則怕風(fēng)惡寒，產(chǎn)后氣血虧虛，不能充養(yǎng)四肢，故導(dǎo)致四肢百骸失養(yǎng)，不榮則痛，出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)疼痛有時(shí)麻木。故不能單純祛風(fēng)止痛，而以益氣養(yǎng)血固表為主，治療宜益氣養(yǎng)血、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，故用桂枝湯養(yǎng)血和營(yíng)、滋陰和陽(yáng)，黃芪補(bǔ)氣固表，煅龍骨、煅牡蠣收斂止汗。

4 桂枝湯加減治療手汗多

案馬某，女，33 歲，已婚，2019年1月22日就診，主訴：手汗多10 余年?；颊?0 余年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)手汗多，汗出如洗手，但手涼?，F(xiàn)癥：雙手汗出、見(jiàn)汗珠自手指滴下，手涼，平時(shí)怕冷，性欲淡漠，手汗多，但身體其他部位平素汗少，疲乏，飲食休息可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅苔薄白邊有齒痕，脈沉細(xì)無(wú)力。王自立主任醫(yī)師診后予桂枝湯加減：黃芪30 g、桂枝15 g、生白芍15 g、附子（先煎）10 g、五味子15 g、煅龍骨（先煎）30 g、煅牡蠣（先煎）30 g、生姜3片、大棗6枚，7劑。二診時(shí)患者自述服藥后手汗明顯減少、無(wú)肉眼可見(jiàn)汗珠，手部仍偏潮濕、手涼減輕，活動(dòng)后身體可少量汗出，仍時(shí)感稍疲乏，遂守前方，增加黃芪至60 g、生白芍30 g、五味子30 g、煅龍骨40 g、煅牡蠣40 g，鞏固治療2月后癥狀緩解。

按自汗是指不因勞累活動(dòng)、天熱、穿衣過(guò)暖和服用發(fā)散藥物等因素而自然汗出的表現(xiàn)，其病機(jī)可為氣虛、血虛、陽(yáng)虛、亡陽(yáng)、營(yíng)衛(wèi)不和等。《傷寒論》54 條云：“病常自汗出者，此為榮氣和。榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣和諧故爾。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外，復(fù)發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯?！痹摶颊呓?jīng)常性自汗出，而飲食、睡眠、大小便正常，是榮氣無(wú)病而在外之衛(wèi)氣不與榮氣相和諧的緣故。在外之衛(wèi)氣和榮氣相離而不相將，衛(wèi)氣失其固外護(hù)榮的作用，使榮氣不能內(nèi)守，故常自汗出。治以桂枝湯滋陰和陽(yáng)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，以其發(fā)汗而使?fàn)I衛(wèi)和合，衛(wèi)外為固，營(yíng)陰內(nèi)守，則汗出自愈。患者疲乏、脈沉細(xì)、手涼、病程日久，故加黃芪補(bǔ)氣固表，附子溫陽(yáng)，龍骨、牡蠣斂汗固表。

5 討論

桂枝湯是《傷寒論》中的第一首方，以主藥桂枝而命名，方中桂枝辛溫，發(fā)汗解肌、溫通血脈、助陽(yáng)化氣。芍藥酸苦微寒，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、斂陰止汗、平肝止痛。二者等量配伍，一辛一酸，一散一斂，一開(kāi)一合，于解表中寓斂汗養(yǎng)陰之意，和營(yíng)中有調(diào)衛(wèi)散邪之功，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。生姜辛散止嘔，助桂枝調(diào)衛(wèi)；大棗味甘，補(bǔ)中和胃，助芍藥和營(yíng)；姜、棗合用，亦有調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之功；炙甘草補(bǔ)中氣且調(diào)和諸藥，與桂枝、生姜等辛味藥相合，辛甘化陽(yáng)，可增強(qiáng)溫陽(yáng)之力；與芍藥等酸味藥相配，酸甘化陰，能增強(qiáng)益陰之功。諸藥相伍，在外能夠調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，在內(nèi)能夠調(diào)和氣血、調(diào)和脾胃，歸根到底就是調(diào)和陰陽(yáng)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“陰平陽(yáng)秘、精神乃治?！北痉娇勺剃幒完?yáng)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、調(diào)和氣血、調(diào)和脾胃、調(diào)和陰陽(yáng)，故治療范圍廣泛。病案1 是桂枝湯治療外感病，其余3 例為桂枝湯治療內(nèi)傷雜病，但凡陰陽(yáng)不和、營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，無(wú)論外感內(nèi)傷，皆可使用，即所謂“同病異治、異病同治”，總以辨證論治為要。《金匱心典》曰：“桂枝湯，外證得之，為解肌和營(yíng)衛(wèi)；內(nèi)證得之，為化氣和陰陽(yáng)”?？梢?jiàn)此方可靈活加減運(yùn)用于多種外感和內(nèi)傷疾病。吳謙在《醫(yī)宗金鑒》中言：“此方……乃解肌發(fā)汗，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)第一方也……粗工妄謂桂枝湯專(zhuān)治中風(fēng)，不治傷寒，使人疑而不用。又謂專(zhuān)走肌表，不治他病。不知此湯，倍芍藥、生姜，加人參，名桂枝新加湯，用治營(yíng)表虛寒，肢體疼痛……因知仲景之方，可通治百病?！保?2］大量研究［1-8］表明，桂枝湯藥效廣泛，汲及循環(huán)、免疫、泌尿、消化、內(nèi)分泌、神經(jīng)等多個(gè)系統(tǒng)，特別是對(duì)機(jī)體的雙向調(diào)節(jié)作用。桂枝湯由桂枝、芍藥、甘草、生姜、大棗5 味藥組成，可謂藥簡(jiǎn)力宏，被后世譽(yù)為仲景眾方之冠，李東垣稱(chēng)“治雜病若神”，臨床廣泛運(yùn)用于以氣血失和、營(yíng)衛(wèi)失調(diào)、陰陽(yáng)失和為病機(jī)的疾病，而調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、調(diào)補(bǔ)氣血、平衡陰陽(yáng)為關(guān)鍵，故在臨床運(yùn)用于內(nèi)、外、婦、兒等多種疾病，值得年輕中醫(yī)學(xué)習(xí)者仔細(xì)學(xué)習(xí)揣摩。