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    刺絡(luò)拔罐治療中風(fēng)后患肩痛的應(yīng)用概況

    2021-12-06 00:11:25樊文朝陳支援沈衛(wèi)東
    關(guān)鍵詞:刺絡(luò)肩痛肩關(guān)節(jié)

    樊文朝,陳支援,崔 曉,沈衛(wèi)東

    (1. 上海市長(zhǎng)寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院,上海 200051;2. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院,上海 200021)

    中國(guó)每年新發(fā)腦卒中患者200萬(wàn),年齡標(biāo)化發(fā)病率約為21/6 250,已成為我國(guó)國(guó)民首位死因。隨著治療技術(shù)進(jìn)步,腦血管疾病的病死率逐步下降,但70%~80% 患者會(huì)遺留不同后遺癥[1],而肩手綜合征主要表現(xiàn)既患肩痛、手腫脹等,多發(fā)于中風(fēng)后3 d~6個(gè)月,其發(fā)病率為12.5%~70%[2],且患肩發(fā)生率為5%~84%[3]。既增加病患痛苦,且嚴(yán)重阻礙上肢功能的恢復(fù),嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。刺絡(luò)拔罐作為特色中醫(yī)藥療法中的一種,在中風(fēng)后患肩痛的治療上也起到了一定的作用,現(xiàn)將刺絡(luò)拔罐療法在治療中風(fēng)后肩手綜合征及患肩痛的文獻(xiàn)總結(jié)整理,最終篩選出23篇文獻(xiàn),具體如下。

    1 研究對(duì)象及方式

    在23篇文獻(xiàn)中,全部涉及患肩痛問(wèn)題研究。其中,12篇文獻(xiàn)[2,4-14]研究中風(fēng)后肩手綜合征,9篇文獻(xiàn)[15-23]以中風(fēng)后肩痛為主要研究對(duì)象,1篇文獻(xiàn)[24]以中風(fēng)后上肢功能障礙為主要研究對(duì)象,1篇文獻(xiàn)[25]以中風(fēng)后肩關(guān)節(jié)半脫位為主要對(duì)象。可見(jiàn),中風(fēng)后上肢相關(guān)病癥多伴有肩痛的發(fā)生。

    研究方式上,5篇文獻(xiàn)[4,11,15-16,25]為單樣本研究,樣本量為20~360例,無(wú)對(duì)照。其余文獻(xiàn)為對(duì)照研究,但研究樣本量為20~115例不等,少數(shù)研究樣本量較小,文獻(xiàn)[17]雖為對(duì)照研究,但無(wú)隨機(jī),對(duì)照組(50例)和觀察組(115例)樣本量差別較大。

    2 刺絡(luò)操作

    操作工具上,2篇文獻(xiàn)[21-22]使用采血針,3篇文獻(xiàn)使用梅花針[16-17]或皮膚針[20],2篇文獻(xiàn)[15,23]使用無(wú)菌注射器針頭,其余16篇文獻(xiàn)均采用三棱針刺絡(luò)放血。可見(jiàn)三棱針仍是刺絡(luò)放血工具的首選,沿用了古籍文獻(xiàn)的記載,但后期梅花針、注射器針頭的出現(xiàn)使用,也為刺絡(luò)放血療法擴(kuò)大了針具選擇范圍。

    刺絡(luò)方法上,除2篇文獻(xiàn)[2,5]采用點(diǎn)刺或挑刺法外,三棱針、注射器針頭均點(diǎn)刺使用,梅花針或皮膚針叩刺使用,臨床上仍以三棱針點(diǎn)刺為主。在刺絡(luò)深度上,除文獻(xiàn)[14]有描述深度2~3 mm外,其余文獻(xiàn)均無(wú)刺絡(luò)深度描述。在刺絡(luò)次數(shù)上,多數(shù)文獻(xiàn)無(wú)描述,8篇文[2,4,5,7,12,14,17,25]提及刺絡(luò)次數(shù)為3~5下、次或點(diǎn),2篇文獻(xiàn)[13,19]提到點(diǎn)刺放血3~5滴(應(yīng)為刺3~5次所致),1篇文獻(xiàn)[21]為2~3次,1篇[23]為5~10次,1篇[11]為4~7次,1篇文獻(xiàn)[18]提到點(diǎn)刺放血數(shù)滴,甚至3~5 mL可知點(diǎn)刺次數(shù)較多。其中,以三棱針點(diǎn)刺3~5次最常用。

    可見(jiàn),臨床研究中,刺絡(luò)工具、方法、深度及次數(shù)上具有一定的規(guī)律,同時(shí)也存在少量的差異,其是否有利弊及療效的不同有待進(jìn)一步深入研究。

    3 刺絡(luò)部位

    3.1經(jīng)穴 7篇文獻(xiàn)[2,4,5,7,12,15,17]選取經(jīng)穴刺絡(luò)拔罐治療,所選穴位及出現(xiàn)次數(shù)分別為肩髃(5次)、曲池(4次)、肩貞(3次)、肩前(2次)、手三里(2次)、外關(guān)(2次)、合谷(2次)、八邪(2次)、臂臑(1次)、肩臑(1次)、大椎(1次)、天宗(1次)、巨骨(1次)、天井(1次)、曲垣(1次)、秉風(fēng)(1次)、肩髎(1次)、膏肓(1次)、偏歷(1次)、陽(yáng)溪(1次)、中渚(1次)、后溪(1次)。其中,文獻(xiàn)[18]則采用分區(qū)選穴法,將肩周分5個(gè)區(qū)選穴,崗上區(qū)(肩胛岡以上,包括斜方肌止端和岡上肌)取巨骨、天井,崗下區(qū)(肩胛岡以下,包丘岡下肌、小圓肌和背闊肌)取曲垣、秉風(fēng),崗?fù)鈪^(qū)(肩關(guān)節(jié)外側(cè)區(qū)域,包括三角肌和肱二頭肌長(zhǎng)頭起端)取肩髃、肩髎,肩前區(qū)(肩關(guān)節(jié)前側(cè)區(qū)域,包括胸大肌和胸小肌止端,肱二頭肌短頭和喙肱肌起始端)取肩前,肩胛內(nèi)區(qū)(肩胛骨內(nèi)緣和脊椎間區(qū)域,包括肩胛肌、菱形肌)取膏肓,與所有研究均不同。

    3.2阿是穴 3篇文獻(xiàn)[11,15-16]治療中風(fēng)后患肩痛中選取壓痛點(diǎn)作為阿是穴,而6篇文獻(xiàn)[13,18-19,21,23,25]則詳述了確定阿是穴的方法,既以雙手循接患者肩部找出肩關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)(如外展、屈曲、外旋、內(nèi)旋)等時(shí)的最痛點(diǎn)作為阿是穴。

    3.3經(jīng)穴聯(lián)合阿是穴 5篇文獻(xiàn)[8,9,14,22,25]選取經(jīng)穴聯(lián)合局部阿是穴進(jìn)行刺絡(luò)拔罐,所選穴位及出現(xiàn)次數(shù)分別為阿是穴(5次)、肩髃(4次)、肩髎(4次)、曲池(4次)、臑俞(2次)、肩貞(1次)、曲垣(1次)、肩外俞(1次)、肩中俞(1次)、天宗(1次)、秉風(fēng)(1次)、臂臑(1次)。

    3.4組穴 2篇文獻(xiàn)[6,10]取肩前、肩髎為一組,肩貞、肩髃為一組,交替使用。

    3.5部位 1篇文獻(xiàn)[20]則以肩周作為刺絡(luò)部位。刺絡(luò)部位有經(jīng)穴、阿是穴、經(jīng)穴聯(lián)合阿是穴、組穴及局部5種,其中以阿是穴為刺絡(luò)部位的選穴最常用。文獻(xiàn)中所選穴位及出現(xiàn)頻次分別為阿是穴(13次)、肩髃(11次)、曲池(8次)、肩髎(7次)、肩貞(6次)、肩前(4次)、臂臑(4次)、天宗(2次)、曲垣(2次)、秉風(fēng)(2次)、手三里(2次)、外關(guān)(2次)、合谷(2次)、八邪(2次)、肩臑(1次)、大椎(1次)、巨骨(1次)、天井(1次)、膏肓(1次)、偏歷(1次)、陽(yáng)溪(1次)、中渚(1次)、后溪(1次)、肩外俞(1次)、肩中俞(1次)。然而,通過(guò)文獻(xiàn)[2]所描述肩部疼痛明顯者加肩貞、肩前,肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限者加大椎,以及多數(shù)文獻(xiàn)選肩部阿是穴的頻率上看,肩痛主要選用肩周穴位,其余穴位多為配合治療肩手綜合征所用。由此分析,阿是穴、肩髃、肩髎、肩貞、肩前和臂臑6穴可作為治療中風(fēng)后患肩痛的主要穴位,尤其是阿是穴,此結(jié)論也符合古代“以痛為腧”的觀點(diǎn)。其中,除文獻(xiàn)[14]阿是穴選擇痛點(diǎn)或腫脹明顯處,和文獻(xiàn)[23]選擇痛點(diǎn)或脈絡(luò)異常點(diǎn),阿是穴的選擇均按照壓痛點(diǎn)確定,而腫脹明顯處和脈絡(luò)異常點(diǎn)是否與壓痛有關(guān),有待研究。

    通過(guò)開(kāi)展醫(yī)學(xué)、計(jì)算機(jī)、醫(yī)學(xué)信息等教學(xué)活動(dòng),把醫(yī)學(xué)信息創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教學(xué)融合到創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)人才培育活動(dòng)中,引導(dǎo)醫(yī)學(xué)信息創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育和人才培育體系的結(jié)合。首先,在“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下,全面解析醫(yī)學(xué)院校創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)人才培育體系中存在的不足及漏洞,并構(gòu)建引導(dǎo)學(xué)科及創(chuàng)業(yè)就業(yè)導(dǎo)向結(jié)合的人才培訓(xùn)體系,建設(shè)校企合作培育制度。其次,采用醫(yī)學(xué)院校學(xué)科交叉的方式,開(kāi)設(shè)跨學(xué)科專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)課程,探究及建設(shè)跨院系、跨學(xué)科、跨專(zhuān)業(yè)性的教學(xué)培育體系。最后,對(duì)現(xiàn)有的創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)人才培育標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修整,結(jié)合“互聯(lián)網(wǎng)+”要求,把創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教學(xué)目標(biāo)融合到專(zhuān)業(yè)人才培育活動(dòng)中,全面探究及設(shè)定專(zhuān)業(yè)教育與創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育結(jié)合的人才培育標(biāo)準(zhǔn)。

    4 拔罐操作

    拔罐操作上,7篇文獻(xiàn)[5,6,8,9,11,15,20]未描述拔罐方式及罐體選擇,2篇文獻(xiàn)采用[23-24]抽氣罐。其余14篇文獻(xiàn)拔罐時(shí)采用閃火法,其中2篇文獻(xiàn)[17,21]有明確描述為玻璃罐,且臨床多用玻璃罐閃火拔罐可知,閃火玻璃罐拔罐仍為常用方法。2篇文獻(xiàn)[18-19]在拔罐前則先行閃火法閃罐數(shù)次,與多數(shù)文獻(xiàn)不同。

    在留罐時(shí)間上,3篇文獻(xiàn)[6,8-9]為描述留罐時(shí)間,其余留罐時(shí)間為3~15 min不等。其中1篇文獻(xiàn)[14]描述留罐時(shí)間為3~5 min,2篇文獻(xiàn)[16,21]為5 min,2篇文獻(xiàn)[20,25]為5~7 min,4篇文獻(xiàn)[4,11-12,23]為5~10 min,3篇文獻(xiàn)[2,5,10]為10~15 min,其余8篇為10 min,可見(jiàn)留罐5~10 min較常用,留罐10 min最常用。

    但對(duì)于不同拔罐方式、罐體及不同留罐時(shí)間是否有不同療效尚缺乏研究。

    5 出血量

    在出血量上,從0~50 mL不等。其中6篇文獻(xiàn)[13,15,18-19,22,24]未描述出血量,但文獻(xiàn)[13,18-19]卻有瘀血流盡時(shí)起罐的描述,可知有一定的出血量,1篇[17]為1~2 mL,1篇文獻(xiàn)[6]為2 mL, 1篇[16]為1~3 mL,1篇[10]為2~3 mL,1篇[11]為2~4 mL,2篇[4,12]為3 mL,4篇[7-9,14]為2~5 mL,1篇[5]為3~5 mL,2篇[21,25]為5~10 mL,1篇[23]為10~30 mL,1篇[20]皮膚潮紅無(wú)滲血,1篇[2]為15~30 mL,不超過(guò)50 mL。可見(jiàn),出血量多為2~5 mL,最少皮膚潮紅無(wú)滲血[20],最多放血50 mL[2]。并且,文獻(xiàn)[2]中明確提出了出血量根據(jù)病患體質(zhì)及病情而有所不同的觀點(diǎn),這與中醫(yī)“辨證論治”相一致,研究者應(yīng)予以重視,從而“辨證放血”,以最小的創(chuàng)傷達(dá)到最佳的治療效果。

    6 治療頻次及療程

    治療頻次為每日1次到每周1次不等。其中,6篇文獻(xiàn)[6-10,20]為每日治療1次,其中文獻(xiàn)[6,8-10]為多穴交替使用,類(lèi)似同穴隔日1次,1篇[23]為每周2次,1篇[24]為每周1次,其余均為隔日1次??芍?,隔日1次的治療頻率最常用。

    療程描述中,出現(xiàn)以次、月、周等不同度量單位表示,相對(duì)較為混亂。因此,本研究中將不同單位均轉(zhuǎn)換成大概多少次治療為1個(gè)療程,總治療時(shí)間為多少天及多少次。結(jié)果顯示,除4篇文獻(xiàn)[11,13,15,23]無(wú)療程描述外,其余療程3~15次不等, 其中1篇文獻(xiàn)[14]描述為3次為1個(gè)療程,5篇[4,16-17,20,22]為5次,1篇[9]為6次,1篇[12]為7次,5篇[5,6,8,19,21]為10次, 1篇[10]為12次,2篇[7,25]為14次,3篇[2,15,18]為15次,平均9.26次為1個(gè)療程;治療總次數(shù)2~45次不等,除1篇文獻(xiàn)[20]為5~15次療程不固定外,其余1篇[15]為2次,1篇[17]為5次,1篇[14]為6次,1篇[12]為7次,1篇[23]為8次,4篇[5,13,19,21]為10次,2篇[9,25]為14次,5篇[2,4,11,18,20]為15次,1篇[6]為20次,2篇[10,22]為24次,1篇[7]為28次,1篇[8]為30次,1篇[24]為45次,平均15.2次為總治療次數(shù);治療總時(shí)間為9 d~3個(gè)月不等,除1篇文獻(xiàn)[16]為9~31 d不固定外,1篇[17]為9 d,3篇[12,14-15]為14 d,3篇[13,19,21]為19 d,1篇[5]為20 d,1篇[20]為22 d,1篇[6]為24 d,5篇[7,9,10,23,25]為28 d,4篇[2,4,11,18]為30 d,1篇[8]為36 d,2篇[22,24]為3個(gè)月,平均28.91 d;8篇文獻(xiàn)描述療程之間間隔時(shí)間,其中2篇文獻(xiàn)[9-10]間隔1 d,4篇[6,8,14,20]為2 d,1篇[16]為3 d,1篇[22]為1周。

    因此,研究中可將隔日1次治療,5次作為1個(gè)療程,總治療次數(shù)15次及總時(shí)間30 d可作為研究模板。但治療頻率、療程次數(shù)、總次數(shù)和總時(shí)間等因素是否有不同差異有待后續(xù)研究。

    7 評(píng)定方式

    中風(fēng)后患肩痛的評(píng)定中,除4篇文獻(xiàn)外[12,18,20,23],均采用總有效率評(píng)定,既治愈:水腫、疼痛消失,關(guān)節(jié)活動(dòng)達(dá)正常范圍,手的小肌肉無(wú)萎縮;顯效:水腫基本消失,疼痛明顯緩解,關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)明顯受限,手的小肌肉萎縮不明顯;有效:水腫減輕,疼痛稍有緩解,關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限,手的小肌肉萎縮無(wú)明顯改善;無(wú)效:癥狀無(wú)明顯改善,水腫、疼痛與關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍同治療前,肌肉萎縮逐漸加重。其中,如為研究肩手綜合征則以疼痛、腫脹及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度為指標(biāo)觀測(cè),如單純研究肩痛,則只以疼痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)度為標(biāo)準(zhǔn)。除8篇[4,5,11,15-17,24-25]外,均采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)評(píng)定疼痛程度,既在標(biāo)尺上面畫(huà)1條10 cm的橫線,橫線的一端為0,表示無(wú)痛;另一端為10,表示劇痛;中間分成1 cm的10等份表示不同程度的疼痛(讓患者根據(jù)自我感覺(jué)在橫線上畫(huà)一記號(hào),表示疼痛的程度)。而文獻(xiàn)[25]疼痛程度評(píng)定則參照美國(guó)Michael Reese醫(yī)療中心的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),既75分:無(wú)疼痛;60~74分:偶有輕微疼痛,不影響活動(dòng);45~49分:輕度疼痛,一般活動(dòng)不受影響,較劇烈活動(dòng)加重疼痛;44~30分:中度疼痛尚能忍耐,但常需服鎮(zhèn)痛藥,活動(dòng)受限;0~29分:劇烈疼痛,活動(dòng)明顯受限,甚至功能喪失。3篇文獻(xiàn)[8,17-18]對(duì)疼痛頻度進(jìn)行了分析,既標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)痛計(jì)0分;偶發(fā)或活動(dòng)時(shí)疼痛計(jì)1分;活動(dòng)時(shí)疼痛,休息時(shí)亦可有自發(fā)痛計(jì)2分;活動(dòng)與休息時(shí)均有持續(xù)的自發(fā)痛計(jì)3分。可知,目前臨床上對(duì)患肩痛的評(píng)定仍以總有效率和VAS為主,研究者較少關(guān)注疼痛頻度評(píng)定。

    8 討 論

    中風(fēng)后患肩痛多于1~3個(gè)月發(fā)生[20],造成患者不能正??祻?fù),嚴(yán)重影響了病患的康復(fù)治療時(shí)機(jī)和進(jìn)程,影響其日常生活能力的改善。中醫(yī)認(rèn)為,疼痛發(fā)生多為“不通則痛”,氣血循行不暢,甚則不通,從而產(chǎn)生疼痛。而刺血拔罐療法遵循“菀陳則除之”理論,通過(guò)刺激皮表,使“血出邪盡,血?dú)鈴?fù)行”,以達(dá)祛瘀活血、通絡(luò)止痛的目的,以血調(diào)氣,進(jìn)而調(diào)整和恢復(fù)臟腑氣血功能,有祛瘀生新、補(bǔ)虛瀉實(shí)的功效?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為此法可促使局部出血、水腫、無(wú)菌性炎癥的吸收以及炎性反應(yīng)物和化學(xué)致痛物的排出,從而有效改善局部血液循環(huán),減輕疼痛[21]。

    由上可知,刺絡(luò)拔罐療法在中風(fēng)病后肩痛、肩手綜合征及肩關(guān)節(jié)半脫位上均有研究應(yīng)用,但相關(guān)研究較少。由于文獻(xiàn)較少,總結(jié)出的規(guī)律或許不夠全面。因此,在刺絡(luò)拔罐治療中風(fēng)后肩痛上可進(jìn)行深入廣泛的臨床應(yīng)用研究,及其作用機(jī)制的相關(guān)研究,同時(shí)對(duì)不同刺絡(luò)操作、拔罐操作、留罐時(shí)間、出血量、治療頻率及不同選穴等是否有療效差異可進(jìn)行探索研究。本文整理文獻(xiàn)的過(guò)程中,可能未全部搜索到相關(guān)文獻(xiàn),所得結(jié)論不一定全面,有待進(jìn)一步整理歸納研究。

    利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。

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