老年HIV感染者認知功能、抑郁狀態(tài)及服藥依從性相關研究

老年群體仍存在的較活躍的性需求，可能導致危險性行為。全球3600多萬HIV感染者中，約有10%～30%為老年人，且未來這一比例將成倍增長[1]。老年感染人群已成為我國艾滋病疫情控制工作的新重點[2]。

HIV的嗜神經(jīng)性可使病毒迅速入侵中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導致額葉皮質(zhì)腦功能障礙，其中HIV相關神經(jīng)認知功能障礙(HIV associated neuro-cognitive disorders，HAND)是最常見的類型。目前全球約有15%～52%的HIV感染者罹患HAND[3]，主要表現(xiàn)為認知功能及行為障礙。因此，全球老年HIV感染者的認知功能障礙問題亟需得到廣泛關注。

服藥依從性需要記憶力及執(zhí)行力保證，而預防及延緩 HAND 的發(fā)展是保障生活質(zhì)量的必要條件。老年HIV感染者個體存在共性的認知影響因素，如低認知儲備、抑郁癥狀等。即使HAND對老年HIV感染者有諸多損害，但針對其認知功能障礙、抑郁及服藥依從性的相關性研究較少。因此，本研究主要闡述老年HIV感染者的認知功能、抑郁及服藥依從性現(xiàn)狀并分析其影響因素，以期改善其服藥行為及心理健康水平，促進認知功能的提升。

1 對象與方法

1.1 研究對象 目標人群為湖南省疾病預防控制中心(CDC)登記在冊的老年HIV感染者。納入標準：(1)年齡≥60歲；(2)無嚴重聽力和視力障礙；(3)符合HIV感染或艾滋病診斷標準；(4)正進行抗病毒治療；(5)提供知情同意；(6)能中文溝通。排除標準：(1)合并近期診斷的神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?2)合并癲癇；(3)有卒中史者；(4)頭部受傷失去意識≥30 min者；(5)腦腫瘤者。

1.2 樣本量 目前中國關于老年HAND發(fā)病率的報告少且不全面，但全球全年齡段(HAND)發(fā)病率約為15%～52%[3]。因老化加速認知衰退，所以本研究選用更高的發(fā)病率估算樣本量，即50%±5%(45%～55%)。其置信區(qū)間取90%，總體率取50%，容許誤差取0.05。校正后需至少招募239例研究對象。

1.3 研究方法 采用隨機抽樣法抽取252例研究對象，對其進行研究目的、內(nèi)容、過程和意義等講解，由調(diào)查員使用標準化問卷和統(tǒng)一指導語通過面對面的方式進行資料收集與整理。

1.4 研究工具

1.4.1 一般信息調(diào)查表：包含年齡、性別、家庭收入情況、教育程度等社會人口學信息。因疾病特殊性，本研究匿名進行，以編號進行數(shù)據(jù)的錄入與分析。

1.4.2 MoCA：量表評分為0～30分，共評估8個認知領域的內(nèi)容。截斷值為26分(若教育年限≤12年則加1分)?！?5分表明有輕度認知障礙。MoCA北京版的Cronbach’sα為0.848，重測信度為0.959，與MMSE之間的效標關聯(lián)效度為0.87[4]。

1.4.3 五項老年抑郁量表(5-item GDS)：5-item GDS是老年人抑郁狀況的自測量表，反映老年人對生活的滿意度。量表5個條目的答案均為“是”或“否”。若答案為“否”(或空白)記0分，“是”則記1分，≥2分表明有抑郁癥狀。該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.8，靈敏度為97%[5]。

1.4.4 八項 Morisky藥物依從性量表(MMAS-8)：MMAS-8是美國常用的藥物依從性自測表。MMAS-8的計分范圍是0～8分。8分為高依從性、6～7分為中等依從性、<6分為低依從性。該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.83[6]。

2 結(jié)果

2.1 人口學特征 252名老年HIV感染者年齡60～85歲，平均(65.78±5.72)歲，男性占70.7%；低等教育程度為主；多數(shù)為低收入人群，見表1。

表1 老年HIV感染者的一般信息表

2.2 老年HIV感染者的認知功能、抑郁及服藥依從性狀況 老年HIV感染者的MoCA量表評分為(18.16±5.57)分，認知受損率為89.2%(225/252)；GDS-5量表評分為(0.51±1.15)分，伴抑郁狀態(tài)比例為12.7%(32/252)；MMAS-8得分為(7.56±0.82)分，服藥高依從率為81.97% (204/252)、中等依從率為16.26%(41/252)、低依從率為2.77%(7/252)。

2.3 老年HIV感染者認知功能、抑郁及服藥依從性的相關分析 病人的抑郁狀態(tài)與服藥依從性得分呈負相關(r=-0.243，P<0.01)；MoCA得分與抑郁得分呈正相關(r=0.155，P<0.05)；認知功能與服藥依從性無相關性(r=0.055，P>0.05)。

2.4 老年HIV感染者的認知域得分狀況 對比認知功能各維度總分可知，我國老年HIV感染者在延遲回憶、視空間與執(zhí)行能力等認知域受損較為嚴重，得分比僅為23.8%、34.6%，見表2。

表2 老年HIV感染者各認知域現(xiàn)狀

3 討論

3.1 老年HIV感染者的認知功能現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示，我國老年HIV感染者的認知功能處于較低水平，約89.2%的病人存在認知功能異常。英國研究顯示，老年HIV感染者的認知功能障礙患病率為34.5%[7]，與美國的34.0%較為接近[3]，均較我國低，可能與歐美國家老年人的受教育程度高，認知儲備的保護作用有關。我國老年HIV感染者認知異常高比例現(xiàn)狀提示我們在臨床診療過程中應重點關注神經(jīng)認知功能障礙問題，定期評估神經(jīng)認知功能，盡早采取有效的認知干預措施，為開展有效治療提供認知保障。

3.2 老年HIV感染者的服藥依從性現(xiàn)狀 實現(xiàn)最佳的病毒抑制、減緩病毒耐藥菌株出現(xiàn)需要達到≥95%的治療依從性。本研究顯示，MMAS-8的平均分為7.56±0.82，治療高依從率僅為89.2%，未達到95%的計劃目標。Barclay等[8]的研究稱，老年HIV感染者的平均治療依從率為84.9%。國內(nèi)暫無相關研究提供直接的參考數(shù)據(jù)。建議對治療依從性較好的病人支持鼓勵，保持高依從率。對于個別不依從或依從性較差的病人進行個案的心理輔導治療，對影響因素進行有針對性的宣教干預，提升群體服藥依從性。

3.3 老年HIV感染者的抑郁現(xiàn)狀 本研究顯示，我國老年HIV感染者的抑郁發(fā)生率為12.7%，可能與樣本量大小或與該人群對自身未來期許值較低有關。美國一大樣本調(diào)查發(fā)現(xiàn)[9]，HIV感染群體的重度抑郁比例是普通人群的3倍多。建議臨床在開展抗病毒治療前對其進行心理健康篩查，了解其抑郁、焦慮現(xiàn)狀。對高風險人群開展針對性的心理疏導。

3.4 老年HIV感染者認知功能與抑郁情緒的關系 本研究顯示，老年HIV感染者的認知功能與抑郁情緒相關，認知和抑郁的高發(fā)病率加重藥物濫用的風險，影響抗病毒效果與生活質(zhì)量。僅關注情緒癥狀而不解決認知功能障礙可能是抑郁治療效果不明顯的重要原因。研究表明，伴抑郁癥的HIV感染者存在認知癥狀和神經(jīng)認知缺陷癥狀比不伴抑郁者多[10]。本研究結(jié)論與之相反，可能與樣本量大小、樣本來源以及我國老年HIV感染者對GDS-5的敏感程度有關。建議在進行認知篩查與干預前關注病人的抑郁癥狀，通過改善抑郁情緒改善認知功能，對病人的服藥行為及生活能力均有重要意義。

3.5 老年HIV感染者抑郁情緒與服藥依從性的關系 抑郁、冷漠等不良情緒與病人不服從服藥方案、生活能力及生活質(zhì)量低下有關，但少有研究驗證精神病合并癥與HAND間的關系。抑郁在HIV感染者中很常見，并且是治療依從性的最強預測因子。本研究中，病人的抑郁程度與服藥依從性呈負相關(P<0.05)，與Adriaan等[11]的研究結(jié)果類似。積極治療抑郁癥狀可以改善治療依從性，建議在開展治療前進行抑郁篩查，有助于個性化的抗病毒治療。在后續(xù)治療過程中，持續(xù)監(jiān)測抑郁狀態(tài)，保持有效的抗病毒效果對提高病人生活質(zhì)量具有重要意義。

3.6 老年HIV感染者的認知域狀況分析 認知執(zhí)行功能受損與大腦額葉皮質(zhì)及基底神經(jīng)節(jié)丘腦連接的損傷有關。額葉皮質(zhì)下回路的功能障礙導致HIV個體的認知能力在精神運動功能、處理速度和記憶等方面低于正常人。本研究中延遲回憶、視空間和執(zhí)行能力得分比僅為23.8%、34.6%，這與Faílde Garrido等[12]研究結(jié)論基本一致。HAND發(fā)病較為隱匿，早期容易出現(xiàn)遺忘現(xiàn)象，記憶力下降速度較快。但也有研究稱，MoCA量表北京版對受試者的文化背景及被試環(huán)境要求較高，可能對測試結(jié)果產(chǎn)生影響。因此在進一步的研究中將使用不同的測試工具或設置隨機對照等方式進行驗證與機制探索。有研究認為，HAND導致病人在執(zhí)行功能上較正常老人存在更大的缺陷，可能與HIV病毒誘導的腦血管疾病的患病率增加有關[7]。因此應警惕病人記憶、抽象思維、視覺空間和執(zhí)行能力等領域的變化，對可能導致HAND 的各個環(huán)節(jié)早期干預，進而提高生活及醫(yī)療管理能力。